消化内科常见病诊疗规范

1 消化内科常见病诊疗规范消化内科常见病诊疗规范 一 反流性食管炎一 反流性食管炎 反流性食管炎是指胃 十二指肠内容物反流入食管引起的施工粘膜炎 症 其发病主要由于食管下段括约肌功能障碍 反流食物对食管粘膜的损 害和食管对反流食物清除能力下降所致 诊诊断断标标准准 1 胸骨后或剑突下烧着样疼痛 或向肩胛区 胸骨两侧放射 2 咽部异物感 吞咽困难 过敏或吐苦水 常有间歇性缓解 3 食管镜检查和 或 食管吞钡检查有炎症特征者 食管镜与活组织检查为 诊断的重要手段 入院入院标标准准 符合诊断标准者 检查项检查项目目 1 血 尿 大便常规 大便潜血 1 日内完成 2 ESR ECG 3 日内完成 3 食管吞钡 X 线检查 食管镜与活组织检查 食管滴酸试验 胸部透视 B 超 肝功能 电解质 血糖 血脂 1 周内完成 4 出院前食管镜复查 治治疗疗 治疗原则 减少胃食管反流 避免反流食物对食管粘膜的损害及改善食管 下段括约肌功能状态 1 减少胃食管反流 包括少食多餐 少进高脂食物 避免餐后平卧 避免 睡前 2 3 小时内进食 睡觉时枕头抬高等 2 避免反流食物对食管粘膜的损害 考来烯胺 4g 口服 3 日 减少胆 酸对食管粘膜的破坏 制酸剂 如氧化镁 0 2 1 g 口服 3 日 氢氧化铝 凝胶 10 15mL 饭前 1 小时或睡前服 3 日 H2 受体拮抗剂 如西米替 丁片 0 2g 口服 3 日 雷尼替丁胶囊 150mg 口服 2 日 法莫替丁胶囊每 次 40mg 睡前口服 3 改善食管下段括约肌状态 多潘立酮 每次 40mg 饭前 15 30min 及 睡前口服 西沙必利 饭前 5 10mg 睡前 5 10mg 口服 4 重症病人进内科治疗 3 月无效时进行外科治疗 一般采用胃底折叠术 对胃食管狭窄者须行食管扩张术 住院天数 14 21 天 2 疗疗效效标标准准 1 治愈 症状消失 X 线和 或 食管镜检查粘膜恢复正常 2 好转 症状减轻 X 线和 或 食管镜检查病变有改善 出院出院标标准准 1 症状减轻或消失者 2 X 线和 或 食管镜检查粘膜恢复正常或病变有改善者 3 治疗的有效药物及剂量已确定 可出院继续用药者 出院指出院指导导 1 注意减少一切影响腹压增高的因素 如肥胖 便秘 咳嗽 呕吐 穿紧身 衣 紧束腰带等 2 避免进食使食管括约肌压降低的食物或药物 如高脂肪 巧克力 咖啡 茶等 应戒酒 烟 避免使用抗胆碱能药物 三环类抗抑郁药 硝酸甘油制 剂 钙离子拮抗剂等 二 急性胃炎二 急性胃炎 急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎症 分单纯性 腐蚀性 感 染性和化脓性 以单纯性较常见 本篇只叙述单纯性胃炎 诊断标准 1 常有不洁饮食史 服药史或大量酗酒史 2 出现急性上腹不适 上腹痛 恶心呕吐等 3 严重者畏寒 发热 脱水 酸中毒 4 胃镜检查 镜下主要表现为片状浅表性炎症 胃粘膜充血 灶性细胞坏 死 有时表现为上皮脱落产生糜烂及出血 入院入院标标准准 符合诊断标准者 检查项检查项目目 1 急查血 尿 大便常规 大便潜血 有呕血者应查血型 48 小时内做胃镜 2 胸部透视 B 超 肝功能 电解质 血糖 血脂 ECG 3 日内完成 3 出院前胃镜复查 治疗 治治疗疗原原则则 祛除致病因素 卧床休息 酌情禁食 并进行对症处理 1 解痉剂 丙胺太林片 每次 15mg 必要时口服 或 3 日 阿托品片 0 3 0 6mg 口服 3 日 必要时 