妇科操作规程

1 腹腔镜检查与治疗腹腔镜检查与治疗 一 适应证 1 诊诊断性腹腔断性腹腔镜镜 怀疑子宫内膜异位症 腹腔镜可观察盆 腹腔尤其是盆 腔深处的异位病灶 对可疑病灶活检 并行镜下分期 是诊断子 宫内膜异位症的准确方法 了解盆腹腔肿块性质 部位或取活检诊断 不明原因急 慢性腹痛和盆腔痛 对不孕 不育患者可明确或排除盆腔疾病 判断输卵管 通畅情况 明确输卵管阻塞部位 观察排卵状况 判断生殖器有 无畸形 计划生育并发症的诊断 包括寻找及取出异位节育环 确 诊吸宫术或取环术导致的子宫穿孔或腹腔镜脏器损伤 2 手 手术术性腹腔性腹腔镜镜 输卵管妊娠行输卵管切开取胚术或输卵管切除术或输卵 管部分切除手术 输卵管系膜囊肿剥除 输卵管因素的不孕症 输卵管粘连 积水等 行分离粘连 整形 输卵管造口术 还可行绝育术后输卵管端端吻合术 卵巢良性肿瘤可行肿瘤剥离术 患侧卵巢或附件切除术 但巨大卵巢肿瘤不宜行腹腔镜手术 多囊卵巢综合征患者行卵巢打孔术 子宫肌瘤行肌瘤剥除 子宫切除及腹腔镜辅助的阴式子 宫切除等手术 2 盆腔子宫内膜异位症行病灶电凝或切除 剥除卵巢巧克 力囊肿 分离粘连等 行盆腔脓肿引流 增加抗生素疗效 缩短应用抗生素的 时间 双侧输卵管结扎术 二 禁忌证 1 绝对绝对禁忌禁忌证证 严重心肺功能不全 凝血系统功能障碍 绞窄性肠梗阻 大的腹壁疝或膈疝 腹腔内广泛粘连 弥漫性腹膜炎 腹腔内大出血 2 相 相对对禁忌禁忌证证 既往有下腹部手术史或腹膜炎病史 过度肥胖或过度消瘦 盆腔肿块过大 超过脐水平 妊娠 16 周 三 术前准备 1 详细详细采集病史采集病史 准确掌握诊断性或手术性腹腔镜指征 2 术术前前检查检查 同一般妇科腹部手术 但对患者应进行腹腔 镜手术前的心理指导 使其了解其优越性及局限性 取得必要 时由腹腔镜转为剖腹手术的允诺 3 肠肠道 阴道准道 阴道准备备 同妇科腹部手术 3 4 腹部皮肤准 腹部皮肤准备备 尤应注意脐孔的清洁 5 体位 体位 在手术时需头低臀高并倾斜 15 度 25 度 使肠 管滑向上腹部 以暴露盆腔手术野 四 麻醉选择 诊断性腹腔镜可选用局麻或硬膜外麻醉 手术腹腔镜多采 用气管内插管静脉全麻 五 操作步骤 1 常规消毒腹部及外阴 阴道 放置导尿管和举宫器 无性 生活史者不用举宫器 2 人工气腹 患者先取平卧位 根据套管针外鞘直径切 开脐孔下缘皮肤 10 12mm 用布巾钳提起腹壁 与腹部皮肤 呈 90 度沿切口穿刺气腹针进入腹腔 连接自动二氧化碳气腹机 以 1 2L min 流速进行二氧化碳充气 当充气 1L 后 调整患者 体位至头低臀高位 倾斜度为 15 25 度 继续充气 使腹腔内 压力达 12mmhg 拔去气腹针 3 放置腹腔镜 用布巾钳提起腹壁 与腹部皮肤呈 90 度 穿刺套管针 当套管针从切口穿过腹壁筋膜层时有突破感 使 套管针方向转为 45 度 穿过腹膜层进入腹腔 去除套管针针芯 将腹腔镜自套管针鞘进入腹腔 连接好二氧化碳气腹机 以 20 30L min 的气体流量进行持续腹腔内充气 整个手术过程 维持腹腔内压在 12mmhg 打开冷光源 即可见盆腔视野 4 腹腔镜检查 按顺序常规检查盆腔 检查后根据盆腔 疾病进行输卵管通液 卵巢活检或病灶活检等进一步检查 5 如需行腹腔镜手术 在腹腔镜的监测下 根据不同的手 