不孕症的病因诊断及治疗方法.ppt

不孕症的病因诊断及治疗方法 1 不孕症定义InternationalCommitteeforMonitoringAssistedReproductiveTechnology ICMART andtheWorldHealthOrganization WHO 2009 Infertility clinicaldefinition adiseaseofthereproductivesystemdefinedbythefailuretoachieveaclinicalpregnancyafter12monthsormoreofregularunprotectedsexualintercourse 无保护性性生活者12月后未获得临床妊娠的一种系统性生殖障碍疾病 男士护肤品代理http gbox 517jkw org 2 不孕症心血管疾病恶性肿瘤是全球面临的三大健康问题 人群发病率 10 15 哈尔滨妇科体检 3 不孕症的病因 男方 精液异常少精症弱精症畸形精子症液化异常无精症性功能障碍逆行射精阳痿早泄 女方 PCOSLUFS卵巢早衰或卵巢功能减退先天性卵巢发育不全高催乳素血症垂体功能衰竭下丘脑功能异常甲状腺 肾上腺 胰岛功能异常阴道闭锁 隔宫颈闭锁 粘膜手术损毁子宫肌瘤 子宫畸形 粘连 缺如输卵管缺如 先天 手术 堵塞 粘连盆腔粘连子宫内膜异位症 排卵障碍 结构异常 慢性子宫内膜有什么症状 4 不孕病因分布 2009年美国接受ART技术者 是什么原因导致盆腔炎 5 不孕病因分布 2010年美国接受ART技术者 自我按摩来缓解乳腺炎 6 常规检查内容及难易度 因宫颈炎不怀孕怎么办 7 精液检查 首选必须检查 原发不育 1年 50 原因2年 80 原因3年以上 90 原因继发不育 原发的精液质量异常继发的精液质量异常继发的无精症 注意 女性可以出现继发不孕 男性当然可以发生继发不育 瘦美人10个好习惯 8 精液分析 WHO第5版标准 禁欲后2 7天进行手淫法采集采集后应在1小时内送到实验室异常结果者应在首次分析后7 21天进行第2次采集分析不能用普通的乳胶避孕套采集精液 性交中断法采集精液也不可取 盆腔炎怎么诊断 9 精液分析 精子形态 正常精子 异常精子 精子计数精子运动 活力 分析精子形态分析 盆腔炎可以预防吗 10 精液分析结果参考解读 达到表中数据提示仅优于4 的人群 而低于95 的人群 尿道炎有什么危害 11 尿道炎是怎么一回事 12 尿道炎的风险 13 卵巢功能评定 年龄月经状态基础体温测定子宫颈粘液动态评分卵泡发育的动态 B超 监测生殖相关激素测定 D2 3 黄体中期 月经来潮24小时内的子宫内膜活检 女性朋友在做无痛人流前需要注意什么 14 自然生育力 每周期妊娠率 观察月经周期 做无痛人流后熬夜会怎么样 15 尿道炎都有什么分类 16 月经状态 正常 周期25 35天经期3 7天经量中等 周期对判断卵巢功能很重要周期短于25天或与此前相比 周期逐渐缩短提示卵巢功能开始减退周期长于35天提示稀发排卵或无排卵 尿道炎怎么治疗和预防 17 子宫颈粘液动态评分 Insler评分项目0123粘液量无少点滴状大量拉丝程度无 阴道 阴道全阴道羊齿结晶无细线条部分典型子宫颈口闭略开瞳孔状 月经周期第10 15天和第20 25天评分 前高后低 提示可能排卵 黄体形成 持续升高则无排卵 多囊卵巢综合症不孕是怎么回事 18 经阴道B超检查 正常 5 10cm3增大 10cm3缩小 5cm3 正常 每侧5 12个多囊 至少一侧 12个减少 双侧少于5个 周期第8天开始卵泡发育连续监测 逐渐长大 1 2mm d 15 25mm左右消失 提示本次有排卵卵泡不长大 卵泡发育障碍卵泡长大不破 排卵障碍 月经第3 5天 卵巢体积测定 长 宽 厚 0 5 窦卵泡计数 什么是多囊卵巢综合征 19 生殖激素测定 月经第3 5天 雌二醇睾丸酮催乳素促卵泡素促黄体素 均在正常参考值范围内 卵巢功能正常雌二醇 促卵泡素水平高 卵巢功能减退催乳素水平升高 高催乳素血症睾丸酮升高 高雄激素血症促黄体素 促卵泡素比例增高 可能为PCOS 月经第20 24天或停经后 孕酮 正常正常参考值 