先天性肛门闭锁.doc

先天性肛门闭锁一概述：先天性肛门闭锁症又称锁肛，无肛门症 ，由于尾肠原始肛管发育不全，肛膜未破裂，则形成肛门闭锁，占新生儿 1 1500115000 ， 是消化道畸形最常见的疾病。 二诊断：先天性肛门直肠畸形的诊断在临床上一般并不困难，但重要的是准确判定直肠闭锁的高度，直肠盲端有无瘘道及其瘘道性质，还要注意有无伴发畸形等。倒立侧位X线平片 称为Wangenst-een-Rice法，要求在生后12小时以上摄片，等待气体到达直肠，生活能力差者需要更长时间，在会阴肛门区皮肤上涂钡剂作为标记，摄片前将婴儿倒立23分钟，使直肠盲端的胎便与肠管气体互相转换，采取髋关节呈90屈曲位，使保持能充分显示P点(耻骨中心)，C点(骶尾关节)，I点(坐骨最低点)的角度，以股骨大粗隆为中心，在呼气，吸气及啼哭时各摄片1张。通过I点设一与PC线相平行的I线，与PC线间的距离为肛提肌群，直肠盲端位于PC线上方者为高位，于二线之间为中间位，超越I线为低位，或者设置M点，即坐骨结节的上2/3与下1/3交接点，在M线上方者为中间位，M线下方者为低位。三、治疗原则：手术原则1、挽救患儿生命。2、术中尽量保留耻骨直肠肌和括约肌的生理功能，尽可能减少对盆腔神经的损失，避免损伤尿道、会阴体3、对早产儿、未成熟儿及有严重心脏血管畸形的患儿要简化手术操作，争取分期手术，先做横结肠或乙状结肠造瘘。四、肛门闭锁围手术期护理：术前准备：肠道准备：予以胃肠减压、禁食，通畅胃管引流， 做好皮肤准备，纠正营养不利及电解质紊乱，静脉通路迅速建立； 心理干预：对患儿应用安抚奶嘴以防哭闹，向家长宣讲相关疾病的医学常识，使其以平和心态面对疾病； 病情监测： 监测患儿肛门排气排便情况，复杂程度、呕吐性质、量、次数 ，监测是否有胎粪，通畅呼吸道，避免误吸呕吐物，做好患儿的保暖工作 ；术后护理：胃肠持续有效减压：胃管进行妥善固定，应用注射器定时抽吸，通畅引流；病情监测：新生儿置入暧箱进行护理， 进行12 d的心电监护， 监测血氧饱和度、呼吸、心率 、体温，必要时可吸氧 ； 肛门护理 ： 患儿麻醉清醒后应用蛙式俯卧或仰卧位，使肛门口暴露充分，检查肛门是否有脓性分泌物、 红肿渗血等情况，用呋喃西林棉球拭去，红外线辅助照射，患儿翻身时进行肛管的妥善固定 ； 造瘘口护理 ： 应用造瘘袋 ， 将底盘中央剪成造瘘口大小圆孔，撕去贴膜露出粘胶，嘱患儿腹部鼓气， 将底盘贴于造瘘口处，将造瘘带卡在底盘上；营养支持：予以科学喂养及肠外营养支持，促进恢复肠功能，严格执行无菌操作，输液顺序合理安排，保护静脉，监测血糖情况，拔除胃管后 ，予以糖水餐，逐渐问母乳过渡。 五、造瘘口护理：1、心理护理：造瘘口的留置对患儿家属的精神都会造成一定的打击， 家属面对腹壁外露的造瘘口会感到害怕、焦虑，对疾病的恢复缺乏信心。作为责任护士，我们应该耐心、细心、热情、主动地与患儿家属交流，进行有效沟通 ， 鼓励患儿把内心的顾虑及对愈后的担忧讲述出来。安慰、支持家属，用成功病例现身说教，让患儿家属亲眼看到造瘘术后患儿恢复情况，从而使患儿家属认识到人工造瘘口对患儿的 日常生活及工作不会造成太大的影响，认识到造瘘口术就是把正常的排便通道由肛门移至腹壁，消除其消极情绪， 树立战胜疾病的信心。护理人员在进行造瘘口护理时操作动作要轻柔，将造瘘口及其周围粪便清理干净，保持患儿的舒适及清洁卫生状态。指导家属参与结肠造瘘口的护理，掌握结肠造瘘口的护理知识和技巧，掌握造瘘口袋的使用、更换方法，使患儿出院前家属具有自我护理能力。2、造瘘口的护理：观察术后24h内观察造瘘口黏膜的颜色及水肿情况，观察造瘘口是否有回缩、狭窄现象，监测体温变化，观察造瘘口局部有无红肿、流脓，及时发现造瘘口是否有感染迹象。造瘘口的清洁造瘘口应在 24 h后开放 ， 开放造瘘口后患者应取卧位，防止大便或肠液流出污染腹壁切口。造瘘口开放后，应用凡士林纱布覆盖造瘘口，如有污染应及时更换，防止感染的发生。有粪便溢出时应及时清洁造瘘口及其周围皮肤， 以保持造瘘口周围皮肤清洁干燥 。我们用镊子夹取浸透呋喃西林的棉球擦拭干净造瘘口及其周围皮肤后给予造瘘口周围皮肤氧化锌软膏， 防止流出的大便及肠液刺激皮肤引起皮炎。造瘘口袋的应用：一般使用两件式排放型造瘘口袋， 使用时应将造瘘口袋底盘裁剪合适。如果开口过大，造瘘口流出的大便和肠液接触造瘘口周围皮肤，可引起皮炎及破溃 ；如果开口过小 ，底盘压迫造瘘 口会造成血液循环障碍引起肉芽增生。物品准备：造瘘口袋、剪刀、皮尺、止血钳、塑料袋、盛有蒸馏水棉球的密封盒 。方法： 首先用止血钳夹紧蒸馏水棉球将造瘘口及其周围皮肤清洁干净，然后用皮尺测量造瘘口的横、竖径，将造瘘口袋底盘裁剪到合适大小， 再将造瘘口袋贴附于造瘘口处，粘贴应严密，最后把造瘘口袋底部用封口夹封闭。每次操作完毕的废弃用物放人塑料袋内处理。造瘘口袋内粪便量达2 3 时应倾倒，造口袋每周更换 2 3 次。六、扩肛原则：术后扩肛是预防肛门瘢痕狭窄的重要措施。手指扩肛：由于造瘘术后，肛门括约肌收缩等因素 ，肛门会出现不同程度狭窄，需定期对患儿肛门进行扩肛 。扩肛还能刺激直肠各壁及盆底肌、耻骨直肠肌 ，诱导排便反射 。一 般 于术 后 2 周 开始，凡士林润滑手指前端后从肛门轻轻试插入 ，感觉有阻力时不 能强行插，可换更小的手指再插 ，12 次d，停留1O 15m in次 。第1次应 先从 小 手 指 伸 入 第 1 指 关 节 2 3d，第4 7 天可伸至末指第2指关节 ，伸人无明显阻力可在第 2 周时伸入示指第2指关节，直至排便基本正常扩肛器扩肛：术后 10 12d 用扩肛器进行扩张，为了减轻扩肛时对婴儿的刺激，扩肛器由小到大可从直径 8 9mm 开始 ，表面涂少许液状石蜡油。动作应轻柔，并在肛门内留置 1O 一15m i n 。术后3个月每天扩肛 1