术种类选择下腹部不同部位的第 2 3 或 4 穿刺点 分别穿刺套 4 管针 插入必要的器械操作 穿刺时应避开下腹壁血管 6 手术操作基础 必须具备以下操作技术方可进行腹腔镜 手术治疗 用腹腔镜跟踪 暴露手术野 熟悉镜下解剖 熟悉镜下组织分离 切开 止血技巧 镜下套圈结扎 熟悉腔内或腔外打结及腔内缝合技巧 熟悉电器械的使用方法 其中单双极电凝为最常用的电 器械 还包括 PK 刀 结扎速血管闭合器和超声刀等器械 用取物袋取出组织物的技巧 7 手术操作原则 遵循微创原则 按经腹手术的操作步 骤进行镜下手术 8 手术结束 用 0 9 氯化钠注射液冲洗盆腔 检查无出 血 无内脏损伤 停止充入二氧化碳气体 并放尽腹腔内二氧化 碳 取出腹腔镜及各穿刺点的套管针鞘 缝合穿刺孔 六 并发症及预防处理措施 1 出血性 出血性损伤损伤 腹膜后大血管损伤 妇科腹腔镜手术穿刺部位临近后腹 膜主动脉 髂血管 损伤这些血管患者预后差 应避免此类并发 症发生 一旦发生应立即开腹止血 修补血管 腹膜后大血管损 伤可见于闭合式穿刺和腹主动脉旁淋巴结和 或 盆腔淋巴结切 除手术过程中误伤 开放式或直视下穿刺 熟练的剖腹手术经 验 娴熟的腹腔镜手术技巧和熟悉腹膜后血管解剖结构可使损 伤几率减少 5 腹壁血管损伤 多发生于第 2 或第 3 穿刺部位 可在穿 刺过程中使用腹腔镜透视法避开腹壁血管 若损伤 应及时发 现并进行缝合 或用气囊导尿管压迫止血 术中出血 是手术性腹腔镜手术中最常见的并发症 特别 是在子宫切除或重度子宫内膜异位症手术中容易发生 手术者 应熟悉手术操作和解剖 熟练掌握各种腹腔镜手术的能源设备 及器械的使用方法 2 脏脏器器损伤损伤 主要指与内生殖器官邻近脏器损伤 如膀胱 输尿管及肠管损伤 多因周围 组织粘连导致解剖结构异常 电器械使用不当或手术操作 不熟练等所致 若术前考虑腹腔粘连 可先选择微型腹腔镜观 察粘连情况 避开粘连部位可减少损伤 3 与气腹相关的并 与气腹相关的并发发症症 包括皮下气肿 气胸和气体栓塞 等 皮下气肿是由于腹膜外充气或套管针切口太大或套管针多 次进出腹壁使气体进入皮下所致 避免上述因素可减少皮下气 肿的发生 如手术中发现胸壁上部及颈部皮下气肿 应立即停 止手术 若术后患者出现上腹部不适及肩痛 使二氧化碳对隔 肌刺激所致 术后数日内可自然消失 气体栓塞少见 一旦发生 有生命危险 主要原因是气腹针穿刺过程中意外地穿入血管 使大量气体进入体循环 因此 在穿刺气腹针时应确认气腹针 已进入腹腔内 4 其他并 其他并发发症症 腹腔镜手术中电凝 切割等能量器械引起的相应并发症 体位摆放不当导致的神经损伤 如上肢过度外展导致臂 6 从神经损伤 或膝关节或髋关节过度伸展和硬物直接压迫引起 腓神经和坐骨神经损伤等 腹腔镜切口疝 大于 10mm 直径的穿刺孔 其筋膜层应 予以缝合 宫颈癌的手术治疗宫颈癌的手术治疗 一 宫颈癌的手术范围 妇科常见妇科恶性肿瘤诊断治疗常规 原则 应根据临床 分期 患者年龄 全身情况 设备条件和医疗技术水平决定治疗 措施 常用的方法有手术 放疗及化疗等综合应用 手术适用于 a a 期患者 CIN1 2 级可采用保守治疗 如随访观察 各 种物理治疗等 CIN3 级的年轻患者 可行宫颈锥切术 中老年 患者则多行全子宫切除术 a1 期 采用经腹全子宫切除术 卵巢正常者应予保留 