小儿心肺复苏 完整版版.ppt

心肺复苏 Cardio PulmonaryCerebralResuscitation 心肺复苏 心跳呼吸骤停定义强烈刺激或打击 严重疾病心脏停搏和呼吸停止 CPR流行病学资料 病死率85 95 院外90 97 新生儿死亡率500万 年新生儿复苏率5 10 人工通气1 复苏成功者长期存活率75 92 心肺复苏技术 强调复苏的有效性 成功率 存活率强调预测 早期复苏和脑复苏强调专业人员培训 心肺脑复苏 第一期 儿科基础生命支持Pediatricbasiclifesupport PBLS 第二期 儿科高级生命支持Pediatricadvancedlifesupport PALS 第三期 儿科持续生命支持Pediatricprolongedlifesupport PPLS ALS与BLS ALS advancedlifesupportBLS basedlifesupport 心肺复苏处理原则 争分夺秒 就地抢救召集人员协同帮助正确应用人工心肺复苏技术 CBADEF 早期脑复苏支持复苏后继续给予支持 问题热点 有关技术 药物的正确应用和改进并发症防治 氧中毒 感染医学伦理 存活质量与放弃抢救 儿科CPR病因 各种意外事件 溺水 触电 创伤重要脏器疾病 心 肺 休克 脑疝 电解质紊乱及MOSF 医源性因素 各种侵入性检查 外科手术 药物过量 中毒或过敏 其他原因 SIDS 儿科生命链 PREVENTIONPBLSEMSSPALS 预防早期心肺复苏进入高级生命支持急诊医疗服务体系 儿童生存链 5个环节 防止心跳呼吸骤停 尽早进行心肺复苏 迅速启动急救医疗服务系统 快速高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 复苏成功的基本要素 临床死亡与生物学死亡临床死亡 心跳与呼吸停止 可预防和逆转生物学死亡 永久的脑死亡 不可逆时间就是生命常温心搏停止3s头晕 10 20s昏厥 抽搐 30 60s呼吸停止 瞳孔散大 4 6min脑不可逆损害时间 4min内 50 成功 4 6min10 6min4 10min极低 值得关注的临床急诊 心跳呼吸骤停呼吸心跳不规则 过度血压下降体温不升经皮氧反复或持续下降极度烦躁或严重抑制抽搐持续未止颅内高压未被认识血气提示严重紊乱极度腹胀 必须争分夺秒 延迟抢救等于杀人 复苏成功要点 CPR正确及时有效不间断 共同努力 挽救生命 心肺复苏对象 心跳呼吸骤停心跳呼吸微弱呼吸节律明显异常 心跳缓慢其他 紫绀 昏迷 抽搐 心跳呼吸骤停诊断 意识 面色苍白心跳 心音消失 或 60次 分 血压和动脉搏动消失自主呼吸消失两瞳孔散大 对光反应消失心电图 等电位线 电机械分离或室颤等 小儿心肺复苏的特点 小儿心肺复苏分为以下几个年龄阶段 新生儿 婴儿 1 8岁儿童 8岁以上儿童 心肺复苏除药物剂量 其余与成人基本一致 1 启动应急反应系统时间 如果你没有目击心脏停搏的发生 并且只有您一个人 先提供2分钟的CPR 然后离开患儿启动应急反应系统并获得AED 或除颤器 如果您目击到心脏停搏 离开患儿启动应急反应系统 获得AED 或除颤器 然后返回患儿身边 而对于成人目击或没有目击心脏停搏 都要先离开患儿启动应急反应系统 获得AED 或除颤器 然后返回患儿身边 小儿心肺复苏的特点 一般认为很多婴儿和儿童在发生心脏停搏前先出现呼吸停止和心动过缓 如果这些儿童在发生心脏停搏前接受到迅速的CPR 他们存活率很高 如果施救者离开呼吸停止和心动过缓的患儿去启动应急反应系统 患儿可能发展为心脏停搏 并且生存的机会也会大大降低 因此 如果单人施救者发现无呼吸或仅喘息的无反应患儿 应该先给予5个周期的CPR 然后再启动应急反应系统 对于新生儿 心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的 复苏程序应当为A B C顺序 除非已知是心脏原因导致的 推荐的按压 通气比仍然是3 1 因为通气对逆转新生儿窒息性心脏骤停很关键 高按压 通气比值可能会减少分钟通气量 