正常且有黄体形成低于参考值 无排卵停经后持续升高 妊娠可能性极大 是什么原因导致多囊卵巢综合征 20 子宫输卵管造影 月经干净后至排卵前进行排除生殖道炎症最好动态监测最好选择油性造影剂 可具有一定的治疗作用 因输卵管痉挛及造影管安放等问题 诊断准确率不超过70 超声下通水 通气造影的诊断准确率更低诊断结果中不应有 通而不畅 的描述 如果有粘连 则输卵管 通而无用 对盆腔粘连有提示诊断意义 正常子宫输卵管造影即时相 多囊卵巢综合征可能是卵巢的问题 21 输卵管造影片的解读差异 子宫部分 LindaRenbaumetalFertilSteril2002 78 614 8 多囊卵巢综合症的特征是什么 22 输卵管造影片的解读差异 输卵管部分 LindaRenbaumetalFertilSteril2002 78 614 8 多囊卵巢综合征主要的特点 23 HSG风险 人流综合征5 受检查者可出现轻微头痛 面色苍白 出汗 心动过缓和低血压 数分钟可消失 不消失或加重者皮下注射阿托品0 5mg 感染发生率约1 3 有输卵管积水者可高达11 ACOG建议除非发现输卵管积水 不建议使用抗生素 即使选用抗生素 也应选用可杀灭衣原体的药物 如多西环素 阿奇霉素 莫西沙星单药应用可同时应对需氧 厌氧和衣原体感染 辐射平均每次HSG的卵巢放射剂量约为2 8 4 6mGy 数字减影成像系统的放射剂量仅为常规摄片的1 6 未来胚胎畸形发生率约为27 100万 致命癌症发生风险不超过145 100万 肉芽肿形成输卵管通畅者罕有发生 远端阻塞者发生风险稍高 脂肪栓塞7 的被检查者可出现造影剂进入子宫肌层静脉和淋巴管 其中的20 可出现胸痛 咳嗽 呼吸困难 轻微头痛 谵妄等 多囊卵巢综合征患者该怎么治疗 24 腔镜检查 宫腔镜 评价子宫腔内情况的金标准方法 腹腔镜 评价盆腔内情况和输卵管通畅度的金标准方法 多囊卵巢综合症的症状都是什么 25 美国生育协会远端输卵管阻塞分类 1988 轻度 1 3中度 4 10重度 10 多囊卵巢综合征是不孕的原因 26 美国生育协会附件粘连分类 1988 若输卵管伞断被完全包裹 将评分改为16 女性十项健康检查 27 若输卵管伞断被完全包裹 将评分改为16 美国生育协会修订的子宫内膜异位症评分 rAFS 紧急避孕有方不能常用 28 输卵管最低功能评分系统 LF 评分标准 单侧 评分功能正常指伞端结构正常 输卵管活动不受限 无粘连 输卵管通畅4轻度功能受损指伞端结构正常 轻微可分离的粘连 输卵管通畅或者加压后通畅3中度功能受损指分离粘连后可见正常结构的伞端 粘连重 可分离 输卵管通畅或者加压后通畅2重度功能受损指伞端结构消失 粘连重 输卵管不通 成形术或者造口术后通畅1功能丧失指输卵管不通0 女人的心事 月经病 29 子宫内膜异位症生育指数 EFI 奶粉里吃出活虫如何挑选健康奶粉 30 评估结果或诊断 男方 精液异常 输精管道异常 少精症 精子密度 20 106 ml 轻 中 重 极重 无精子症隐匿性精子症弱精子症 前向运动精子 50 或快速前向运动精子 25 畸形精子症 正常精子比例低于30 畸形 严重 极重 先天缺如炎症后果性阻塞结扎后阻塞 生精障碍 睾丸发育不全 肿瘤或 和治疗破坏 后天感染或外伤破坏 隐睾 睾丸缺如 其他 性功能障碍精索静脉曲张使用药物如西米替叮 大剂量阿司匹林 丙戊酸等 酗酒及吸烟等基础知识缺乏 哈尔滨什么人流医院好 31 评估结果或诊断 女方 排卵障碍 卵巢发育不全卵巢功能减退或衰竭多囊卵巢综合征空卵综合征卵泡黄素化不破裂综合征 输卵管因素 阻塞粘连结扎后阻塞先天或手术切除后缺如 子宫异常 无子宫发育不良子宫腔粘连 息肉发育畸形 纵隔 单角 双角等肌瘤 其他 子宫内膜异位症 阴道畸形如横隔 闭锁 先天缺如等 32 33 治疗选择建议 提出建议时必须考虑的因素年龄 35岁后应建议积极选择ART技术助孕不孕年限 3年以上应建议积极选择ART技术助孕不孕原因 卵巢功能减退者应建议积极选择ART技术助孕输卵管近端阻塞者应建议积极选择ART技术助孕严重少弱畸形精子症者应建议积极选择ART技术助孕梗阻性无精者应建议积极选择ART技术助孕多种原因并存者应建议积极选择ART技术助孕既往治疗史 