a2 期 次广泛子宫切除术 卵巢正常者应予保留 如淋巴 管 血管中有瘤栓者 应清除盆腔淋巴结 b a 期 采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 卵巢正常者 应予保留 原则 A 期以下早期患者采取手术治疗 B2 和 A 期 局部病灶较大者于手术前先行腔内放疗 癌灶缩小后再行手术 B 期以上患者首选放射治疗 高危者化疗增敏 宫颈腺癌对放 疗敏感度稍差 应采取放疗 化疗加手术的综合治疗方法 手术 时原则上不保留卵巢 7 1 宫颈宫颈原位癌 原位癌 年轻有生育要求者 可行宫颈 Leep 电锥切 术或冷刀锥切术 无生育要求者行筋膜外全子宫切除术 2 A1 期 期 次广泛全子宫切除术 年轻患者可保留卵巢 无需清除盆腔淋巴结 年轻 强烈要求保留生育功能者 可行宫 颈冷刀锥切术 3 A2 期 期 次广泛全子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 年轻 强烈要求保留生育功能者可选择根治性宫颈切除术 腹腔镜下 淋巴结清扫术 4 IB A 期 期 广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术 年轻患者可保留双侧或一侧卵巢并移位于侧腹壁脐上 2 横指水 平 以免术后需盆腔放疗时造成卵巢功能损害 宫颈局部癌灶 直径 4cm 者可于术前先行消瘤 有合并症或年龄因素等不能耐 受手术者可选择全疗程放疗 二 各种子宫手术的名称与范围 1 宫颈锥宫颈锥切切术术 环环状状电电切切术术 Loop electrosurgical excision procedure LEEP 冷刀 冷刀锥锥切切术术 2 全子 全子宫宫切除切除术术 3 筋膜外子 筋膜外子宫宫切除切除术术 4 次广泛子 次广泛子宫宫切除切除术术 5 广泛子 广泛子宫宫切除切除术术 6 宫颈宫颈癌根治癌根治术术 冷刀锥切术宫颈环状电切术 Loop electrasurgical excision procedure LEEP 的特点 手术简单易操作 器械小巧使 用方便 病人无痛苦 出血少 无需麻醉 门诊即可进行 由 8 于该机使用高频电流 对组织热损伤小 不影响组织病理学观 察 很值得在 CIN 诊断及治疗中普及推广 三 宫颈癌手术前后医护处理常规 1 术术前准前准备备 综合评价手术的适应症 禁忌症 一般术前准备 饮食 肠道准备 手术器械准备 患者及家属签字 2 术术后后处处理理 尿管的处理 次广泛子宫切除术后 5 7 天拔导尿管 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后导尿管的处理 术 后 3 天持续开放 第 3 4 天开始定时开放 每 2 4 小时开 放 1 次 同时开始膀胱灌注 每日 1 次 用 1 10000 高锰酸 钾溶液 1000ml 加温至 37 38 灌注后保留 20 30 分钟后 排放 第 7 9 天酌情拔导尿管 锻炼自行排尿 拔导尿管后测 残余尿 若 100ml 或拔导尿管后不能排尿者 继续保留尿管 定时开放 膀胱灌洗 配合针灸 中药等治疗 引流 广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术后引流管的 