尽管对窒息型心脏骤停患者 包括大部分儿童 实施通气结合胸外按压的CPR很重要 但为了更容易培训 仍推荐C A B顺序 胸外按压 开放气道 人工呼吸 理论上讲 这样最多只延迟了18秒的通气时间 如果有两个救援者在现场 延迟的时间会更短 小儿心肺复苏特点 小儿心肺复苏的特点 婴儿初级生命支持 BLS 单人施救步骤 1 检查婴儿是否有反应和呼吸 如果没有反应 没有呼吸或喘息 应呼叫帮助 2 如果有人回答 请派人去启动应急反应系统和取得一台AED 或除颤器 3 检查婴儿的肱动脉脉搏 不超过10秒 4 如果没有脉搏 或者即使给予足够的供氧和通气 心率仍然 60次 分钟 并伴有灌注不足的体征 马上开始胸外按压按照30 2的比例进行按压和人工呼吸周期 5 五个周期后 如果尚未启动应急反应系统 请启动它并取得AED 或除颤器 小儿心肺复苏的特点 婴儿初级生命支持 BLS 双人施救步骤 1 检查婴儿是否有反应和呼吸 2 如果患者无反应 无呼吸或仅喘息 让第二名施救者启动应急反应系统并获得AED 或除颤器 3 检查婴儿的肱动脉脉搏 不超过10秒 4 如果没有脉搏 或者即使给予足够的供氧和通气 心率仍然 60次 分钟 并伴有灌注不足的体征 马上开始胸外按压并进行按压通气 比例为30 2 当第二名施救者到达并可以进行CPR时 采用15 2的按压 通气比 5 如果可能 使用AED 或除颤仪 小儿心肺复苏的特点 一岁至青春期儿童的BLS 单人施救步骤 1 检查患儿是否有反应和呼吸 如果没有反应 没有呼吸或喘息 应呼叫帮助 2 如果有人回答 请派人去启动应急反应系统和取得一台AED 或除颤器 3 检查患儿的脉搏 不超过10秒 您可尝试感受儿童的颈动脉或股动脉脉搏 小儿心肺复苏的特点 4 如果10秒内无法明确的感受到脉搏 或者即使给予足够的供氧和通气 心率仍然 60次 分钟 并伴有灌注不足的体征 应从胸外按压开始进行按压通气周期 比例为30 2 5 五个周期之后 如果尚未启动应急反应系统 请启动它并取得AED 或除颤器 如有可能应该尽早使用AED 小儿心肺复苏的特点 一岁至青春期儿童的BLS 双人施救步骤 1 检查儿童是否有反应和呼吸 如果患者无反应 无呼吸或仅喘息 第二名施救者启动应急反应系统并获得AED 或除颤器 2 检查患儿的脉搏 用时不超过10秒 您可尝试感受儿童的颈动脉或股动脉脉搏 3 如果10秒内无法明确的感受到脉搏 或者即使给予足够的供养和通气 心率仍然 60次 分钟 并伴有灌注不足的体征 应进行胸外按压和人工呼吸 比例为30 2 第二名施救者到达现场后 采用15 2的按压 人工呼吸比例 小儿心肺复苏的特点 不同年龄触摸大动脉搏动时 选择血管不同 触摸大动脉搏动的方法 颈动脉搏动 适合 1岁小儿或成人 方法 一手食指 中指从甲状软骨向近侧旁开1 2cm处触摸 手指滑至靠近救护者一侧的气管与胸锁乳突肌之间的凹槽内 小儿心肺复苏的特点 股动脉搏动 适合 1岁小儿 方法 将2根手指放置大腿内侧 髋骨和耻骨之间 正好在腹部和大腿交汇处得折痕以下 肱动脉搏动 适合小婴儿 上臂内侧 在婴儿的肘与肩部之间 将拇指放在手臂外侧 用食指和中指轻轻按压 儿科基础生命支持 PBLS 评估循环婴儿 检查肱动脉儿童 检查颈动脉或股动脉 颈动脉 股动脉 肱动脉 胸外按压 胸外按压准备 1 体位2 硬背垫3 肩垫 小儿心肺复苏的特点 心脏按压方法及不同年龄选择 胸外按压时不易使用呼吸机 双掌按压法 8岁以上年长儿和成人 术者手掌重叠置于患儿双乳头连线中点的胸骨上 胸骨下半部 肘关节伸直 凭借体重 肩臂之力垂直向脊柱方向挤压 使胸骨下陷约5cm 成人至少5cm 单掌按压法 1 8岁小儿 双乳头连线中点的胸骨上 胸骨下半部 一手维持小儿头部位置 另一手掌根部放于上述位置 掌根长轴应在胸骨长轴上 手指抬起 肘关节伸直 利用肩背的力量用掌根进行按压 并避免按压剑突 为加强按压力度 必要时将两手的掌根重叠放置于胸骨上进行按压 小儿心肺复苏的特点 双指按压法 单人婴儿或新生儿按压 将患儿置于坚硬 平坦的表面 食指和中指 