阑尾炎住院病历

姓姓 名 名 蒋留贯病病 区 区 外科病区 性性 别 别 男出出 生生 地 地 江苏泰兴 年年 龄 龄 59 住住 址 址 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄 602号 职职 业 业 农民陈陈 述述 者 者 患者本人 单单 位 位 无可靠程度 可靠程度 可靠 民民 族 族 汉族入院日期 入院日期 2014 09 28 23 37 婚婚 姻姻 已婚记录日期 记录日期 2014 09 28 23 41 联系人 联系人 农民关关 系 系 患者本人 主主 诉 诉 转移性右下腹痛13小时 现病史 现病史 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适 呈阵发性绞痛 后渐转移 至右下腹部疼痛 伴恶心 呕吐两次 呈非喷射状 呕吐物为胃内容物 无腹泻 无尿频 血尿 无咳嗽 咳痰 无心悸气急 无头昏 头痛 至当地予 挂水 治疗 具体用药不详 效果不佳 症状反复发作 而至我院门诊 拟 急性阑尾炎 收住入院 目前患者纳差 睡 眠差 二便如常 既往史 既往史 既往无 肝炎 结核 等传染病史 无手术 外伤史 无药物及食物过敏史 随社 会预防接种 个人史 个人史 生长于当地 无特殊不良嗜好 无疫水接触史 家庭和睦 无重大精神创伤史 家族史 家族史 无家族性疾病史 体 格 检 查 T36 7 P78次 分 R18次 分 BP110 70mmhg 一般情况 发育正常 营养良好 面容自如 主动体位 查体合作 皮肤湿 弹性正常 无水肿 无黄疸 无皮疹 无出血点 毛发分布正常 浅表淋巴结无肿大 无压痛 头 颅无畸形 无肿块 睑结膜无充血 巩膜无黄染 角膜无混浊 双侧瞳孔等圆等大 对光 反射存在 耳无畸形 外耳道无分泌物 双侧乳突无压痛 双耳听力正常 鼻无畸形 通气好 无分泌物 各鼻副窦均无压痛 口唇无发绀 齿龈无出血 无溢脓 口腔粘膜 无出血点 无溃疡 咽无充血 扁桃体正常 颈软对称 无颈静脉怒张 无异常搏动 甲状腺正常 气管居中 胸廓两侧对称 无局部突出 无凹陷 无胸壁静脉曲张 两 侧呼吸动度相等 肋间隙无增宽 无变窄 两侧语音震颤相等 无胸膜摩擦感 两肺叩 诊音清 呼吸音清 无干湿性啰音 心前区无隆起 触诊无震颤 心浊音界正常 心率 78次 分 心律整齐 心脏各瓣膜区无病理性杂音 外生殖器 未查 肛门未查 脊柱 弯曲度正常 无畸形 活动自如 无压痛 无叩击痛 四肢其余各关节无红肿 无肌肉 萎缩 活动自如 无水肿 双膝腱及跟腱反射存在 巴彬斯基征未引出 奥贲汉姆氏征 未引出 克尼格氏征均未引出 专科情况 专科情况 腹平坦 对称 腹壁静脉无怒张 无皮疹 无瘢痕 无肠型 无局限性隆起 右下腹部肌卫 压痛及反跳痛明显 结肠充气试验 腰大肌试验 肝脏 未触 及 脾脏 未触及 双肾 未触及 肝浊音界存在 肝区无叩击痛 无移动性浊音 双肾区无叩击痛 肠鸣音正常 辅 助 检 查 血常规 Hb149g L wbc10 32 10 9 L N0 834 L0 127 初步诊断 急性阑尾炎 医师签名 于洪球 首首 次次 病病 程程 记记 录录 2014 09 28 23 40 患者蒋留贯 男 59岁 江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人 已婚 农民 因 转移 性右下腹痛13小时 入院 患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适 呈阵发 性绞痛 后渐转移至右下腹部疼痛 无恶心 呕吐 无腹泻 无尿频 血尿 无咳嗽 咳 痰 无心悸气急 无头昏 头痛 至当地予 挂水 治疗 具体用药不详 效果不佳 症状 反复发作 而至我院门诊 拟 急性阑尾炎 收住入院 目前患者纳差 睡眠差 二便如常 查体 T36 7 P78次 分 R18次 分 BP110 70mmhg 一般情况 发育正常 营养良好 面容自如 主动体位 查体合作 皮肤湿 弹性正常 无水肿 无黄疸 无皮疹 无出血点 毛发分布正常 浅表淋巴结无肿大 无压痛 头颅无畸形 无肿块 睑结膜无充血 巩膜无黄染 角膜无混浊 双侧瞳孔等圆等大 对光反射存在 耳无畸形 外耳道无分泌物 双侧乳突无压痛 双耳听力正常 鼻无畸形 通气好 无分泌物 各鼻副窦均无压痛 口唇无发绀 齿龈无出血 无溢脓 口腔粘膜无出血点 无溃疡 咽无充血 扁桃体正常 颈软对称 无颈静脉怒张 无异常搏动 甲状腺正常 气管居中 胸廓两侧对称 无局部突出 无凹陷 无胸壁静脉曲张 两侧呼吸动度相 等 肋间隙无增宽 无变窄 两侧语音震颤相等 无胸膜摩擦感 两肺叩诊音清 呼吸 音清 无干湿性啰音 心前区无隆起 触诊无震颤 