抗生素评估指标[001]

富锦市抗菌药物合理应用专项整治活动检 查评估标准 标标 项项 指指标标内容内容 指指标标要求要求 检查检查方法方法 准扣分准扣分标标准准 目目 分分 1 1 1医院成立抗菌医院成立抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动领导动领导 小小组组 院 院长长任任组长组长 医 医务务 药药学 学 护护理 医院感染理 医院感染 教育 无 教育 无组织组织 无 无记录记录不得分 不得分 组组成人成人员员不符不符 查阅查阅文件 有关文件 有关记录记录 10 临临床科室等部床科室等部门负责门负责人参加 建立健全抗菌人参加 建立健全抗菌药药物物 临临床床应应用合要求扣用合要求扣3分 缺一分 缺一项项管理制度扣管理制度扣2分分 管理工作制度和管理工作制度和监监督管理机制 督管理机制 1 1院院长长是抗菌是抗菌药药物物 1 1 2医院建立由医医院建立由医师师 临临床床药师药师和和护护士士组组成的成的临临床床 治治疗疗 临临床床应应用用专项专项整治活整治活 团队团队 制定并落 制定并落实实抗感染抗感染药药物物临临床床应应用指用指导导原原 则则 定期 定期评查阅评查阅文件 有关文件 有关记录记录和无和无组织组织不得分不得分 监监督 督 检查检查不到位扣不到位扣3 动动第一第一责责任人 建立健任人 建立健 10 估抗感染估抗感染药药物使用情况 提出干物使用情况 提出干预预和改和改进进措施 措施 指指导临导临床床资资料料 分 分 发现问题发现问题无整改措施扣无整改措施扣2分分 全院 科二全院 科二级级抗感染抗感染药药 1 合理用合理用药药 物管理物管理组织组织 各 各级级管理管理 组组 有一个科室缺有一个科室缺评评价小价小组组扣扣5分 有一个分 有一个 组织职组织职能明确 能明确 协协作机作机 1 1 3临临床科室成立合理用床科室成立合理用药评药评价小价小组组 负责负责本科室本科室 合理合理 织织 抽抽查查科室 科室 查查活活动记录动记录 10 科室科室评评价小价小组组无活无活动记录动记录扣扣2分 分 对对存存 制健全 制健全 用用药药的管理 指的管理 指导导工作 工作 管管 在的在的问题问题整改效果不明整改效果不明显显扣扣1分分 理理 1 1 4抗菌抗菌药药物收入占医院物收入占医院药药品收入的比例比去年下品收入的比例比去年下 降下降比例不足降下降比例不足10 扣扣10分 不足分 不足10 查阅资查阅资料料 20 部部 10 每少每少1个百分点再扣个百分点再扣1分分 分分 100 1 2 1实实施方案有目施方案有目标标 有整治事 有整治事项项及具体的及具体的时间进时间进 度表度表 查阅资查阅资料料 9 缺一缺一项项内容扣内容扣3分分 分分 1 2医院有抗感染医院有抗感染药药 物物临临床床应应用用专项专项整治整治 1 2 2抗抗药药物合理使用情况物合理使用情况纳纳入科主任入科主任综综合目合目标标考核考核 以及管理制度不符合要求不得分 追究制度以及管理制度不符合要求不得分 追究制度 活活动动方案与管理措施方案与管理措施 查阅资查阅资料料 11 医医师师晋升 晋升 评评先 先 评优评优重要指重要指标标 实实行行责责任追究任追究 制 制 不落不落实实扣扣3分分 无培无培训训 无 无记录记录不得分 少一不得分 少一类类人人员员扣扣51 3积积极有效地推极有效地推进进1 3 1对对各各级级各各类类医医务务人人员进员进行活行活动动方案 管理制度方案 管理制度 抗 抗查阅查阅相关培相关培训训制度及制度及记记 15 分 分 1人不知人不知晓晓扣扣2分分 专项专项整治活整治活动动开展开展 菌菌药药物物临临床床应应用原用原则则知知识识的培的培训训 并有培 并有培训训 考 考 核核记录记录 录录 抽考医 抽考医护护人人员员 1 1 4 1医院有抗生素管理奖惩规定 对合理应用的前十名无规定不得分 有规定未落实酌情扣 1 4医院医院实实施施奖惩奖惩 查阅资料 15 给以奖励 不合理应用的前十名公布并处罚 5 10分 发现临床科室自行采购 调剂抗菌药物2 1 1 