或中指和无名指 放在婴儿胸部中央 乳线正下方 用力快速按压 约为胸部厚度的1 3 大约4cm 双手怀抱按压法 双人婴儿按压或新生儿 将两个拇指单排放在婴儿双乳线下方 胸骨下1 3处 在非常小的婴儿中 拇指的放置可能重叠 其余两手手指置于患儿后背 相对按压 约4cm 单手掌环抱按压法 用于新生儿和早产儿 一手四指置于后背 拇指置于前胸 拇指与四指相对用力按压 按压位置 PBLS 循环 Circulation 单手按压法 双手按压法 胸外按压方法 婴儿 年长儿 胸外按压方法 新生儿 双手环抱双指婴儿 双手环抱 双人 双指 单人 1 8岁儿童 单掌按压法8岁以上年长儿和成人 双掌按压法新生儿 早产儿 单手掌环抱法 新生儿心肺复苏的特点 新生儿1 胸外按压位置 对胸骨下1 3用力 位置在乳头连线和剑突之间 拇指法 双指法 2 压力 使胸骨下陷约前后径1 3的深度 每60秒 大约90次按压和30次呼吸 3 如果在胸外按压后 心率60次 分 则可不再继续胸外按压 以40 60次 分的速率继续正压通气 胸外按压深度和频率 新生儿 胸骨下陷约前后径1 3的深度婴儿 约4cm1岁至青春期儿童 约5cm按压幅度 对于儿童及婴儿 至少按下胸部厚度的1 3 儿童约为5cm 婴儿约为4cm 频率 至少为100次 分 胸外按压有效的标志 1 动脉搏动 血压2 紫绀 自主呼吸及心跳3 血氧饱和度4 出现下列一个以上脑活动症象 瞳孔变小 目前认为不可靠 强调对光反应 睫毛反射出现 自主心跳恢复后意识将很快恢复 肌张力良好有吞咽为好兆头 挣扎是复苏有效征象 挣扎使氧需增加 酸性产物增多 高血钾加重 可考虑用巴比妥盐或安定 呼吸好转 喘息样呼吸意味着缺氧 小儿电除颤的特点 自动体外除颤器 除颤器的使用及剂量选择 8岁以上成人点击片 双相除颤仪 120 200J 单相电除颤 360J 1 8岁 选择儿科型剂量衰减AED 体外自动除颤仪 若没有 选择普通AED 小婴儿 选择手动除颤仪 若没有 选择儿科型剂量衰减AED 若两者均没有 选择普通AED 婴儿及1 8岁AED除颤能量 首剂选择2J KG 后续电击至少4J KG 可更高 但不超过10J KG或成人最大剂量 最大可9J KG PALS 除颤器应用 电极位置一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方另一电极紧贴左乳头左腋前线 PALS 除颤器应用 除颤器除颤板放置部位 PALS 除颤器应用 步骤 持续纯氧通气和胸外按压 除除颤操作时 电极膏涂于电极板 小于1岁用于婴儿型 大于1岁用成人型 打开除颤器电源 选择非同步方式选择合适的能量剂量 充电停止胸外按压 电极板置于胸壁的合适部位重新确认监护仪显示的心律确认无任何人与病人 病床或设备仪器相接触用力按住电极板 同时按下放电按钮评估除颤后的心电图 维持气道通畅 体位清除气道异物维持气道开放保护气道解剖结构 体位 恢复体位 病人的安置 就近选择场地 争分夺秒平面硬质 便于胸外按压坠落伤 外伤者注意颈椎制动 心肺复苏病人安放 颈部损伤的安置要求 固定颈部 平仰卧于硬质担架或床防止弯曲活动 抢救时防止颈椎扭动可给予颈托固定颈部 颈椎损伤病儿 清除气道异物 压背法 婴儿 压腹法 Heimlich法 目视异物时可借助手指 钳镊取出目视不见异物者切忌用手抠挖 排除气道异物其他方法 PBLS 异物阻塞气道 评估哽噎 喘鸣 青紫在哽噎发作前有玩小物体的病史处理有呼吸 供氧 尝试去除异物无呼吸 进入高级生命支持 PBLS 婴儿异物阻塞气道 解除有反应婴儿窒息 腹部快速按压法不适用 跪下或坐下 并将婴儿放置你的膝盖上 如果方便 将婴儿胸部的衣服脱去 使婴儿脸向下 使其头部略低于胸部 并让其头部靠在你的前臂上 用你的手托住婴儿的头部和下颌 将你的前臂靠在膝盖或大腿上 支撑婴儿 用你的手掌根部 在婴儿的肩胛之间用力拍背5次 每次都用足够的力量拍打 在进行5次拍背后 将你的空手放在婴儿背部 并用手掌托住婴儿后脑 婴儿将被完全抱在你的2只前臂之间 用一只手掌托住其脸部和下颌 