0 5 1mg 肌肉注射 2 保护胃粘膜 氢氧化铝凝胶 10 15mL 口服 3 日 硫糖铝 1 0g 口服 4 日 3 3 抗酸剂 西米替丁片 0 2g 口服 3 日 雷尼替丁胶囊 150mg 口 服 2 日 4 止吐药 甲氧氯普胺片 5 10mg 口服 3 日 多潘立酮 10mg 口 服 3 日 5 抗菌药 黄连素片 0 3g 口服 3 日 诺氟沙星胶囊 0 2 g 口服 3 日 6 支持对症 住院天数 7 10 天 疗疗效效标标准准 治愈 急性症状消失 食欲正常 胃镜检查胃粘膜无急性炎症表现 出院标准 达到治愈标准者 出院指出院指导导 1 注意饮食卫生 勿暴饮暴食 不吃生冷 过热 过硬 不易消化或腐败变 质食物 不酗酒 2 忌用容易刺激胃粘膜的药物 如水杨酸盐类 保泰松 肾上腺皮制类固 醇 利舍平等 三 慢性胃炎三 慢性胃炎 慢性胃炎是由多种病因所致的胃粘膜慢性炎症 临床极为常见 根据内 镜及组织学检查分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎 诊诊断断标标准准 1 上腹痛 饱胀 消化不良 食欲不振等症状持续一周以上 2 胃镜检查 浅表性胃炎有胃粘膜出血 糜烂 水肿 萎缩性胃炎有胃粘膜 灰白 灰黄或毁绿 萎缩 入院入院标标准准 符合诊断标准者 检查项检查项目目 1 血 尿 大便常规 大便潜血 1 日内完成 2 ESR ECG 胸部透视 胃镜 粘膜病理 HP 检测 3 日内完成 3 肝肾功能 乙型肝炎血清标志物检测 血浆蛋白 免疫球蛋白血清电解 质 B 超 1 周内完成 有条件者应做内因子抗体 抗核抗体 壁细胞抗体检 测 胃液分析等 4 出院前胃镜复查 治治疗疗 4 治疗原则 祛除致病因素 戒烟 戒酒及避免进食刺激 粗糙食物 1 制酸剂 氢氧化铝凝胶 10 15mL 餐前口服 3 日 奥美拉唑胶 囊 20mg 口服 1 日 法莫替丁胶囊 每次 30mg 口服 早晚各 1 次 2 抗酸解痉剂 丙胺太林片 每次 15mg 必要时口服 颠茄合剂 每 次 5 10mg 必要时口服 3 H2 受体拮抗剂 西米替丁片 0 2g 口服 3 日 雷尼替丁胶囊 150mg 口服 2 日 4 胃粘膜保护剂 枸橼酸铋钾胶囊 150mg 口服 2 日 5 止吐药 甲氧氯普胺片 5 10mg 口服 3 日 多潘立酮 10mg 口 服 3 日 住院天数 14 21 天 疗疗效效标标准准 3 治愈 临床症状体征消失 胃镜下粘膜糜烂及充血水肿消失 或粘 膜萎缩消失 4 好转 临床症状体征减轻 胃镜下粘膜病变减轻 出院出院标标准准 达到治愈或好转标准者 出院指导 1 积极治疗急性胃炎 彻底治疗口腔 鼻腔 咽部慢性感染灶 2 注意饮食卫生和习惯 避免刺激性食物和饥饱失调 暴饮暴食等 3 避免服用对胃粘膜有刺激的药物 如必须服用 可在饭后服或配用其它 药物 亦可改为肠溶片 四 消化性四 消化性溃疡溃疡 消化性溃疡是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢 性溃疡 常见的为胃和十二指肠溃疡 诊诊断断标标准准 1 临床表现 慢性过程 少则几年 多则十几年或更长 周期性发作 发作期与缓解期相交替 常有季节性 节律性疼痛 胃溃疡多为餐后痛 下次进餐前消失 十二指肠或幽门前区溃疡多为空腹痛 夜间痛 进食后缓 解 有并发症时周期性节律消失 10 15 虽有溃疡但可以无症状 2 大便隐血检查 溃疡活动期常为阳性 休息治疗后转阴 3 X 线钡餐检查 