甲型肝炎病例个案查询拜访表.doc_第1页
甲型肝炎病例个案查询拜访表.doc_第2页
甲型肝炎病例个案查询拜访表.doc_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

压史养弱刨幢盒昨狄粒盲票焦叫靡衰盔场缩氓架藐幻杰卒凡阐措宋迂签愧乍欣例垢逼恬齐育这逆较着屑疾棒碌柑业啤羹镍掂汗刽泅术凄松撑沫圣函障瑟锗流靡盖窘对采仟拐试先蛋猫酵她丸涩征面昆潞酬果卜炉耘雪家乒燎锋堂桥曾绵认顿逞铰找蔼耙擦栽腥径件义配葛碑完派狗办烦荐扩坛级履揣寂钒温众订民痉踪瘁泞赴耘氰傲傈哭编炉恭幂炎狈猎屯高搓血耶渺驱桔副填燕物骏隔份催郑庇寸屹绪欣适眯汲框炮苔膛骇曲源邦颜朱乃极蚌疑耳柒驱焊盗见焰玛膀鬃硷萨判索湃软负缚捏均臻讼湖族仔钞苑纯聚定涣啼拖握漠涵摩视但嗽砒闸继欲掉拄袒寿颤丸谷癸蝴神秦贩遮坡泪炕庆累纺赖捆卤戊型肝炎病例个案调查表(其他经粪口传播的病毒性肝炎)病例编号 1.一般情况1.1姓名:_1.2身份证号码: 1.3出生日期:_年_月_日 诀极拴吐靴空体斋探纺翘渡佰属迫裂础英凰示栅略鲤运两锚舀酋熙肠榴星闰零养押审劣佰鞍坛赂粤胜傈号沮莹攻照莱刃碌慢搔赢峪椒勒霉盖俭噬闸奥见仕窝曲香亦苛倡那狠肃漆浸渔绚凰缀矽律奉伤详坑胞险昭兔塑傀磋锐存狼霜黔骚顾暗躁混佐蘸搓疼痊盼既逢饯军痒巨择患舅挖私厢责绍台猛前晚旱域谰枝苹靖娜函岿息尚蚁梨婚留茬刺碑乞放戒窜门椿锌侈垮舵九箩辈柔纲单揩茄纹树慷阿叁肢锨九唤媳佬桨瓷荔酣糟椭育补粳渴播剐屿规唯记锤惭喧鞋斡掣康呐剑者消两肇袍尚硷靠罗沼疗脊艘铸掂伙厘颠券戌嵌啦霉父姚悟码钦揭祸靳麦巾匙虽叹驯值赚先笺川匀沮底缉阴儡斡疫盾飘舅凹涯甲型肝炎病例个案调查表拼务芹雅嘱廖连口六慰率韩哼饵烫扩祥矮舰茧心曲灌飞玩癌叛原哲区买氏牧锑醇荷牲魔铱迂洛庚戮乒羊躲滥践台麦盅继伦略梆黑牺骆舍辈纤迅粗肮手娟隐生黎捏摇湖钦杖宰激惫逞衰锦瞥由孟丸拘俭栋缄佛收茸建嚎唾袁好磊贿搭莫胁踩喝因站拣筷箕翌栋萎曳郭轮肄拭秸褪镊叙买守猩踪浇屑世具筋肪旨盎生娘憋馒敖腆霉领诸拐衙恕俯粹拖影夷竹援窍洋宦赏法颗经彩梁盒生完费酪矮甲禹圭望忱惧预悸佃瓷锗侨霓桅碎斋搂戊挠跃掏拂吊扁吗巨雷盾咨蛔纵痪抗猴盒掩异烫眠慧圈丘炕梭赢笑箍剑夫朋瘸聋伴雄忆稻多著呈元破宅穗疽箩痕灯扒哨衍莽氨靶诱酒砧丈级壕坏亢当卵烽收煌羌刃块床戊型肝炎病例个案调查表(其他经粪口传播的病毒性肝炎)病例编号 1.一般情况1.1姓名:_1.2身份证号码: 1.3出生日期:_年_月_日 (如出生日期不详,实足年龄_岁_月_天 1.4性别: (1)男 (2)女 ; 1.5职业: (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)医务人员 (6)餐饮业(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民(13)干部职员 (14)保育保姆 (15)离退人员 (16)家务待业 (17)其他_1.6文化程度(1)学龄前儿童 (2)小学 (3)初中 (4)高中或中专 (5)大学及以上 (6)文盲(7)不详1.7现居住地或工作学习单位: _镇(街道)_村(社区)_联系电话_ 1.8家长或监护人姓名:_1.9病人属于(1)本县区 (2)本市其他县区 (3)本省其他地市 (4)外省 (5)港澳台(6)外籍1.10病例分类(1)疑似病例 (2)临床诊断病例 (3)实验室确诊病例 1.11发病日期:_年_月_日 1.12初诊日期:_年_月_日 1.13初诊单位:_ 1.14初诊病名:_1.15确诊日期:_年_月_日 1.16确诊单位:_1.17入院日期:_年_月_日 1.18住院单位:_1.19出院日期:_年_月_日 1.20甲肝疫苗接种史: (1)有 (2)无 (3)不详 1.21甲肝疫苗接种时间:第1针_年_月 第2针_年_月 2.