另一只手掌则托住婴儿后脑 小心托住婴儿的头部和颈部 同时将婴儿全身翻转过来 抱住婴儿 将其脸朝上 让你的前臂靠在你的大腿上 保持婴儿的头部低于其躯干 在胸部中央的胸骨下半部提供最多5次快速往下的胸部快速按压 以每秒钟1次的速率进行胸部快速按压 每次都以产生足够的力量来清除异物为目的 重复最多5次拍背和最多5次胸部快速按压的程序 直至异物清除或婴儿变得没有反应 用你的手掌根部 在婴儿的肩胛之间用力拍背5次 每次都用足够的力量拍打 以尝试清除异物 胸骨下半部提供最多5次快速往下的胸部快速按压 PBLS 异物阻塞气道 婴儿 胸外按压 背部扣击法 1岁 压背法 婴儿 PBLS 异物阻塞气道 去除异物法儿童 腹部推挤法 意识清楚者 Heimlich法 PBLS 异物阻塞气道 去除异物法儿童 腹部推挤法 意识不清楚者 压腹法 维持气道开放 仰头提颏法 提腭法 1 婴儿不宜过度仰头2 颈椎损伤者禁止转动头部 气道开放 气道开放 环甲膜穿刺和环甲膜切开术气管插管 气管插管法 途径 经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法 明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法 经鼻气管插管 喉罩人工气道 插管深度与编号 深度 经口插管 12 14 年龄 2 新生儿 8管号 3经鼻插管 经口插管 2 3内径 ID 无囊气管导管 小于1岁 3 5mm 1 2岁 4mm 大于2岁 4 年龄 4毫米有囊气管导管 小于1岁 3 0mm 1 2岁 3 5mm 大于2岁 3 5 年龄 4毫米 气管插管时的注意事项 插管前加压给氧 压力 20cmH2O 保证高氧分压两人配合 观察患儿面色 ECG SPO2喉镜切忌挑 要上提 镜片选择要正确 放置位置正确插管时间不宜过长 出现缺氧加重 心率减慢 应加压给氧 情况改善后再插 一般 30 看不见声门时 可按压环状软骨声门关闭时 胸骨下1 3处或腹部按压 促使声门开放导管插入后迅即边吸引边加压给氧 边判断导管位置听呼吸音 插管后拍片 气道开放 鼻咽和口咽通气导管 适用于昏迷患者普通形 S形 含单向活瓣 防止唾液返流及交叉感染食管堵塞导管通气 EOA 气管插管条件不具备时 院外急救套囊应插至隆突以下 且不能吸引只适用于成人 插管2h以上 食管粘膜可坏死 气道开放 喉罩通气 LMA 麻醉及急救中价值独特不需特殊设备 不用肌松剂 不用喉镜 可接呼吸机编号患者体重注入空气量 ml 1 6 5kg2 426 5 25kg103成年女性204成年男性30 35可导引气管插管正压通气一般 20cmH2O 93 可编辑 保护气道 气道保护 吹气或正压通气前必须先清理气道 尤其存在异物颈部损伤者应采用提腭法无法确定颈部是否受损者如昏迷 外伤等在未明确前尽量不要移动头部鱼刺等锐利异物卡喉时不要暴力取物强酸 强碱误吸时出现呼吸困难时尽早插管严重喉梗阻要及早插管注意上身抬高15 30度窒息通气 呼吸方式 1 口对口呼吸法2 口对鼻呼吸法3 应用辅助器简易呼吸器机械通气 口对口鼻呼吸 婴幼儿 口对口呼吸 年长儿 人工呼吸 野外 吹气量 胸廓起伏 人工呼吸中因注意的问题 1 氧供问题 FiO2 O2 18 2 胃气体过度潴留 压迫膈肌或压迫环状软骨3 必须托起下颌 人工呼吸中因注意的问题 与胸外按压的协调 HR RR双人施救者CPR的按压 通气比例 15 2单人 30 2 由心脏按压者数数 新生儿CPR的比例3 1 人工呼吸中因注意的问题 呼吸器支持方法 复苏器面罩气管插管支持通气给氧浓度 100 O2 简易呼吸器的使用 面罩球囊口对防护装置人工呼吸 成人以10 12次 分 即5 6秒送气一次 儿童12 20次 分 即3 5秒送气一次 新生儿40 60次 分 即近1秒一次 每次送气时间1秒 吸呼比为1 1 5 2 8 10次 分 与胸外按压同时进行 潮气量按8 10ml kg计 儿童10ml kg 加压面罩 可接气管插管 2人操作 单人操作 可作有袋面罩用 1 氧流量及氧浓度问题2 