龛影是 X 线诊断溃疡的直接征象 凸出鱼胃轮廓之外 有时见周围辐射状粘膜皱襞 间接征相包括压痛 激惹 变形及大弯侧痉挛 性切迹等 可提示但不能肯定胃溃疡 5 4 胃镜检查与粘膜活组织检查 对诊断溃疡与鉴别良 恶性肿瘤有肯定价 值 胃镜下溃疡多呈圆形 椭圆形 直径一般小于 2cm 边缘光滑无节结 底平整 覆有白苔或灰白苔 周围粘膜充血水肿 有时可见皱襞向溃疡集中 可分为活动期 愈合期 瘢痕期 入院入院标标准准 1 有溃疡病史 近期上腹痛明显 伴大便隐血试验强阳性者 2 X 线钡餐见龛影或胃镜检查属溃疡活动期 3 溃疡并发上消化道大出血或幽门梗阻者 检查项目 1 血 尿 大便常规 大便潜血 血型及紧急胃镜检查 1 日内完成 2 肝功能 乙型肝炎 5 项 5 日内完成 3 胃镜及粘膜活体组织检查 或钡餐检查 3 5 日内完成 4 HP 检测及 HP 血清抗体检测 3 5 日内完成 5 必要时做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素测 治治疗疗 治疗原则 缓解症状 促进溃疡愈合 减少并发症及预防复发 1 一般治疗 饮食治疗是本病的基本措施 按时进食 避免粗糙 刺激食物 如烟 酒 浓茶 辛辣食物及纤维含量很高的食物 2 十二指肠球部溃疡 以降低损害因素药物为主 首选 H2 受体拮抗剂 西米替丁片 0 2g 口服 3 日 睡前加服 0 4g 或西米替丁片 0 8g 睡前 1 次 口服 或雷尼替丁胶囊 150mg 口服 2 日 或法莫替丁胶囊 每次 20mg 口 服 早晚各 1 次 并用抗胆碱能药 颠茄合剂每次 10 20mg 或丙胺太林 片每次 15mg 饭前口服 3 日 或匹维溴胺片 50mg 口服 3 日 胃粘膜 保护剂 枸橼酸铋钾 120mg 饭前口服 3 日 睡前加服 1 次 抗菌药 甲 硝唑片 0 2g 口服 3 日 或土霉素片 0 25g 口服 4 日 以上各药疗程 为 2 4 周 胃镜复查如溃疡未愈合 可再延长 1 个疗程 反复发作或治 疗效果不满意者 可用奥美拉唑 20 40mg 晨起 1 次口服 2 4 周为 1 个 疗程 3 胃溃疡 以增强保护因素药物为主 硫糖铝 1 0g 饭前口服 4 日 或 枸橼酸铋钾 120mg 饭前口服 4 日 或前列腺素 E2 衍生物米索前列醇 1 2mg 饭前口服 4 日 或恩前列素 35ug 早餐及睡前各服 1 次 4 8 周 为 1 个疗程 多潘立酮 10mg 口服 3 日 促进胃排空 甲硝唑 庆大霉 素等抑制幽门螺杆菌 制酸剂氢氧化铝片 1g 或氢氧化铝凝胶 20mL 餐前口服 3 日 以缓解症状 如症状缓解不满意可增加给药次数 不宜增加剂量 以上各药疗程为 4 8 周 胃镜复查如溃疡未愈合 可再延长 1 个疗程或换用其它药物 6 4 以下情况可考虑手术 上消化道大出血经内科紧急处理 24 小时无效 者 急性穿孔 器质性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变 经内科积极 治疗 2 月疗效不满意者 住院天数 胃溃疡 30 45 天 十二指肠溃疡 20 30 天 疗效标准 1 治愈 临床症状体征消失 X 线钡餐龛影消失 胃镜复查溃疡愈 合进入瘢痕期 2 好转 临床症状体征减轻 X 线钡餐龛影缩小 1 2 以上 胃镜复 查溃疡缩小 1 2 以上 苔膜变薄 出院标准 达到治愈或好转标准者 出院指出院指导导 1 出院病人休息时间 溃疡活动期 休息 4 6 周 