小儿上消化道出血护理查房.ppt

儿科2017年9月护理查房上消化道出血的护理 游幸 1 小知识 2 概念 概念 上消化道出血系指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指肠以及胰腺 胆道病变引起的出血 临床表现 呕血及 或黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变 病情危重 如不及时诊治 常可危及生命 因此 及时的诊断 有效合理的治疗是成功救治的关键 病死率8 0 13 7 3 部位与范围 4 临床上常见三种表现形式 1 慢性隐性出血 肉眼不能观察到便血又无明显临床症状 仅粪便隐血试验阳性2 慢性显性出血 肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便 临床上无循环障碍表现3 急性大量出血 肉眼观察到呕血 黑便或红色血便伴循环障碍 可出现低血压或休克症状 需紧急处理 5 1 常见原因 食管疾病 食管胃底静脉破裂 占25 食管贲门粘膜撕裂症 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管溃疡 食管癌胃 十二指肠疾病 胃 十二指肠溃疡 占40 60 急性糜烂出血性胃炎 15 胃癌 胃粘膜脱垂 胃粘膜下小动脉畸形胆管 胰腺 肝脏 胆道出血 壶腹癌 胰腺癌侵犯十二指肠 肝硬化伴门脉高压性胃病全身性疾病 过敏性紫癜 遗传性毛细血管扩张症 血液病 6 病史资料 7 病史介绍 廖晗玥 患儿 女 4岁9月 22床 主诉 呕血三次体格检查 T 36 5 P 127次 分 R 28次 分 BP 65 30mmHg BW 14kg现病史 入院前半个小时 患儿吃西瓜后出现咯血 为鲜血 量较多 共三次 家属主诉量不详 无发热 无咳嗽 患儿呕血后面色苍白 伴乏力不适 腹痛 无皮肤粘膜出血 无血便 血尿 无晕厥 无烦躁不安 以呕血待诊收入我科 既往史 患儿既往体健 无 结核 肝炎 等传染病史及密切接触史 无外伤 手术史 无药物 食物过敏史 无输血史 8 入院诊断及诊疗计划 入院诊断1 呕血待诊 急性上消化道出血 患儿有呕吐鲜血三次 查体腹部软 轻压痛 可行胃镜检查协助诊断 2 失血性休克 患儿呕吐献血量大 肢端微凉 入院测血压65 30mmhg 故诊断诊疗计划入院后予儿科护理常规 一级护理 西咪替丁护胃 止血敏止血 生理盐水扩容及对症治疗 急查血常规 肝功 完善大小便等辅助检查 9 辅助检查 2017 8 23WBC 10 110 9 L血红蛋白 87mg LHCT 0 229 肾功 电解质正常 2017 8 24WBC 5 910 9 L血红蛋白 82mg LHCT 0 232 超声检查 肝脏 胆囊 胆总管 胰腺 脾脏未见异常 10 病程记录 8月23日18 35T 36 5 P 127次 分 R 28次 分 BP65 30mmHg 患儿因入院 神志清楚 精神欠佳 面色苍白 口唇发绀 院外呕鲜红色血3次 量家属不能评估 皮肤弹性稍差 四肢欠暖和 肌张力可 腹软 大小便暂未解 入院予建立静脉通道 输血前八项检查 补液止血等对症治疗 血常规示 87g l 嘱禁食 绝对卧床休息 8月24日09 49T 36 9 P 118次 分 R 26次 分 BP94 49mmHg患儿神清 精神尚可 四肢暖和 肌张力可 暂未见呕吐 遵医嘱予Q4h测血压 记24小時出入量 血检查报告示 82g l 大便常规 13 30患儿神志清楚 面唇 甲床略白 经两人核对无误后输入血袋号为0231017078853的Rh阳性AB型的去白细胞红细胞悬液1 5u 缓慢输入 密切观察患儿情况 向家属宣教输血注意事项 11 病程记录 16 41T 37 2 P 98次 分 R 26次 分 患儿神志清楚 精神可 面色口唇及甲床红润 输血结束 无不良反应 19 0012小時小结输入量为1200ml 小便量为780ml 大便1次 20 38患儿精神可 遵医嘱停止禁食 予流质饮食 进食少许温开水 未见呕吐 8月25日01 48T 37 8 P 126次 分 R 28次 分 BP100 53mmHg 患儿精神可 面色正常 四肢暖和 低热 遵医嘱予冰冰贴物理降温 观察体温变化 07 00T 36 5 24小時小结输入量为1200ml 饮入量30ml 小便量为415ml 大便1次 继续予保护胃黏膜及止血补液治疗 12 病程记录 8月26日07 0024小時小结输入量为800ml 饮入量40ml 小便量为465ml 09 23T 36 5 R 22次 分 患儿一般情况可 口唇 面色及甲床红润 进食流质饮食 无呕吐 四肢暖和 小便可 解褐色大便1次 复查大便常规示 隐血 遵医嘱停Q4h测血压 心电监护及24小時出入量 停病危 告病重 继续对症治疗 13 病程记录 8月27日09 57T 36 R 23次 分 患儿一般情况可 