胃气体过度潴留 压迫膈肌或压迫环状软骨3 必须托起下颌4 频率的掌握及与自主呼吸相配合5 面罩的选择6 潮气量7 减压阀的合理使用8 漏气 呼吸器呼吸中因注意的问题 机械通气治疗 1 及早使用2 模式及参数的选择 CV3 通气效果的观察 不足与过度4 气管插管的管理 方式 固定 长度 机械通气中因注意的问题 药物 药物 药物应用 肾上腺素每次0 01mg kg 1 100000 1ml kg 静注或皮下注射 胺碘酮每次5mg kg静注或皮下注射 PALS CPR药物 给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内 PALS CPR药物 经气管插管给药 LEAN 利多卡因Lidocaine肾上腺素Epinephrine阿托品Atropine纳络酮Naloxone PALS CPR药物 气管内给药剂量肾上腺素 静脉内剂量的10倍其他药物应比静脉剂量高2 3倍 PALS CPR药物 通过插管导管输送的药物药物用3 5mlNS稀释经插管导管输入经插管导管输入用3 5mlNS冲洗正压通气 PALS CPR药物 给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内 PALS CPR药物 骨髓腔内输注骨内针位置 胫骨股骨肱骨胸骨内踝外踝 PALS CPR药物 骨髓腔内输注指征 心跳 呼吸停止休克失代偿期顽固性抽搐使用于任何年龄危重情况下在没有尝试开放外周静脉前 可以先开放骨内输液通道 PALS CPR药物 骨髓腔内输注并发症 感染外渗骨髓炎腔隙综合征 PALS CPR药物 肾上腺素剂量指征静脉 骨髓内剂量气管内剂量心动过缓0 01mg kg0 1mg kg0 1ml kg0 1ml kg 1 10000 1 1000 心搏停止0 01mg kg0 1mg kg室颤 室速0 1ml kg0 1ml kg初始剂量 1 10000 1 1000 进展 不推荐首剂 静脉途径使用大剂量 IIb类 2 3次后无反应 可考虑加大10倍剂量 0 1mg kg PALS CPR药物 其他复苏药物药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒 需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症 高钾血症 高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速 血液动力学稳定 乙胺碘呋酮难治性室颤 无脉室速 PALS CPR药物 碳酸氢钠适应症 严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量 lmEq kg静脉内或骨髓腔内给药 不能气管内给药 PALS CPR药物 碳酸氢钠 续 注意事项 当严重酸中毒伴心脏停搏时 开始的治疗总是包括开放气道 建立呼吸 胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液 PALS CPR药物 剂量阿托品0 02mg kg最小剂量0 1mg最大单剂量儿童0 5mg青少年1mg氯化钙20mg kg 10 氯化钙 0 02ml kg 碳酸氢钠1mEq kg 约5 SB1 6ml kg 纳络酮0 1mg kg利多卡因1mg kg20 50ug kg min腺苷0 1mg kg如无效 0 2mg kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg kg PALS CPR药物 正性肌力药物 药物用途肾上腺素 有症状的心动过缓 休克 包括过敏性 低血压 心肺停止多巴酚丁胺血压正常的心源性休克多巴胺低剂量促进肾及内脏的血流中剂量强心和升压高剂量低血压 PALS CPR药物 正性肌力药物剂量 药物剂量备注肾上腺素点滴初始量为点滴到理想效果0 1ug kg min多巴酚丁胺2 20点滴到理想效果ug kg min盐酸多巴胺2 