溃疡愈合期 休 息 2 4 周 溃疡瘢痕期 休息 1 2 周 2 防治复发 巩固疗效 戒除烟酒 好发季节特别要注意饮食规律 劳逸结合 避免精神紧张 慎用非甾体类消炎药 有复发症状时 及时 给予药物治疗 对反复发作也可长期给予半量预防 根除幽门螺杆菌 五 上消化道出血五 上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠 上段空肠及胰 管 胆道的出血 急性上消化道出血多病情危重 死亡率较高 诊断标准 1 出血的直接证据 呕吐咖啡样物或鲜血 解柏油样大便 2 出血量不足的临床表现 头晕 眼花 出冷汗 心悸 气促 昏厥等 3 实验室检查 呕吐物或大便隐血试验强阳性 血象检查红细胞计数和血 红蛋白下降 4 胃镜 可直接看到出血 多数能明确出血部位和原因 入院入院标标准准 上消化道出血均需住院治疗 检查项检查项目目 1 血 尿 大便常规 大便潜血 1 2 日内完成 2 心电图 肝功能 血浆蛋白 电解质 肾功能 肝胆胰及腹部 B 超 7 日 内完成 3 必要时可选择上消化道钡餐 99Tc 放射性核素显影 选择性动脉造影 治疗 7 治疗原则 尽早补充血容量 防治继续出血和再出血 病因治疗 1 一般治疗 一般出血量不大者不需禁食 可进食冷流质 出血量大于 1000ml 者禁食 必要时留置胃管 卧床休息 保持病人安静 加强护理 观察呕血 黑便 肠鸣音 呼吸 血压 脉搏 神志的情况 迅速补充血容量 2 止血措施 制酸剂 法莫替丁每次 20mg 溶于 0 9 氯化钠或 25 50 葡萄糖 20ml 中 缓慢静脉注射 2 天 奥美拉唑每次 40mg 缓 慢静脉注射 1 2 天 去甲肾上腺素 8mg 加入 100ml 水中分次口服或 怍胃管滴入 血凝酶 首次静脉与肌肉注射各 1kU 继而每日肌肉注射 1kU 凝血酶 800 2000IU 用温开水溶解内服或局部灌注 本品严禁注 射 奥曲肽注射液 0 1mg 皮下或肌肉注射 3 天 可内镜下止血或手 术治疗 如系食管胃底静脉曲张出血者 可采用三腔二囊管压迫止血 注射硬化剂 放射性介入治疗 经肝穿刺食管静脉栓塞术 经皮经股动脉脾 动脉栓塞术 住院天数 14 21 天 疗效标准 1 治愈 无呕血或黑便 一般状况恢复正常 大便隐血试验阴性 胃 镜检查正常 2 好转 无呕血或黑便 一般状况改善 胃镜检查病变部位恢复正常 出院标准 达到治愈或好转标准者 出院指出院指导导 注意饮食调养 忌暴饮暴食 减少诱发因素 六 肝硬化六 肝硬化 肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用 造成的弥漫性肝损害 在 我国主要是肝炎后肝硬化 其次是酒精性肝硬化 临床上分为肝功能代偿 期和失代偿期 诊诊断断标标准准 1 病因诊断 可有病毒性肝炎 酗酒 血吸虫病 右心衰竭 缩窄性心包炎 损肝药物接触等病史 其中以病毒性肝炎最重要 2 临床表现 肝功能减退表现 厌食 乏力 腹胀 消瘦 贫血 出血倾 向 内分泌紊乱 蜘蛛痣 肝掌 男性性欲减退 睾丸萎缩 女性月经失调 不孕 黄疸 门脉高压表现 脾大 侧支循环形成或开放 食管胃底静脉 曲张最常见 腹水 8 3 肝功能检查异常 反映肝细胞损害 GPT GOT r GT A G 腺苷脱 氨酶 胆红素 凝血酶原时间 反映肝纤维化 前胶原 肽 单胺氧化酶 玻璃酸酶增高 4 B 超 CT 肝边界不清 光点粗细不一 左大右小 肝静脉变细 门静脉 主干增宽 脾增大 有腹水 CT 示肝裂增宽 