医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应 其他现场抽查当日门 诊处方 6 的处方或医嘱 扣3分 例 科室或者部门不得从事抗菌药物的采购 调剂活动 及住院病历 2 1 采采购购渠道符合要渠道符合要 求求 发现临床科室使用非药学部门采购的抗2 1 2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药 现场考查 4 菌药物处方或医嘱 扣2分 例 物 2 2 1 二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中发现使用中标目 录外的品种扣2分 种 查阅医疗机构 药品供 标目录内的品种 非公立医院除外 按照药品监督管理部10 非批准 公布通用名称抗菌药物 扣4 应目录 现场考查 门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物 分 种 2 2 2 是否优先选用 国家处方集 国家基本药物目 2 查阅医疗机构 药品供要求 60 以上品种在国家目录内 每下 录 和 国家基本医疗保险 工仿保险和生育保险药品目10 采采 应目录 现场考查 降5 扣2分 录 收录的抗菌药物品种 购购 管管 2 2 3 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种 二级查阅医疗机构 药 品供 10 品种超过1个扣2分 扣完为止 理理 医院购进抗菌药物品种不得超过35种 应目录 现场考查 100 2 2 品种管理符合要品种管理符合要 2 2 4 同一通用名称杭菌药物品种 注射剂型和口服剂型查阅医疗机构 药品供 分分 10 品规超过1个扣2分 扣完为止 求求 各不得超过2种 处方组成类同的复方制剂1 2 种 应目录 现场考查 2 2 5 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口查阅医疗机构 药 品供 10 品规超过1个扣2分 扣完为止 服剂型不得超过5个品规 注射剂型不得超过8个品规 应目录 现场考查 查阅医疗机构 药品供 2 2 6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规 10 品规超过1个扣2分 扣完为止 应目录 现场考查 2 2 7 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得查阅医疗机构 药 品供 5 品规超过1个扣1分 扣完为止 超过4个品规 应目录 现场考查 查阅医疗机构 药品供 2 2 8 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规 5 品规超过1个扣1分 扣完为止 应目录 现场考查 2 2 3 1 抗菌抗菌药药物采物采购购目目录录 包括采 包括采购购抗菌抗菌药药物的品种 物的品种 剂剂 型和型和规规格 向核格 向核发发其其 医医疗疗机构机构执业许执业许可可证证 的的卫卫生行政生行政现场检查备现场检查备 案表案表 10 无无备备案表扣案表扣10分 未及分 未及时时更新扣更新扣5分分 部部门备门备案 案 考考查查 医医疗疗机构抗菌机构抗菌药药 无相关制度不得分无相关制度不得分 无相关内容扣无相关内容扣3分分 2 3 备备案管理与案管理与临时临时2 3 2 建立抗菌建立抗菌药药物遴物遴选选和定期和定期评评估制度 估制度 物物临临床床应应用管理制度用管理制度 5 无会无会议记录议记录扣扣2分分 采采购购20分分 内容 相关会内容 相关会议记录议记录 2 3 3 建立未列入本机构建立未列入本机构药药品品处处方集和基本方集和基本药药品供品供应应目目 无相关程序扣无相关程序扣5分 同一通用名抗菌分 同一通用名抗菌药药 录录的抗菌的抗菌药药物物临时临时采采购购程序 特殊感染患者程序 特殊感染患者临时临时采采购购 须现场检查须现场检查 特殊需要特殊需要临时临时 5 