口唇 面色及甲床红润 进食流质及软食 腹软 小便可 予开塞露通便后 解褐色大便1次 量少 复查大便常规示 隐血 8月28日09 57T 36 R 23次 分 患儿腹软 小便可 解黄色大便1次 量少 复查大便常规及隐血 无异常 继续输液治疗 8月29日09 23患儿治愈出院 予出院指导 14 护理诊断 1 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入量不足有关 2 活动无耐力 与失血性休克有关 3 排便异常 与上消化道出血 进食减少有关 4 营养失调 低于机体需要量 5 焦虑 与疾病知识缺乏 环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 6 潜在并发症 窒息输血反应 15 护理 一 体液不足的护理1 立即建立静脉通路 遵医嘱快速补液 立即配血 做好输血准备 2 监测呼吸 心率 血压情况 3 加强观察有无头晕心悸 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 4 严密观察患儿神志变化 皮肤和甲床色泽 肢体是否温暖和走位静脉 尤其是颈静脉充盈情况 5 准确记录每天的出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 6 呕血后要及时清洁口腔 禁食期间要保持口腔清洁 防止感染 16 护理 二 活动无耐力的护理1 患儿入院时跌倒风险评估4分 故应置床档 防止跌倒坠床 穿防滑鞋 24小时留伴 2 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止 应绝对卧床休息 3 协助病人取舒适体位并定时变换体位 注意保暖 4 将患儿的日常生活必需品放于易取放的位置 以方便取用 5 患儿病情稳定可起身稍事活动 根据病情制定适宜的活动计划 应以循序渐进为原则 17 护理 三 排便异常的护理1 指导家属观察粪便的颜色 性质 性状 量及排便次数 并做好记录 2 协助患儿家属做好患儿肛周皮肤 保持清洁干燥 防感染并正确留取粪便标本送检3 密切观察继续出血和再出血状况4 防止家属因患儿出血停止或数天无排便而泻药 18 护理 四 营养失调的护理1 饮食护理 在恶心 呕血 呕吐和休克状态应禁食 待上述症状缓解后 指导病人有规律性的进食 以少量多餐为宜 应尽快恢复正常饮食规律 不宜过饥或过饱 进食时应细嚼慢咽 避免急食 咀嚼可增加唾液的分泌 有中和胃酸的作用 2 食物的选择 营养丰富 易消化的食物 禁食生冷 硬和粗纤维多的蔬果 浓肉汤 浓茶 咖啡和辣椒 酸醋等调味品 19 护理 五 焦虑的护理1 热情主动迎接患儿及家属做好入院宣教2 尽量主动满足患儿生理 心理需求 针对家属的顾虑确认 解释和指导 3 耐心细致给患儿家属的讲解患儿的症状 体征和病情发展 治疗过程 4 做好解释工作 减轻患儿及家属紧张 不安和恐惧心理 20 护理 六 潜在并发症的护理1 预防窒息的护理 加强生命体征和呕吐情况 持身心两方面的休息 减少交流时间 指导病人在呕血时 采取侧卧位或仰卧位头偏向一侧 使呕吐物易于呕出 防止窒息 床旁备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 21 2 预防输血反应输血指针 体位性晕厥 血压下降 心率增快 失血性休克 血红蛋白低于70g L或红细胞压积低于25 输血注意事项 输血前必须经两人无误后方可输入 要进行三查八对 三查 血液有效期 血液质量 输血装置是否完好 八对 床号 姓名 住院号 血袋号 血型 交叉配血试验结果 血液的种类和剂量 严格无菌操作 输血不能与静脉输液同路 血液取回勿震荡加温 避免血液成分破坏引起不良反应 输入两个供血者的血液时 在两份血液中间输入生理盐水 防止发生反应 开始输血时速度应慢 观察15分钟无不良反应后 将流速调节至要求速度 输血袋用后低温保存24小时 做好输血的护理记录 22 七 健康教育 1 疾病预防指导 注意饮食卫生和饮食规律 进食营养丰富 易消化的食物 避免过饥或过饱 避免粗糙 刺激性食物 或过冷过热 产气过多的食物 饮料 生活起居有规律 劳逸结合 保持乐观情绪 保证身心休息 避免长期精神紧张 过度疲劳 在医生指导下用药 避免用药不当 2 疾病知识指导 告知患儿家属引起上消化道的原因 帮助患儿及家属掌握自我护理的有关知识 减少再度出血的危险 3 病情监测指导 患儿家属应学会早期识别出血征象及应急措施 宕患儿出现头晕 心悸等不适 或者呕血 黑便时应立即卧床休息 保持安静 减少其身体活动 呕吐时取侧卧位以免误吸 立即送医院治疗 慢性病定期门诊随访 23 上消化道出血小知识 出血量的估计 大便潜血阳性 时 表示出血量大于5ml d 大便呈柏油便时 出血量 50 70ml d 出现呕血症状 在胃出血时 表示胃内积血量 250 30