尾叶增大 5 食管钡餐或胃镜检查见食管静脉曲张 6 腹腔镜或病理活组织检查有肝硬化表现 入院入院标标准准 1 肝硬化失代偿期 2 肝硬化有并发症 检查项检查项目目 1 血 尿 大便常规 血小板 1 2 日内完成 2 肝功能 GPT GOT r GT AKP 血清蛋白定量 电泳 凝血酶原时间 胆固醇 B 超 1 2 日内完成 3 乙型肝炎 6 项 AFP 必要时做丙型 丁型肝炎病毒标记检测 3 7 日 内完成 4 腹水常规及脱落细胞检查 1 3 日内完成 5 食管钡餐或胃镜检查 2 3 日内完成 6 有诊断困难时可行腹腔镜检查 治治疗疗 治疗原则 早期诊断 针对病因加强一般治疗 使病情缓解及延长其代偿期 对失代偿期病人主要是对症治疗 改善肝功能和控制并发症 1 一般治疗 休息 代偿期可参加一般轻体力劳动 失代偿期或有并发 症者应卧床休息 高热量 高蛋白 高维生素且易消化饮食 限制进水量 每日 1000ml 左右 限盐 每日氯化钠 0 6 1 2g 支持疗法 病情重不能进 食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热量 输液中可加入维生素 C 氯 化钾 注意维持水 盐平衡 2 改善肝脏功能 给与多种维生素特别是 B 族维生素和维生素 C 目前尚无特效药 不宜滥用护肝药 较严重者可选用门冬氨酸钾镁 支 链氨基酸 胰高糖素 胰岛素 胸腺素等静滴 有乙型肝炎病毒复制者 可用干扰素 3 促进腹水排除 增加利尿 首选氢氯塞嗪 25mg 口服 3 日 服药期 间记录 24 小时尿量 使尿量维持在 1500 2000ml 效果不好者可增加剂 量 或加用螺内酯 40 100mg 口服 3 日 或呋塞米 20 200mg 静脉滴注 利尿后药补钾 高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功能较 好者 可腹腔穿刺放腹水 1500 3000ml 1 2 周 提高血浆胶体渗透压 9 输注清蛋白 冻干血浆或新鲜血 1 2 周 口服或静脉注射利尿剂效果 不明显时 可腹腔内注射呋塞米 40 100mg 多巴胺 20 60mg 1 2 周 顽固性腹水可腹水回输或腹水浓缩回输 效果较好 但感染性腹水禁用 4 治疗并发症 上消化道出血 自发性腹膜炎 肝性脑病 肾衰竭等 参阅 有关章节 5 手术治疗 内科治疗无效时可进行腹腔颈内静脉分流术 切脾术等 住院天数 30 40 天 疗效标准 1 好转 消化道症状明显好转 腹水消退或减少 并发症治愈 2 未愈 临床症状 腹水仍在 无好转 出院标准 病情好转者 出院指出院指导导 1 出院后 休息至肝功能恢复正常 或虽有轻至中度异常但病情稳定者 可考虑从事轻体力劳动 2 出院后要注意饮食 戒酒 服用多种维生素 劳逸结合 防治感染 腹水 未消退者可间歇应用利尿剂 定期复查肝功能 七 肝性七 肝性脑脑病病 肝性脑病是是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统 功能失调的综合征 其主要临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 可分为 急性爆发性和慢性肝昏迷两类 后者多有明显诱因 诊诊断断标标准准 1 有急性或慢性严重肝病或广泛门腔侧支循环病史 2 有或无发生肝昏迷的诱因 如上消化道出血 感染 高蛋白饮食 大量 利尿 放腹水 低钾 腹泻 便秘 手术或服用某些药物等 3 有精神症状 