处理 阴道引流管术后 24 小时向外拔出 1cm 同时抬高头部以 便引流 术后 48 72 小时拔除 腹部引流管术后 48 72 小时 引流液 20ml 24h 即可拔除 附 1 根治性宫颈切除术 根治性宫颈切除术是保留宫颈上 段和子宫体部 附 2 盆腔手术大出血的处理 1 原因 原因 髂静脉或盆底静脉丛损伤 9 2 处处理策略 理策略 沉着 冷静 医学教 育网收集 整理 纱布压迫出血点 血管破裂以无损伤血管钳夹住破口 无损伤缝合线 8 字缝合止血 静脉丛出血可先予压迫 无效时 在出血点周围环形数个 8 字缝合 如仍无效 则继续纱布压迫 30 40 分钟 仍出血继续上法缝合 上法无效时 立即行双侧髂内动脉双重结扎 上法无效时 腹主动脉阻断 10 15 分钟 立即寻找出血 点 并予缝扎 上法无效时 纱布填塞压迫止血 关腹 术后 3 5 天取 出纱布 宫腔镜检查与治疗宫腔镜检查与治疗 一 目的 应用膨宫介质扩张宫腔 通过光导玻璃纤维束和柱状透镜 将冷光源经宫腔镜导入宫腔内 直视下观察宫颈管 宫颈内口 子宫内膜及输卵管开口 能够直接窥视宫腔内的生理与病理变 化 以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查 同时也可 在直视下行宫腔内手术治疗 二 宫腔镜检查适应证 1 异常子宫出血 2 可疑宫腔粘连 3 超声检查的异常宫腔回声及占位病变 4 IUD 定位及取出 5 原因不明的不孕 10 6 子宫造影异常 7 复发性流产 三 宫腔镜治疗适应证 1 子宫内膜息肉 2 子宫粘膜下肌瘤 3 宫腔粘连分离 4 子宫内膜切除 5 宫腔镜辅助下子宫热球内膜凝固剥离 6 子宫纵隔切除 7 子宫腔内异物取出 四 禁忌证 1 绝对绝对禁忌禁忌证证 急性生殖道感染 心 肝 肾衰竭急性期及其他不能胜任手术者 近期 3 个月内 有子宫穿孔史或子宫手术史者 2 相 相对对禁忌禁忌证证 宫颈瘢痕 不能充分扩张者 宫颈裂伤或松弛 灌流液大量外漏者 五 术前检查和麻醉 1 检查时间检查时间 以月经干净后 1 周内为宜 此时子宫内膜处 于增生期早期 薄且不易出血 粘液分泌少 宫腔病变易见 2 体 体检检及阴道准及阴道准备备 仔细询问病史 进行全身检查 妇科 检查 宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查 3 术术前禁食前禁食 患者术前禁食 6 8 小时 11 4 麻醉 麻醉 宫腔镜检查无需麻醉或行宫颈局部麻醉 宫腔镜 手术多采用硬膜外麻醉或静脉麻醉 六 操作步骤 1 受检者取膀胱截石位 消毒外阴 阴道 铺无菌巾单 阴 道窥器暴露宫颈 再次消毒阴道 宫颈 宫颈钳夹持宫颈 探针 了解宫腔深度和方向 扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号 接 通液体膨宫泵 调整压力至 120 150mmhg 排空灌流管内气体 后 以 5 葡萄糖液膨开宫颈 宫腔镜直视下按其宫颈管轴径缓 缓插入宫腔 冲洗宫腔内血液至液体清净 调整液体流量 使宫 腔内压达到所需压力 宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管 2 观察宫腔 先观察宫腔全貌 宫底 