2015 20ug kg min时ug kg min以肾上腺能作用为主 PALS CPR药物 药物点滴注意事项 慢速点滴会拖延药物输送以病人的反应来调整点滴持续监护心率及血压治疗年长病人须调整 6律 的计算方法 PALS 液体疗法 复苏时液体使用目的补充丧失的液体 扩容 输入药物液体选择 首选 生理盐水林格氏溶液 PALS 液体疗法 输送药物药物最终进入中央循环不需要中央静脉开放浓缩药物使用后2 10ml生理盐水冲洗 ShanghaiChildren sMedicalCenter PALS 液体疗法 葡萄糖溶液指征 低血糖症剂量 浓度 新生儿10 葡萄糖5 10ml kg 婴儿和儿童25 GS 2 4ml kg 青少年50 葡萄糖1 2ml kg CPR期间宜用无糖液 血糖高于10mmol L即可控制 CPR后伴高血糖的患儿预后差 PALS CPR药物 钙剂儿童CPR不常规应用钙剂 只有在已证实的低钙血症 钙拮抗剂过量 高镁血症或高钾血症时才用钙剂 剂量10 葡萄糖酸钙1 2ml kg 复苏处理的其他问题 1 药物的合理使用2 病因的快速寻找3 复苏并发症的观察4 脑保护 5 MODS6 团队精神 PALS CPR药物 药物点滴的准备 6律 药物计算方法肾上腺素0 6 体重 kg 毫克加至100ml1ml h 0 1ug kg 分多巴胺6 体重 kg 毫克加稀释剂至100ml多巴酚丁胺1ml h 1 0ug kg 分 ShanghaiChildren sMedicalCenter PALS CPR药物 病人20Kg剂量 0 6 20 12mg溶于100ml液体 输0 1ug kg min 剂量滴速12mg 12 1 ml 1ml h 稀释10倍增加10倍 1 2mg 1 2 1ml小瓶 10ml h 心肺复苏药物的应用 呼吸兴奋剂 药物 苯甲酸咖啡因 可拉明 洛贝林不主张应用于呼吸衰竭缺点 呼吸支持疗效不佳 不可靠不能维持有效通气应用剂量范围小 易中毒无效呼吸增加惊厥 脑氧耗增加 抗心律失常药物 当需要心肺复苏时 慢率性心律失常类型的精确定性已并不重要 一旦确定患儿实际心率大大低于所在年龄组正常心率或与其临床情况相适应的心率 就必须采取治疗措施 无论婴儿或儿童 如心动过缓 心率 60次 分 伴有体循环灌注不良 即使血压正常 都需要进行治疗 给予足够的纯氧通气 胸外按压 必要时给予输注肾上腺素 抗心律失常药物 对人工通气及氧气吸入无效且有临床症状的心动过缓患者 建议静脉内 皮下注射或骨髓内给予肾上腺素0 01mg kg 次 1 10000溶液 0 1ml kg 3 5分钟重复1次 IO用1 1000溶液 最大剂量为1mg 气管内给药剂量0 1mg kg 次 最大剂量2 5mg 注意不能与碱性液体于同一管道输注 抗心律失常药物 有症状的心动过缓伴房室传导阻滞也可用阿托品治疗 阿托品首剂0 02mg kg 小儿单剂最小剂量0 1mg 最大单剂儿童0 5mg 青少年1mg 5分钟后可重复使用一次 但小儿总量不应超过1mg 青少年不应超过2mg 剂量过小不仅无加快心率的作用 反可使心动过缓加重 但有证据显示 无脉心电活动或心室停搏时使用阿托品没有治疗效果 目前已不再推荐阿托品作为心肺复苏的常规治疗药物 抗心律失常药物 2010年版美国急救 推荐快速性心律失常药物 1 胺碘酮2 腺苷或ATP3 心律平或异搏定 推荐胺碘酮放在前面原因 其副作用为口服累加中毒 临床静脉用副作用少 ShanghaiChildren sMedicalCenter 抗心律失常药物 胺碘酮 用于多种心律失常 尤其是室性心动过速 对于室颤 经CPR 2 3次电除颤 注射肾上腺素无效 可使用胺碘酮 剂量5mg kg IV或IO给药 可重复给药2次至总剂量达15mg kg 单次最大剂量为300mg 用药时应检测心电图和血压 心跳停止时可快速负荷 若已出现灌注心律 给药要慢 20 60分钟 慎与其他延长QT间期的药物合用 抗心律失常药物 胺碘酮 适应症 心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 