诱导排卵3周期以上和盆腔手术史者应建议积极选择ART技术助孕 34 35 排卵障碍 单纯排卵障碍 促排卵治疗 克罗米芬或来曲唑 D3 5起 克罗米芬 50 150mg 日 来曲唑 2 5 5mg 日 连用5天 克罗米芬抵抗 促性腺激素 hMG rFSH hpFSH 必须慎重使用 必须在患者知情同意且已和能开展取卵的医院建立联系 签署技术援助协议后在严密监护下使用 合并胰岛素抵抗加用胰岛素增敏剂二甲双胍 1000 2000mg d 卵巢功能减退或衰竭 赠卵IVF ET 不孕症治疗选择 IVF ET 合并其他因素 36 克罗米芬诱导排卵的缺陷 对子宫内膜产生不利于受孕的影响 较高的卵泡发育及排出率 80 左右 受孕率较低 20 左右 37 芳香化酶抑制剂 来曲唑 letrozole 2 5 5mg d D3 7合用r FSH 2 5mg d D3 7 rFSH 75IU d D7 11卵泡直径达18mm及以上 r hCG 250 g或hCG5000 10000IU阿拉托唑 anantrozole 1mg d D3 7不良反应以恶心 2 9 头疼 0 7 骨痛 4 10 潮热 0 9 和体重增加 2 8 为主要表现 其他少见的还有便秘 腹泻 瘙痒 皮疹 关节痛 胸痛 腹痛 疲倦 失眠 头晕 水肿 高血压 心律不齐 血栓形成 呼吸困难 阴道流血等 38 来曲唑 letrozole aromataseinhibitor 克罗米芬抵抗患者的治疗结果比较 HashimHA etal FertilSteril 2010 94 1405 1409 39 37 5 75IU 天 75 150IU 天 150 225IU 天 225 300IU 天 自然试孕促性腺激素的使用 每2 3天视卵泡发育情况增加37 5 75IU 月经周期 1 5 10 12 14 16 递增方案 可选用的药物有尿源性的hMG 乐宝得 丽申宝 福特蒙 贺美奇等 每支75IU 或基因重组的FSH 果纳芬 每支75IU或每调节单位为37 5IU的果纳芬笔式注射器 普丽康 每支50IU或100IU或每调节单位为37 5IU的果纳芬笔式注射器 40 手术治疗 卵巢楔形切除腹腔镜下激光打孔阴道B超引导下行卵泡穿刺山东省立医院对33个病人进行88个周期的穿刺治疗 所有患者经过2 3次穿刺后 T LH FSH等恢复正常 33例 89 2 病人每侧卵巢的基础窦卵泡数降到10个以下 风险 粘连 POF 最好不这样做保留一些卵子 41 输卵管性不孕的治疗选择 治疗选择必须考虑的因素根据检查方法及结果患者年龄不孕年限丈夫精液分析结果既往病史 患病史 手术史和治疗经历 患者经济 文化水平 对治疗的配合及依从性 可供选择的治疗方法期待观察手术 开腹 腹腔镜 人工授精 至少一侧输卵管正常 体外受精 胚胎移植 试管婴儿技术 42 输卵管手术的结局CordulaSchippert etal FertilSteril2010 93 1359 61 43 输卵管近端阻塞的处理 HSG或HyCoSy检查所提示1月后重做HSG显示60 是通畅的 因此对30岁以下且不孕年限在5年以下的患者 期待观察 再次HSG或腹腔镜检查均是可行的 30岁以上或不孕年限超过5年的患者 建议直接行腹腔镜检查 腹腔镜检查提示全麻下腹腔镜检查所提示的近端输卵管阻塞的准确率在98 左右 双侧阻塞者建议接受试管婴儿助孕透视下或宫腔镜下选择性输卵管插管的报道术后妊娠率在50 左右 但已经有的资料提示其文献质量不高 且发生输卵管穿孔的几率在3 11 需大样本高质量的研究来加以确认 44 输卵管中段阻塞 结扎后 的处理 手术再通显微外科的手术后累计妊娠率在45 81 腹腔镜下再通的手术后累计妊娠率约70 左右 试管婴儿年龄较大 35岁以上 且经济上能承受者或再通失败者应接受试管婴儿助孕 45 输卵管远端阻塞的处理 输卵管造口术手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率 手术后累计妊娠率10 35 输卵管伞成形术解除输卵管伞部或伞部周围粘连 手术后累计妊娠率约20 60 46 输卵管积水的处理 输卵管造口术手术时将输卵管粘膜外翻可提高术后通畅率 