宫腔前后壁 输卵管 开口 在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管 将宫腔镜退出宫 颈管 3 宫内操作 短时间 简单的手术操作可在确诊后立即 施行 如节育器嵌顿 易切除的内膜息肉 内膜活检等 需时间 较长 较复杂的宫腔镜手术不宜在局麻下进行 要根据宫腔内 病变择期在手术室麻醉下进行 手术前安装好能源 在体外测 试后再进入宫腔内操作 4 能源 高频电发生器 单极 双极电切及电凝常用于宫 腔镜手术治疗 用于宫腔镜手术的能源还有激光和微波 5 膨宫液的选择 使用单极电切或电凝时 膨宫液体必须 选用非导电的葡萄糖液 双极电切或电凝可选用 0 9 氯化钠液 后者可减少过量低渗液体灌注导致的过度水化综合症 七 并发症 12 主要包括子宫穿孔 泌尿系及肠管损伤 出血 过度水化综 合症 盆腔感染 心脑综合征和术后宫腔粘连等 另外 宫腔镜 检查有造成子宫内膜癌播散的危险 良性卵巢肿瘤良性卵巢肿瘤 一 手术指征 1 卵巢囊 卵巢囊肿肿剔除剔除术术 开腹手术 年龄在 45 岁以下的需要保留卵巢者 对侧卵巢缺如的良性卵巢肿瘤 尽量完整剥除的良性卵巢肿瘤 组织缺血为可逆性的良性卵巢肿瘤 腹腔镜手术 年龄在 45 岁以下的需要保留卵巢者 对侧卵巢缺如的部分良性卵巢肿瘤 如成熟畸胎瘤 卵巢 单纯囊肿等 肿瘤直径 10 cm 组织缺血为可逆性的部分良性卵巢 肿瘤 如成熟畸胎瘤 卵巢单纯囊肿等 2 卵巢切除 卵巢切除术术 开腹手术 年龄在 45 岁以上的无须保留卵巢者 对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤 与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤 肿瘤过大 几乎无法找到正常卵巢组织者 13 尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂 扭转者 腹腔镜手术 年龄在 45 岁以上的无须保留卵巢者 对侧卵巢正常的部分良性卵巢肿瘤 与正常卵巢组织界限不清的部分良性卵巢肿瘤 囊肿完全破坏了正常卵巢组织 尚能保留同侧卵管的组织缺血坏死不可逆的卵巢囊肿蒂 扭转者 3 附件切除 附件切除术术 开腹手术 指征基本与开腹卵巢切除术相同 但有以下情 况者建议同时切除输卵管 年龄大于 40 岁 无生育要求者 合并 输卵管炎症者 有盆腔粘连并发腹痛者 一级亲属中有妇科恶性 肿瘤病史者 腹腔镜手术 指征基本与开腹附件切除术相同 二 手术要点 1 卵巢囊 卵巢囊肿肿剔除剔除术术 开腹手术 腹部切口选择正中左旁切口和耻上横切口均可 应考虑 到纵切口可以较方便地延长切口 腹腔暴露更充分 所以对于 肿瘤相对较大 不能完全除外恶性之可能性 估计粘连较重者 可以采用 而横切口具有美观 张力低 术后疼痛轻等优点 充分的探查是不可或缺的一步 往往有意外发现 以至 于修改原定的手术计划 应注意对侧附件的性状 子宫直肠凹 的情况 周围相邻的器官 膀胱 直肠 阑尾等 的情况 14 充分保护正常的脏器是必要的 要有预防囊肿破裂 囊 内液污染盆腹腔的意识 用纱垫围绕病变部位 必要时托垫子 宫直肠凹 卵巢上的切口选择原则是 尽量远离 卵巢门 的血管区 在皮质最少的部位做圆形或椭圆形切口 