室上性及室性快速异位心律 如室上性早搏 室性早搏 用量 必须与5 GS配 先5mg kg1h静滴后 24h泵维10mg kg d 避光 口服 10mg kg d 分2次口服 7 10天后5mg kg d 然后维持治疗 每周服5天 停2天 或4 5mg kg 次静滴 抗心律失常药物 腺苷 首剂0 1mg kg 最大单剂量不超过6mg 重复剂量0 2mg kg 最大单剂量不超过12mg 快速推后再快速推盐水2 5ml 近心端静脉 因能被红细胞快速分解 应在心电监护下用药 腺苷不得用于预激综合征和非规则宽QRS波群心动过速 QRS波时限 0 09秒 因为它会导致心律变成室颤 ATP0 2mg kg 抗心律失常药物 室速 可用利多卡因或胺碘酮 利多卡因 用于复发性室性心动过速 室颤和频发性室性期外收缩 治疗难治性室颤疗效不如胺碘酮 但无胺碘酮时或胺碘酮无效时可选用利多卡因 IV或IO 负荷量为1mg kg 若成功转律20 50ug kg min维持 ShanghaiChildren sMedicalCenter 抗心律失常药物 米力农 具有正性肌力作用和扩张血管作用 适用于对洋地黄 利尿剂 血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急 慢性顽固性充血性心力衰竭 禁忌症 严重低血压不良反应 心律失常 低血压 肝肾功能障碍等 泵维量0 3 0 75ug kg min 一般先用0 5ug kg min 根据临床疗效 随时调用量 若临床症状好转 可逐渐将用量 可降到0 2ug kg min左右 最后再停用 小剂量时 主要表现一定要注意 在应用米力农时 一定要监测血压 抗心律失常药物 纳洛酮 用于阿片类药物过量 剂量 5岁或体重 20Kg者为2mg IV或IO或ET给药 ShanghaiChildren sMedicalCenter 抗心律失常药物 异丙肾上腺素 增加心肌兴奋性 心输出量 提高心率 扩张气管 治疗心动过缓 休克等 临床上多用于房室传导阻滞 用法 泵维 以0 05ug kg min开始 据心率调用量 最大量不超过2ug kg min 若心率快 可降低用量 如可降为0 025ug kg min 再观察心率 如心率较正常慢 可再加量 加量 减量时一定要缓慢 通过监测心率 来调用量 一般1支异丙肾上腺素 1mg 加入5 GS50ml或100ml或250ml液中 通过调速度来调用量 抗心律失常药物 心律平 半衰期4 6小时左右 推完1 2小时后可口服 20ml 70mg 1支 需配成1ml 1mg 先抽半支 再加入25ml生理盐水 心率 80 100次左右停用 应用时要监测心率 5分钟内缓慢推入 适应症 室上性心动过速 室性心动过速 室上性早搏 室性早搏 抗心律失常药物 心律平用量 每次1 2mg kg 一般用1mg kg 5min内缓慢注入 如无效 每10 15min重复给药一次 直至有效 但连续给药不超过3次 总量不超过6mg kg 口服5 7mg kg 次每6 8h用一次 注意事项 不能用于心力衰竭患儿 若与地高辛合用 地高辛用量宜减少 复苏处理后的转运 1 转运的条件生命指征稳定 血压 心跳呼吸的建立对转运途中可能发生的事件评估对未CPR的重症病人的转运2 转运的人员 设备 配备和病人准备 血管通路等 3 长时间转运的准备4 转运的相关法律问题5 转运的物质条件 转运的问题 1 血压不稳定 心跳未出现而转运2 呼吸通路未建立而转运3 脑疝 持续惊厥而转运4 张力性气胸 致死性哮喘 大气道异物5 外伤未固定而转运6 对重危病人估计不足而强行转运7 转运人员不具备应急处理能力8 法律问题 经济 疾病晚期 CPR的伦理问题 1 革命的人道主义精神2 医疗费用3 何时放弃抢救4 各专业协调5 延误抢救的实际问题 客观与主观 等待 技术6 职责 心肺复苏并发症 常见肺水肿 肋骨骨折 胃扩张 胸骨骨折 呕吐物 心包血肿 肝撕裂等 儿童可能性较小心肺复苏时的并发症 肋骨 胸骨骨折 