心浊音界正常 心率78 次 分 心 律整齐 心脏各瓣膜区无病理性杂音 外生殖器 未查 肛门未查 脊柱弯曲度正常 无畸形 活动自如 无压痛 无叩击痛 四肢其余各关节无红肿 无肌肉萎缩 活动自如 无水肿 双膝腱及跟腱反射存在 巴彬斯基征未引出 奥贲汉姆氏征未引出 克尼格 氏征均未引出 专科情况 专科情况 腹平坦 对称 腹壁静脉无怒张 无皮疹 无瘢痕 无肠型 无局限性隆起 右下腹部肌卫 压痛及反跳痛明显 结肠充气试验 腰大肌试验 肝脏 未触 及 脾脏 未触及 双肾 未触及 肝浊音界存在 肝区无叩击痛 无移动性浊音 双肾区无叩击痛 肠鸣音正常 辅 助 检 查 血常规 hb149g L wbc10 32 10 9 L N0 834 L0 127 初步诊断 急性阑尾炎 诊断依据 1 转移性右下腹痛13小时 2 T36 8 神志清楚 精神萎 心肺 右下腹部肌卫 压痛及反跳痛明显 结肠充 气试验 腰大肌试验 肝脾肋下未及 移动性浊音 肠鸣音4次 分 生理反 射存在 病理反射未引出 3 辅检 血常规 Hb149g L wbc10 32 10 9 L N0 834 L0 127 鉴别诊断 1 需要与内科急腹症鉴别的疾病 1 右下 肺炎和胸膜炎 右下肺和胸腔的炎性病变 可反射性引起右下腹痛 有进可误诊为急性阑 尾炎 但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽 咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状 而且胸部体征如呼 吸音改变及湿罗音等也常存在 腹部体征不明显 右下腹压痛多不存在 胸部X线 可明确 诊断 2 急性 肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 常继于上呼吸道感染之后 由于小肠系膜淋巴结广泛肿大 回肠未端尤为明显 临床上可表现为右下腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 但本病伴有高烧 腹痛压痛较为广泛 有时尚可触到肿大的淋巴结 3 局限性回 肠炎 病变主要发生在回肠末端 为一种非特异性炎症 20 30岁的青年人较多见 本病 急性期时 病变处的肠管充血 水肿并有渗出 刺激右下腹壁层腹膜 出现腹痛及压痛 类似急性阑尾炎 位置局限于回肠 无转移性腹痛的特点 腹部体征也较广泛 有时可触 到肿大之肠管 另外 病人可伴有腹泻 大便检查有明显的异常成分 2 需要与外科急腹症鉴别的疾病 1 溃 疡病急性穿孔 溃疡病发生穿孔后 部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝 引起右下 腹急性炎症 可误为急生阑尾炎 但本病多有慢性溃疡病史 发病前多有暴饮暴食的诱因 发病突然且腹痛剧烈 查体时见腹壁呈木板状 腹膜刺激征以剑突下最明显 腹部透视膈 下可见游离气体 诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体 2 急性 胆囊炎 胆石症 急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别 前者常有胆绞痛发作史 伴右肩 和背部放散痛 而后者为转移性腹痛的特点 检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性 甚 至可触到肿大的胆囊 急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影 3 急性 美克尔憩室炎 美克尔憩室为一先天性畸形 主要位于回肠的末端 其部位与阑尾很接近 憩室发生急性炎症时 临床症状极似急性阑尾炎 术前很难鉴别 因此 当临床诊断阑尾 炎而手术中的阑尾外观基本正常时 应仔细检查末段回肠至1米 以免遗漏发炎的憩室 4 右侧输尿管结石 输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛 有时可与阑尾炎混淆 但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛 难以忍受 疼痛沿输尿管向外阴部 大腿内侧放散 腹部检查 右下腹压痛和肌紧张匀不太明显 腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石 而 尿常规有大量红细胞 治疗计划 1 积极完善各项检查 2 急诊作手术治疗 3 患者住院期间可能发生 1 输液反应 药物不良反应 毒副反应 2 发现合并其他疾 病 3 心脑血管意外 肺栓塞 下肢静脉血栓形成 4 