对小囊肿亦可做弧形 切口 剥离囊壁时 要做到层次准确 动作轻柔 用显微外科的 无损伤器械 尽量钝性分离 及时止血 有时予以 水分离 不失 为一种好的方法 止血与缝合是不可分割的步骤 缝合止血往往是对卵巢 组织损伤最小的方法 缝线以 3 0 到 5 0 的可吸收线为宜 注意 单股光滑线会减少对卵巢组织的切割损伤 缝合的基本原则是 关闭死腔 基本要求是边缘对合整齐 卵巢成形好 基本方法是 褥式缝合 与输卵管平行 腹腔镜手术 一般采用脐部及下腹两侧三个穿刺孔 但卵巢囊肿偏大 或有盆腔手术史的患者 亦可将穿刺孔适当上移 如第一穿刺孔 位于剑脐之间 有利于观察和操作 更安全 应充分利用腹腔镜的优势 除认真观察盆腔情况以外 还要认真观察中上腹腔情况 尤其是肝 胆 胃等 获得第一手 临床体检资料 对卵巢的切开等操作基本原则与开腹相同 尽量使用无 损伤器械 电凝止血尽量点状准确 持续时间短 电流功率小为 宜 在剥除前尽量预先穿刺吸出囊内液 避免污染 15 剥除囊皮的方法有撕剥 扭卷 注水分离等 具体情况具 体决定 以完全剥除为前提 对剩余的卵巢组织做必要的修整 尽量保留卵巢组织 仅将无血供 锯齿状的边缘切除 对于卵巢上的切口是保持开 放还是缝合闭合 不同的学者有不同的认识 我们认为只要无 活跃出血 是可以保持开放状态的 与开腹手术不同 腹腔镜手术最后须大量生理盐水冲洗 盆腹腔 理由是 第一 可将残存的积血和囊内液去除 减少术 后病率 第二 通过冲洗可以更清楚地观察手术部位 第三 低 于体温的生理盐水有止血作用 2 卵巢切除 卵巢切除术术 开腹手术 切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手 术 条 要注意的是 提起患侧卵巢时应轻柔 避免破裂 夹切卵巢固有韧带和卵巢系膜时 以靠近卵巢并做数把结扎为 宜 避免输卵管扭曲变形 腹腔镜手术 卵巢囊肿剔除术的腹腔镜手术的 条 仍适用于本手术 只是在电凝切卵巢系膜血管时 不要功率过 大 并尽量靠近卵巢 避免损伤卵管 由于卵巢固有韧带位于宫 角凹陷处 不易暴露 且内有血管及交通血管 处理时应使用双 极充分凝结 避免出血 3 附件切除 附件切除术术 开腹手术 切口选择和探查同卵巢囊肿剔除术的开腹手 术 条 要注意的是 卵管根部 卵巢固有韧带和骨盆漏斗 韧带内有较粗的血管 建议分别单独两次结扎 为避免创面过大 可将骨盆漏斗韧带残端固定于同侧 16 腹腔镜手术 卵巢切除术的腹腔镜手术原则仍适用于本 手术 需注意的是骨盆漏斗韧带的组织较多 血管较粗 要充分 凝结 方可切断 必要时反复凝结 逐次切断 卵巢恶性肿瘤手术卵巢恶性肿瘤手术 一 术前准备 1 一般性术前检查和准备同其他手术 如血尿常规 出凝 血时间 血小板 心 肝 肺 肾等脏器功能的检查 2 全面的胃肠检查 包括钡餐 钡剂灌肠检查 以除外原发 于消化道的卵巢转移瘤 3 泌尿系统检查 如静脉肾盂造影等 以了解输尿管 膀胱 是否遭到肿瘤侵犯 4 超声波或 CT 检查 了解肝 胆 脾有无占位性病变 5 肿瘤标记物检查 CA125 CEA AFP HCG 等以初步判 断卵巢肿瘤的组织类型 6 阴道及肠道准备 阴道擦洗 3 天 术前半流质 2 天 流质 1 天 术前 3 天口服灭滴灵 7 充分配血 8 纠正术前各种并发症如高血压 