物品种启物品种启动临时动临时采采购购超超1次扣次扣1分分 按按临时临时采采购购程序程序审审批批 同意后方可采同意后方可采购购 同一通用名抗菌采 同一通用名抗菌采购审购审批批 表表 未未审审批同意采批同意采购购的 一票否决的 一票否决 药药物品种启物品种启动临时动临时采采购购程序不得超程序不得超过过5次 次 3 1落落实实分分级级管理制管理制3 1 1明确抗菌明确抗菌药药物分物分级级目目录录 明确各 明确各级级医医师师使用抗菌使用抗菌药药无抗菌无抗菌药药物分物分 级级目目录录扣扣5分 每分 每1人超人超 10 查阅资查阅资料料 度度 物的物的处处方方权权限限 权权限扣限扣2分分 3 2 1住院患者抗菌住院患者抗菌药药物使用率不超物使用率不超过过60 抽抽查查出院病出院病历历 10 比例超比例超过过60 扣扣5分 每超分 每超过过5 扣扣1分分 3 2 2门诊门诊患者抗菌患者抗菌药药物物处处方比例不超方比例不超过过20 查阅资查阅资料料 10 比例超比例超过过20 扣扣5分 每超分 每超过过10 扣扣1分分 3 2临临床床应应用指用指标标 3 超超过过40DDD扣扣2分 每超分 每超过过10DDD扣扣4 3 2 3抗菌抗菌药药物使用物使用强强度控制在度控制在40DDD以下以下 查阅资查阅资料料 10 临临 分分 床床 3 2 4I类类切口手切口手术预术预防用抗菌防用抗菌药药物不超物不超过过30 查阅资查阅资料料 20 比例超比例超过过30 扣扣10分 每超分 每超过过5 扣扣2分分 应应 用用 3 3 1 I类类切口手切口手术术患者患者预预防使用抗菌防使用抗菌药药物有指征物有指征 查阅资查阅资料料 10 发现发现一例无指征用一例无指征用药药扣扣1分分 100 3 3 2手手术预术预防用防用药药于于术术前前30 120分分钟钟开始 开始 24小小时结时结 分分 3 3预预防用防用药药 查阅资查阅资料料 10 一例不符扣一例不符扣2分分 束束 3 3 3介入治介入治疗疗抗菌抗菌药药物物预预防使用率不超防使用率不超过过30 查阅资查阅资料料 10 一例不符扣一例不符扣2分分 未开展未开展处处方点方点评评扣扣10分 开展但点分 开展但点评评医医 3 4 1每月点每月点评评不少于不少于25 的医生所开具的的医生所开具的处处方 医嘱 方 医嘱 3 4处处方点方点评评 查阅资查阅资料并抽料并抽查处查处方方 10 生数不足生数不足25 的每下降的每下降1 扣扣1分 分 处处方方 每名医每名医师师不少于不少于50份份处处方 医嘱方 医嘱 点点评评量未达到量未达到50张张 人的 每人扣人的 每人扣1分分 3 未建立信息平台的不得分 未正常运未建立信息平台的不得分 未正常运转转 4 1 1运用信息化手段加运用信息化手段加强监测强监测 查阅查阅信息化平台信息化平台 20 扣扣10分分 4 1 2定期分析本定期分析本单单位及位及临临床各科室抗菌床各科室抗菌药药物使用情况 物使用情况 4 4 1抗菌抗菌药药物物临临床床应查阅资应查阅资料料 15 未及未及时时 定期分析 定期分析评评估扣估扣15分分 评评估抗菌估抗菌药药物使用适宜性物使用适宜性 监监 用用监测监测 4 1 3对对使用量异常增使用量异常增长长 使用量排名半年以上居于前列 使用量排名半年以上居于前列 测测 未未实实施干施干预预扣扣10分 干分 干预预措施不明措施不明显显酌酌 且且频频繁超适繁超适应证剂应证剂量使用 企量使用 企业违规销业违规销售以及售以及频频繁繁发发生不生不查阅资查阅资料料 20 检检 情扣分情扣分5 15分分 良反良反应应等情况 及等情况 及时时采取有效干采取有效干预预措施措施 测测 4 2 1接受抗菌接受抗菌药药物治物治疗疗住院患者微生物住院患者微生物检验样检验样本送本送检检率率 体体 查阅资查阅资料料 15 比例小于比例小于30 扣扣5分 每下降分 每下降1 扣扣1分分 不少于不少于30 系系 4 2微生物微生物标标本采集本采集 无合格率不得分 无合格分析酌情扣无合格率不得分 无合格分析酌情扣5 建建 4 2 2有送有送检标检标本合格率分析本合格率分析 查阅资查阅资料料 10