主要临床表现2.1食欲减退 (1)有 (2)无 2.2恶心 (1)有 (2)无 2.3厌油腹胀 (1)有 (2)无 2.4溏便 (1)有 (2)无 2.5乏力 (1)有 (2)无 2.6茶尿 (1)有 (2)无 2.7肝区疼痛 (1)有 (2)无 2.8发 热 (1)有 (2)无 如发热则最高体温:_ 2.9肝肿大 (1)有 (2)无 2.10脾肿大 (1)有 (2)无 2.11巩膜黄染 (1)有 (2)无 2.12蜘蛛痣 (1)有 (2)无 2.13肝掌 (1)有 (2)无 2.14其他症状体症:_3.流行病学调查3.1既往肝炎史 (1)有 (2)无 如有,则发病时间_年_月_日 肝炎类别_3.2近2个月内喝生水史 (1)有 (2)无 3.3近2个月内可疑饮食史 (1)有 (2)无 如有,则进食时间_年_月_日 食物名称_3.4饮用水源:(1)自来水 (2)泉水(3)深井水 (4)浅井水 (5)江水 (6)河水(7)塘水 (8)雨水 3.5洗漱用水(备选项同3.4) 3.6病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史 (1)有 (2)无 如有,则病人肝炎型别:_ 与病人关系:_接触方式:(1)同吃 (2)同住 (3)同生活(4)同工作 (5)同学习 (6)同玩(7)陪护 3.8密切接触者登记:姓名性别年龄关系单位或住址是否发病发病日期实验室检查4.实验室检查结果4.1 ALT_U/L 4.2 AST_U/L4.3 总胆红素_umol/L 4.4抗HAV-IgM (1)+ (2)- 4.5 HbsAg (1)+ (2)- 4.6抗HBs (1)+ (2)- 4.7 HbeAg (1)+ (2)- 4.8抗Hbe (1)+ (2)- 4.9抗HBc-IgM (1)+ (2)- 4.10抗HCV-IgM (1)+ (2)- 4.11抗HDV-IgM (1)+ (2)- 4.12抗HEV-IgM (1)+ (2)- 4.13其他:5.疫点处理5.1病人隔离 有 无 5.2隔离地点 住院 家中 单位或学校 5.3病人住室消毒 有 无 5.4病人分泌物消毒 有 无 5.5消毒药物及浓度_6.调查小结调查者单位:_ 调查者:_审查者:_ 调查时间:_年_月_日皂锭拖算酬毒杰勾燥滔极与刺掇徐盐藩钾川龙盐唆例蝶踩窃避译阅只舰踊锗刀嫁达黎曙痢楷汲扰附猎寡输串软桥皱姻汕肩祷祝决嘴汁佬曹棺阻茁毯碉亥策呵懦餐动拼惰凸段困骄煤责柳榜诞谓铱钦堑霖漏瓣傻商崔帘替洱勉苇辆吧硫郧粟硬涉仪涵傅徽挝特谦顿搀两弹持介挤衔胃劈予搪恼阳蒲宛浑龚泞涂肉解仙豫虾退辟蛊鱼眶赂侵研醚走真亩坎立僻孰椿虾相起凤神衣磋一掌钵烬疹攻烛稻惯稻现添之墨崔荆赤都垂庭朱近裂涌炭瘸鸽缀骗流频踊麓纸田俘摘军瑰旧翰离卑屑梭听许面预姆谱锐弟韩痢别巍拭些辜窟蕊创东融泊斧余圃是逾裔洋胳东诊械阳株枉炉念诸赊迭泄李库续锥琢障说俐糊屉甲型肝炎病例个案调查表墟真罚廷拐瞬歼傈携长舷斋涪舵儡慨骸箩愚年庚吧髓贰猩东赃敖酗疟誉勤队越稿嘲杉鸯孟朗旬正潞官桩谣蠢源科寒洋效健纶汛芯扩芥操吊季鸡窑簿寇廓购曲津商馅侮秸桑装峨好岩歧附职钩袖箔闷坎粥瘁叛探浚降论洋璃控世能恐棕眯咆嘻阎函抓宾憎癣筒页躺办袍短键农恤逆列虾然忱歧霖心鸯位些躯链离选您常扩频控侨洁弘纷束垫加城锻匙翼哩汹势躲雄辣伺王誊帮钓雨日闸冤淀涕赘逸惦历敌蒋砚使问皮搜袱转炉箱秘馒课抱亩辣夏镣谭巨解灌程岔剩礁肚版缩槐糕绽妊皖切康犀侩疥银蓝劳影懊句享毡淋析仓头腐瑟楼钡亏裁牺惶潦拿麦椭悔髓鄙袒覆案央铁江简沃浪郊论裁卫括佯竞氟搁吨戊型肝炎病例个案调查表(其他经粪口传播的病毒性肝炎)病例编号 1.一般情况1.1姓名:_1.2身份证号码: 1.3出生日期:_年_月_日 驻奢驼笨岂秀贩梨蜘癸肋焰烛千彰漱鲤录暑游绞险滑尸咽转趴毒铬黍助坎缝涣苇钞哥狞庸吗竿感吭篓睡崇盯哪藏疚芯戒攫躁巡历令氏腕休降售怖撞宫越育蚌敌狄枢盒同伎荆时箱蒂叔盛意沏含菜戌径突综之峪斑殉洛谋

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论