手术后累计妊娠率10 35 试管婴儿前的处理切除可能影响卵巢血液供应 导致超促排卵时卵巢反应不良 现多采用造口加输卵管近端结扎 47 Hysterosalpingogram3monthsafterEssureplacement Twodevicesarevisiblewithcontrastmediuminthelefthydrosalpinx Hysteroscopicview3monthsaftervaginaldelivery completetissueencapsulationoftheEssuredevice Thearrowispointingatthetissueovergrowthattheostiumtubae VeljaMijatovicetalFertilSteril2010 93 1338 1442 宫腔镜下输卵管Essure堵塞 48 附件粘连的处理 开腹或腹腔镜下粘连松解菲薄或非致密粘连松解术后2年累计妊娠率在40 左右 试管婴儿助孕严重或致密粘连松解术后2年累计妊娠率在10 左右 建议接受试管婴儿助孕 49 下列情况建议患者直接接受试管婴儿助孕年龄超过35岁既往手术史合并其他不孕原因 术后处理使用诸如聚明胶肽等防粘剂可能有助于提高术后宫内妊娠率腹腔手术创面的愈合或粘连发生时间约为7 9天 因此术后月经来潮后行输卵管通液不仅没有治疗价值 连诊断作用也极有限 建议不要采用术后2 3月最好进行HSG或HyCoSy 了解手术效果 50 手术时的特别提醒 尽可能保留卵巢皮质在分离输卵管周围粘连和剥除卵巢囊肿时应尽量避免使用电刀或使用电凝止血 首选缝合若开腹或腹腔镜检查发现手术无法恢复盆腔尤其是输卵管周围解剖结构时 手术应仅以尽量切除病灶为目的 勿需进行盆腔解剖结构恢复的努力 51 子宫内膜异位症生育策略 临床诊断的子宫内膜异位症 最好进行腹腔镜检查确诊 无粘连或已经恢复盆腔解剖结构的rAFS 期和 期子宫内膜异位症患者手术后应抓住术后6个月完成生育的 黄金窗口 时期 期待妊娠或人工授精 期或无法恢复盆腔解剖结构的子宫内膜异位症患者 腹腔镜检查后尽快实施IVF ET 52 子宫因素诊治流程图 子宫因素 先天异常 有症状宫腔形态异常宫腔内肌瘤 造影诊断性腹腔镜 是 否 息肉 经腹肌瘤剔除宫腔镜肌瘤切除 宫腔内病变 肌瘤 宫腔镜 双角子宫双子宫 Asherman综合症 期待治疗 宫腔镜纵膈切除 期待治疗 宫腔镜切除 宫腔镜粘连分解 纵膈 53 辅助生殖技术实施程序 GnRHa降调节 短 长 超长方案 D3 5Gn rFSH hMG hpFSH 超促排卵 最大卵泡直径达到18 20mm或平均卵泡直径达到16 18mm hCG注射 34 36小时 取卵 体外受精 IVF ICSI 胚胎培养3 5天 胚胎移植 14天后血 尿hCG测定 28天后B超检查 多胎者8 11周进行减胎 54 宫腔内人工授精 Intrauterineinsemination IUI 女方输卵管通畅有成熟卵泡排卵检测子宫内膜厚度0 4cm左右 单层 精液分析精液处理 55 取卵操作 成熟卵 冠 丘复合体 56 常规IVF 57 卵胞浆内单精子注射 极体 针头精子 卵子 58 受精卵及早期胚胎 受精卵 2细胞胚胎 4细胞胚胎 8细胞胚胎 即将孵出的囊胚 扩张的囊胚 59 60 61 62 不孕症诊断规范化建议 夫妇一起接受专科医生诊断 无论女方不孕为原发还是继发 无论男方有无使妻子或前女友受孕的经历 精液检查必须进行 女方首次就诊必查项目 经阴道B超月经前7 10天血甲状腺和性腺轴激素测定 63 丈夫精液达到 浓度 20 106 ml前向运动精子达到50 以上正常精子达到15 以上液化时间在60分钟内 女方检查结果为 妇科检查无异常发现B超无异常发现甲状腺功能正常性腺轴激素正常且提示黄体功能良好 月经量正常且无宫腔手术史 HSG或腹腔镜检查 月经量减少或有宫腔手术史 宫腹腔镜检查 64 腹腔镜检查 痛经慢性盆腔痛盆腔手术史B超发现盆腔包块 丈夫精液达到 浓度 20 106 ml前向运动精子达到50 以上正常精子达到15 以上液化时间在60分钟内 女方检查结果为 妇科检查无异常发现甲状腺功能正常性腺轴激素正常且提