其他不可预料意外情况 4 患者及家属遵守医院规章制度 患者不能擅自离院 如有病情变化及不适 及时通知医 护人员 5 患者住院期间费用目前尚难明确 待完善各项检查后进一步明确 预后目前尚难判定 待完善各项检查后进一步明确 6 以上情况向患者家属说明 患者家属表示完全理解 并签字 于洪球 谈话时间 2014年09月28日23时40分 地点 医护办公室 医患沟通具体内容 1 根据患者病史 症状 体征及相关辅助检查 诊断急性化脓性阑尾炎明确 2 目前患者阑尾炎症重 应及早作手术治疗 同时加强抗菌素使用 3 手术有一定风险性 如切口感染 腹腔残余脓肿等 但患者阑尾已经化脓 阑 尾内张力大 炎症可能进一步加重 导致阑尾穿孔 感染中毒性休克等并发症 如发生此 类并发症 将可能危及患者生命 患者住院期间可能发生 1 输液反应 药物不良反应 毒副反应 2 发现合并其他疾病 3 心脑血管意外 肺栓塞 下肢静脉血栓形成 4 其 他不可预料意外情况 4 患者及家属遵守医院规章制度 患者不能擅自离院 如有病情变化及不适 及时通知医 护人员 5 患者住院期间费用目前尚难明确 待完善各项检查后进一步明确 预后目前尚难判定 待完善各项检查后进一步明确 6 以上情况向患者家属说明 患者家属表示完全理解 并签字 7 我叫于洪球 是你的主治医师 如有任何需要及要求 请及时与我联系 我一 般每天查房四次 我一般都在医护办公室 欢迎多做沟通 交流 患者或授权委托人签字 委托人与患者的关系 医 师 签 字 备 注 谈话时间 2014年09月29日00时10分 地点 医护办公室 医患沟通具体内容 1 明确诊断 急性阑尾炎 2 手术方式 阑尾切除术 3 麻醉方式 硬腰联合阻滞麻醉 4 术中可能存在的风险 任何手术麻醉都存在风险 任何所用药物都可能产生副作用 包括轻度的恶心 皮疹等症状到严重的过敏性休克 甚至危及生命 5 术中 术后可能出现的并发症 麻醉意外 心脑血管意外 术中大出血 导致失血性休 克 严重者死亡 术中损伤肠管 膀胱 术中损伤重要神经 术后伤口积液 感染 裂开 延迟愈合或不愈合 瘘管及窦道形成 切口疝 如果卧床时间较长可能导致肺部感染 泌 尿系统感染 褥疮 深静脉血栓及肺栓塞 脑栓塞等 术后手术部位出血 可能需要行二 次手术 术后胃肠道出血 应激性溃疡 严重者死亡 术中损伤血管或神经导致下肢永久 性麻木 肢体供血障碍 其它目前无法预计的风险和并发症 6 需 要家属配合事宜 术前禁食 患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术 今日 与患者 或家属 就上述情况进行了沟通 并作了详细解释 患者 家属 已充分理解 表示同意 患者或授权委托人签字 委托人与患者的关系 医 师 签 字 备 注 谈话时间 2014年10月05日09时30分 地点 医护办公室 医患沟通具体内容 1 简要治疗过程 患者入院后经积极完善各项检查 明确诊断后 于2014 09 29 00 15在硬麻下行阑尾切除术 手术顺利 术中见阑尾已化脓 顺行切除 术后予抗菌 素 支持 对症治疗 患者一般情况好转 2 出院前诊断 急性化脓性阑尾炎 3 治疗效果 患者诉切口疼痛好转 纳可 睡眠可 二便如常 无咳嗽咳痰 无胸闷 气急 查体 T37 1 神情 心肺 腹平 软 无压痛及反跳痛 移动性浊音 NS 切口无红肿 无渗出 今日予拆线 见切口愈合佳 予以出院 定期复查 4 出院后注意事项 出院后注意休息 定期门诊复查 5 出院用药及用法 出院后不需要口服或者静脉滴注药物治疗 6 随访 如病情有变化 及时门诊复查 本院出院后将有工作人员作电话随访 如有不 适 请及时告知 今日与 患者 或家属 就上述情况进行了沟通 并作了详细解释 患者 家属 已充分理解 表示同意 患者或授 权委托人签字 委托人与患者的关系 医 师 签 字 备 注 姓名 蒋留贯 性别 男 年龄 59 病区 外科病区 手术日期 2014 09 29 开始时间 00 45 结束时间 01 30 手术时间 0小时45分钟 术前诊断 急性阑尾炎 术后诊断 急性化脓性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 于洪球 陈金明 助手 手术护士 无 麻醉方法 硬麻 麻醉者 沈宏伟 巡回护士 苏爱华 手术经过 体位 仰卧 皮肤消毒 碘伏 切口部位 右麦氏切口长7cm 引流材料名称 数目 放置位置 送检标本名称 阑尾 1 麻醉成功后 患者取仰卧位 常规消毒手术野 铺无菌巾 清点手术用品 2 取右下腹部麦氏切口长7cm 切开皮肤及皮下组织 止血 保护皮肤 逐层进腹 洗手 探查腹腔 肝 脾 胰腺 盆腔内未及包块 右下腹部粘连成团 细致分离粘连后 见右 下腹部有黄绿