MR检查在直肠癌中的应用及价值.ppt

直肠癌的MR诊断 开封市中心医院影像科孟成立 2020 4 9 1 直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一 40 10万 也是消化道最常见的恶性肿瘤之一 男性发病略高 在50岁后发病率逐渐升高 其中腺癌占绝大多数 98 其他肿瘤罕见 包括类癌 carcinoidtumor 0 1 淋巴瘤 1 3 间质瘤 小于1 2 总论 在过去的20年中 无论在外科手术 影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高 由于高风险的转移和局部复发 其预后较差 术后 局部复发率据报道为3 32 空间很大 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法 3 TME 4 直肠的正常解剖 直肠约长15cm 分3段 故直肠肿瘤分低 中 高位 了解直肠底端非常重要 因为可评估肿块与肛提肌的距离 肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部 是重要的手术标志 直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜 在直肠系膜内含有淋巴结 血管和几个纤维隔 由直肠系膜筋膜环绕 称为圆周切除区域 circumferentialresectionmargin CRM 当进行TME手术时 CRM非常重要的标记 5 肛提肌 坐骨直肠窝 6 扫描序列包括矢状面 冠状面和横断面 首先进行矢状位定位扫描 在肿瘤层面设计与直肠壁垂直的横断位图像 蓝线 冠状位图像定位垂直于横断位 黄色线 头侧的视野 FOV 是L5 尾侧低于肛管边缘 常用序列 T1WI T2WI T2WIFS DWI CE T1WI MR检查方案 7 MR检查方案 8 MR检查方案 避免部分容积效应 准确地评估肿瘤侵袭的深度 帮助外科医生根据MR图像判断肿瘤的水平位置 9 MR检查方案 扫描角度横断位扫描线必须与肿瘤的轴线成直角 避免产生容积效应 10 MR检查方案 横断面角度不正确会导致直肠周围筋膜将偏向前侧 红圈中 经过适当的角度调整 CRM不再被涉及内 黄色圆圈 11 12 直肠的正常MRI表现 13 直肠周围结构MRI表现 直肠周围的系膜脂肪及筋膜 红色箭头 P 前列腺 V 精囊 14 左上图 白箭头 直肠系膜筋膜 黑箭头 Denonvillierfascia右图 直箭 肛提肌 箭头 耻骨直肠肌 弯箭 外侧括约肌 内侧括约肌 15 Coronal T2WI白线示肛门最底部 黑箭 肛提肌 组成坐骨直肠窝的顶部 Coronal T2WI白箭 直肠内层 黏膜及黏膜下层 黑箭 肌层 刺箭 直肠系膜 16 直肠癌的MR表现 TIWI T2WI DWI CE TIWI 粘液腺癌 17 MRI表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤 黏膜和黏膜下层 肌层 直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同 直肠系膜在T2WI为高信号 围绕低信号的固有肌层 肿瘤为中等信号 直肠筋膜表现为薄的线样低信号 包绕高信号的直肠系膜 18 19 小于mm 20 Coronal T2WI 肿瘤突入肠腔 直肠肌层完整 白箭头 直肠筋膜 病理 肌层完整 黑箭 肿瘤腺体 T1期 内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉 原位癌和T1期的直肠肿瘤 21 CoronalT2WI MRI示肿瘤侵犯黏膜 黏膜下层和肌层 病理示肌层 M 完全被肿瘤 箭 浸润 T2期 22 F77yM91238 23 T3期 直肠筋膜受侵犯MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带 箭头 后者增厚 直肠筋膜代表手术范围 该类肿瘤术前辅助治疗可降低术后复发率 肿瘤与直肠筋膜的最短距离非常重要 这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要 T3期 24 25 T4a期 26 T4b期 肿瘤侵犯精囊可见直肠筋膜中断 并侵犯左侧精囊 T4期 27 T4b期 肿瘤侵犯前列腺 28 T4b期 肿瘤侵犯宫颈后壁 29 N分期 30 N分期是局部复发的重要危险因素 MR和其他影像检查相同 对淋巴结转移的敏感性和特异性都较低 当淋巴结短径 5毫米或者有毛刺 边缘模糊 内部信号不均时 转移 N 分期 敏感性低并不仅是用大小作为标准可以解释的 在直肠癌中分别有9 的1 2毫米的淋巴结和17 的2 5mm淋巴结仍有较高的恶性转移 31 直肠癌MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结 病理示 只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润 32 N 分期 病人a小的直肠系膜外的淋巴结 病人b有许多大的直肠系膜淋巴结 也有远处边界模糊的淋巴结 红色箭头 均为转移 33 更重要的是要寻找超出直肠系膜的淋巴结 箭头 这些远处淋巴结的重要是因为他们可能是局部复发的原因 当MR发现它们时 放疗和外科手术计划就必须做出调整 TME术后局部直肠癌复发基于远处淋巴结 34 标准的TME手术不包括切除远处淋巴结 这意味着TME手术后并不是所有肿瘤细胞都将被都清除 远处恶性淋巴结的发现需要一个更广泛的手术方法来清除所有癌细胞 或增加该区域的放化疗风险 35 阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂 ultra smalliron basedparticle 但目前的临床研究尚无广泛开展 增强MR及DWI技术对淋巴结转移的诊断有一定帮助 正常淋巴结组织内巨噬细胞吞噬USPIO颗粒 而USPIO具有磁敏感性 缩短T2效应 使局部磁场不均匀 产生质子自旋去相位和加快横向弛豫 导致T2和T2 信号降低 而转移性淋巴结内肿瘤细胞无吞噬功能 信号变化较小 以此判断淋巴结是否有转移 增强前 增强后 36 USPIO enhancedT2 WI MRIT2WI 37 43y M T2WI DiffusionWI 治疗前 新辅治疗后 DWI技术的应用 38 灌注成像 39 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在T2与T3分期中 肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织 但是 对于治疗方案的确定 T2期可单纯TME手术 T3期可行术前辅助治疗 40 T 分期和CRM 肿瘤周围浸润 T2期肿瘤 直肠周围筋膜是促纤维增生性反应 肿瘤周围浸润 T2期肿瘤 直肠周围筋膜是促纤维增生性反应 41 T2期MRI示肌层模糊不清 肿瘤似乎进入周围脂肪大体标本示肿瘤 似乎进入脂肪病理示肿瘤腺体 箭 侵犯肌层 但脂肪结构完整 42 T 分期和CRM T1和T2期有时难以区分 空间分辨较低 很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯 AxialT2WI coronalT2WI 43 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值 在手术方案的制定中 肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素 冠状位MRI可客观地反映该段的距离 直肠系膜筋膜代表CRM 一旦CRM受累 术后复发率很高 因此 术前辅助治疗是必须的 因此 MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否 最近的研究表明MRI对CRM受累的评估准确率达100 44 冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌 外括约肌 ES 及肛提肌 L 45 MR的前景 更高的分辨率更快速的成像序列更稳定的功能成