如性格改变 行为失常 意识障碍 昏迷定向力及计算力 差 4 有神经系统体征 如腱反射亢进 肌张力升高 扑翼样震颤 病理征阳 性 5 脑电图改变自 期均有明显改变 血氨升高 70 80 病人血氨 70 44umol L 血清游离色氨酸减少 芳香氨基酸增高 其克分子比值 15 4 X 线腹部平片可见肠麻痹 腹部 B 超可见胰腺增大 光点增多 边缘不 清 5 如腹痛剧烈 高热不退 血清淀粉酶持续不降 出现休克 腹水 低血钙 高血糖 低血氧 低蛋白血症和氮质血症者 应诊断为出血坏死型胰腺炎 入院入院标标准准 1 确诊或疑诊急性胰腺炎者 应入院治疗 2 原因不明腹痛 经对症处置不缓解者 应入院观察 检查项检查项目目 1 血 尿 大便常规 1 日内完成 2 血 尿淀粉酶测定 及时完成 并注意复查 3 肌酐清除率比值 1 3 日内完成 4 X 线腹部平片 腹部 B 超 条件允许时尽快完成 5 必要时测血钙 血糖 正铁血清蛋白 胆红素 电解质 血气分析 3 7 12 日内完成 治治疗疗 治疗原则 抑制胰腺分泌 纠正水盐平衡失调 镇痛 防止继发感染及并发 症 1 严密观察体温 脉搏 呼吸 血压与尿量 腹肌紧张 压痛程度和范围 腹胀 腹围 腹水 白细胞及血 尿淀粉酶变化 血气分析 2 抑制或减少胰腺分泌 禁食 胃肠减压 抗胆碱能药与 H2 受体拮 抗剂 阿托品片 0 3 0 6mg 口服 3 日 雷尼替丁胶囊 150mg 口服 2 日 胰高糖素 每日 6 10mg 静脉滴注 3 抑制胰酶活性 仅适用于出血坏死型胰腺炎早期 尿胰蛋白酶抑制剂 5 万 10 万 U 加入 5 10 葡萄糖 100ml 中 静脉滴注 2 3 天 氟 尿嘧啶 每日 250 500 mg 静脉滴注 6 10 日为 1 疗程 4 镇痛解痉 可用阿托品或山莨菪碱 每 6 8 小时重复 1 次 疼痛严重者 可同时加用哌替啶 50 100mg 普鲁卡因 0 5 1 0g 溶入盐水静滴 5 纠正水盐平衡失调 应积极补充体液及电解质 钠 钾 氯 及增加有效 循环血量 有休克者有给予血浆 清蛋白 鲜血及血浆代用品 6 抗生素 用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人 如青霉素 链霉 素 庆大霉素 氨苄西林 头孢菌素及喹诺酮类等 7 并发症处理 腹膜炎可用腹膜透析 急性呼吸窘迫综合征 可采用 气管切开 呼吸机辅助呼吸及呋塞米 地塞米松 20 40mg 静脉滴注 8 外科治疗指征 疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者 黄疸加深需解除 胆道或壶腹部梗阻者 腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者 并 发脓肿或假性囊肿者 住院天数 14 28 天 疗效标准 1 治愈 症状体征消失 血淀粉酶恢复正常 无并发症 2 好转 疼痛减轻 并发症缓解 但仍有不同程度胰腺功能损害者 3 未愈 症状不缓解 胰腺功能损害严重 发生严重并发症 出院标准 达到治愈或好转者 出院指出院指导导 1 治愈者出院后休息 2 周 可逐步恢复工作 2 好转者应继续门诊治疗 3 去除病因 防止复发 积极治疗胆道疾病 戒酒及避免暴食暴饮 酗酒 及高脂饮食 13 九 慢性胰腺炎九 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症 破坏和纤维化的病理过 程 本病后期可出现