胸外按压无效 应开胸复苏 心脏压塞 Beck三联征 低血压 心音遥远 静脉压升高 胸腹腔内脏损伤心肺复苏恢复循环后的并发症 气管导管位置不当 误吸 上消化道出血 应激 儿茶酚胺升高 前列腺素下降 再灌注损伤 糖皮质激素使用 心肌损伤 复苏后的处理目的 维持生命体征稳定脑复苏及降颅压监护及维持重要脏器功能 1 维持生命体征稳定 呼吸支持 机械呼吸 呼吸管理维持血压及灌注 扩容 多巴胺维持心功能 强心 抗心律失常 脑复苏及降颅压 维持有效脑灌注压 足够血压改善脑氧供 给氧 降颅温降低颅内压 脱水剂 利尿改善脑功能 止痉剂 能量合剂 重要脏器功能支持 肝肾功能DIC消化道维持内环境平衡及稳定 复苏后的其他处理 防治感染病因治疗病人的转运 安全性 纠正代谢性酸中毒 纠正缺氧 改善循环及代谢5 NaHCO3 ml BE 0 5 体重 kg 0 3M THAM ml BE 体重 kg Tromethamine 三羟甲基氨基甲烷 0 3M相当于3 6 浓度 等渗 1ml 0 3mmol使用时宜用葡萄糖稀释3倍 纠正代碱 轻度 0 9 氯化钠溶液 纠正低钾血症严重 1 25 盐酸精氨酸 ml BE 0 3 体重 kg 0 8 20克含96mmol氯离子 2 10 氯化铵 ml HCO3 22 0 16 体重 kg 1ml含1 6mmol氯离子 脑死亡诊断标准 大脑及脑干功能不可逆丧失脑组织严重损害 深昏迷 无自主呼吸除外镇静麻醉 肌松剂 低温及代谢因素脑干功能丧失症状持续 24h 由2位以上医师检查确定 脑死亡诊断标准 脑干功能丧失中脑 瞳孔对光反射消失垂直眼球 玩偶眼球 运动试验阴性桥脑 角膜反射消失水平眼头运动试验阴性延髓 眼心反射消失阿托品试验阴性呼吸暂停试验 PaCO2 8kPa pH 7 3 脑复苏 病理生理 脑组织耗氧大 代谢高 能量储备有限 对缺氧耐受差停搏10s氧耗尽 有氧代谢停止而无氧酵解 2 4无氧酵解停止 4 5minATP耗尽 钠泵衰竭 细胞肿胀缺氧 组织氧分压 30mmHg 脑内乳酸增加 从可逆水肿 神经元微空泡形成 后不可逆损伤继发性缺氧 缺血 脑血管不再流通现象 心搏停止5min 缺血后的低灌注 钙内流心搏骤停后脑血流动力学改变 心肺复苏时的CBF同前 恢复循环后四期 多灶性无再灌流 反应性充血 延迟性持续低灌流期及后期脑缺血与细胞凋亡 脑复苏 治疗 MAP 立即恢复并维持 正常的MAP90 100mmHg 防止波动 尤不应超过自动调节崩溃点 130 150 呼吸控制 应防止主动换气引起颅压增高 机械通气 肌松剂 PaO2 100mmHg PH在正常范围 过度通气用于脑疝征象或脑高压者 缺血不宜 致氧下降激素 首剂量大1mg kg 后常规剂量其他 脑复苏 人工冬眠疗法 34 330C 选择性头部降温越早越好降低脑氧耗 降低10C 代谢降低5 7 而低温对神经元保护作用大于代谢降低保护血脑屏障 减轻脑水肿抑制内源性毒物对脑细胞损伤 神经递质抑制兴奋性氨基酸毒性释放 谷 天冬胺酸减轻自由基损伤 脂质过氧化 细胞内钙超载减少脑细胞结构蛋白质破坏 促进恢复减轻弥漫性轴索损伤增加细胞内泛素合成热休克蛋白 脑复苏 人工冬眠措施 脑温更为重要 与直肠等温度不一致全身降温头部重点降温 冰帽 冰槽 微机控制冷气帽影响降温效果 开始降温时间 24h 36h后效差 脑缺血持续时间 低温程度 低温持续时间 持续至听觉恢复 低温综合疗法 低温 血液稀释等 脑复苏 渗透疗法 利尿剂甘露醇 吸水不吸钠 4 6h反跳 应用时应使血浆渗透压超过330mS L 不宜盲目使用促进脑血液再流通 血压血液稀释 0 25 0 30 肝素化 脑复苏 高压氧 提高氧分压 2 5 3ATA PaO2由100mmHg增至1813 2193nnHg 无力溶解氧有3 4ml L增至54 66nl L增加氧弥散率与弥散范围使脑血管收缩 降低颅内压增加椎动脉血流 网状系统和脑干部位氧分压增高促进脑血管修复增加多种磷酸键形成 ATP增加促进神经组织修复清除自由基和缓解钙通道的异常开放 脑复苏 钙拮抗剂 研究较多的为尼莫地平