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类风湿关节炎病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话症状1无症状2关节痛 3关节肿4关节畸形 5晨僵6常有疲劳感 7气短8体重减轻 9其他关节外症状/其他：其他：其他：其他：体征心率血压（mmHg） 体重（kg) 类风湿结节部 位1 未触及 2触及 部位：1 未触及 2触及 部位：1 未触及 2触及 部位：1 未触及 2触及 部位：生活方式指导日吸烟量（支） 支 支 支 支 支 支 支 支运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差辅助检查*血常规*1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 肝肾功*1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 血沉（ESR）*1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 X线1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 类风湿因子（RF）1阴性 2阳性 1阴性 2阳性 1阴性 2阳性 1阴性 2阳性 C反应蛋白（CRP）1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 1正常 2增高 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并发症 1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并发症 用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称4用法用量每日 次
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