心脏病等 二 麻醉选择 一般选择连续硬膜外麻醉 以上 下两点穿剌置管为宜 老 年患者可选用全身麻醉较更为理想 术中最好进行中心静脉压 及心电图监护 三 手术范围 17 卵巢癌的手术范围包括全子宫 双侧附件 高位结扎切断双 侧卵巢动静脉 大网膜 阑尾及全部转移灶的切除和盆腔淋巴 清除术 因为在所有卵巢癌患者中 上皮医学教 育网 收集 整 理性肿瘤最多见 一半为双侧 对侧卵巢外观正常者 镜下尚有 15 左右可见癌灶 所从单侧卵巢癌也应行双侧切除为宜 卵巢 癌子宫转移占 16 18 因此 也必须作子宫切除术 四 操作步骤 1 切口 一般取下腹正中旁切口 因手术范围广 切口必须 够大 腹部切口须绕脐向上延长至脐上 5cm 或更多 2 切开腹膜后取腹水送细胞学检查 如无腹水可用 100 200ml 生理盐水冲洗两侧结肠旁沟 子宫直肠窝处 然后 吸取冲洗液送细胞学检查 3 探查 一般采取自上而下的全腹探查 以了解肿瘤浸润 的范围和各器官组织受累程度 包括盆腔 胃肠 肠系膜 肝脾 横膈 双肾区及逐段触摸腹主动脉旁和髂血管组织有无肿大的 淋巴结 4 探查后先切除大网膜 上腹肿瘤和腹膜或浆膜上的转移 灶 然后切除子宫附件和盆腔肿快 同时行淋巴结清扫术 最后 处理肠道 如果肿瘤较大充塞盆腔则应依病情先切除子宫附件 最后行大网膜切除 术中尽量完整取出肿瘤 一般不主张行肿 瘤穿剌放液 对于 A 期卵巢癌 如果患者年轻 要求保留生育 功能 可在有效化疗配合下行保守手术 在完成生育任务后 为 预防复发 可再次手术切除对侧卵巢和子宫 经探查后 发现盆 腹腔已有广泛转移 对这类患者也应尽最大能力将全部肿瘤切 除或使残留癌灶直径 2cm 为宜 18 5 肿瘤细胞减灭或大块切除术 晚期卵巢癌由于病灶广泛 扩展 需在再次手术时进行细胞减灭术 减灭术的目的在于切 除复发病灶及全部转移灶 如果由于技术上医学教 育网 收集 整理的困难不能切除肉眼可见病灶 应尽最大努力切除尽可能 多的癌灶 使残余癌灶的直径在 1 5cm 以下 除了作次全或全 宫 双侧附件 大网膜和腹膜转移灶切除外 有时还需作肠切除 故术前应作好肠道准备 对癌肿与子宫和盆腹膜紧密粘连成一 体 而难以下手时 可采取 卷地毯 的方式依次从腹膜外间隙剥 离侧壁腹膜膀胱浆膜及盆底腹膜 将子宫 肿块连同盆腔腹膜 整块切除 对晚期卵巢癌 最大范围的细胞减灭术是影响预后 的重要因素 6 转移灶的处理 卵巢癌转移灶最常见的部位是腹膜 大 网膜 其次是直肠 乙状结肠 结肠的肝脾曲及回盲部 术中尽 量切除所有转移灶 必要时也可切除部分肠管 膀胱及肝 脾的 局部转移灶 使残余转移灶直径小于 2cm 7 手术结束后 腹腔灌注抗癌药物 顺铂 80 100mg 溶于 500ml 生理盐水灌注腹腔内或卡铂 300 400mg 溶于生理盐水 300ml 灌注腹腔内 若有明显的残余肿瘤存在 可在腹腔内置入 细硅胶或尼龙导管 另一端自左下腹或右下腹壁穿出 以备术 后腹腔内注射化疗药物进行腹腔化疗 有条件者也可在患者腹 部皮下埋置化疗泵进行腹腔化疗 五 术后处理 与一般盆腔手术相同 如行肠道手术者 术后应予禁食及 胃肠减压 术后 2 周左右如无化疗禁忌症即可开始全身化疗或 腹腔化疗 19 阴道镜检查技术阴道镜检查技术 一 目的 阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部上 皮放大 10 40 倍直接观察 以观察肉眼看不到的微小病变 在 可疑部位行定位活检 以提高宫颈疾病确诊率 二 适应症 1 宫颈刮片细胞学检查巴氏 级或 级以上 或 TBS 提 示 AGS 阳性以上和 或 高危型 HPV DNA 阳性者 2 有接触性出血 肉眼观察宫颈无明显病变者 3 肉眼观察可疑癌变 可疑病灶行定位活检 4 可疑下生殖道尖锐湿疣 5 可疑阴道腺病 阴道恶性肿瘤 6 宫颈 阴道及外阴病变治疗后复查和评估 三 注意事项 阴道镜检查前应排除阴道毛滴虫 假丝酵母菌 淋病奈瑟 菌等感染 急性宫颈炎症及阴道炎患者应先治疗 四 检查方法 1 患者取膀胱截石位 阴道窥器暴露宫颈阴道部 用棉球 擦净宫颈分泌物 20 2 打开照明开关 调整物镜位置及焦距使物像清晰 先用 低倍镜观察宫颈外形 颜色 血管及有无白斑 3 用 3 醋酸棉球浸湿宫颈表面 使宫颈表面上皮净化 肿 胀 更清楚的观察病变表面的形态和境界 正常鳞状上皮含少 量蛋白质 表层及中层细胞蛋白质集中于细胞核及细胞膜 不 典型增生 或上皮内癌时 上皮细胞膜 细胞核及细胞质均含较 多蛋白质 涂醋酸后蛋白质凝固 上皮变白 若检查时间超过 3 5 分钟 应重复涂擦醋酸液 4 必要时用绿色滤光镜片并放大 20 倍观察 可使血管图 像更清晰 5 碘试验 成熟鳞状上皮细胞富含糖原 涂复方碘液 糖 原与碘结合呈深棕色 称为碘试验阳性 柱状上皮 未成熟化生 上皮 角化上皮及不典型增生上皮不含糖原 涂碘后均不着色 称为碘试验阴性 观察不着色区域的分布 在异常图象部位或 可疑病变部位取多点活检送病理检查 阴式子宫切除手术阴式子宫切除手术 一 适应证 凡需子宫切除而无阴道禁忌症者均适合 尤其对腹壁肥厚 子宫脱垂及伴有阴道壁膨出 膀胱或直肠膨出 压力性尿失禁 者最适合 二 禁忌证 1 较大和位置低的子宫峡部肿瘤 宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤 21 2 子宫增大或超过妊娠 12 周大小者 宜术前用药缩小子宫 体积 3 附件肿物达到或超过 6cm 直径 或壁薄 粘连 或疑恶 性者 应避免经阴道操作以防破裂 种植 4 盆腔广泛粘连 估计难以从阴道取出子宫 或有可能损 伤盆腔脏器者 5 盆腔恶性病变 宫颈上皮内瘤样病变及原位癌除外 6 全身状况差 如重度贫血 伴有心 肺 肝 肾等疾病 均 应治疗好转后再考虑手术 阴道炎也需治愈后手术 三 手术步骤 1 常 常规规操作操作 取膀胱截石位 外阴 阴道常规消毒 用阴道拉钩暴露 铺 盖手术巾 2 双合 双合诊检查诊检查 导尿后在麻醉下作双合诊检查 明确子宫大小 位置及有 无粘连 3 暴露手 暴露手术术野野 用丝线将小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤上 以便充分暴露 手术野 4 宫颈宫颈两两侧结缔组织侧结缔组织内注内注药药 减少出血 减少出血 以鼠齿钳夹持子宫颈前后唇 向下牵引 于宫颈两侧结缔 组织内注入催产素 10IU 或 1 250 正肾素溶液 15 20ml 可以 减少出血 5 剪开阴道前壁 剪开阴道前壁 22 向下牵引子宫颈 暴露前阴道壁与子宫颈交界处 在膀胱 颈稍下方用鼠齿钳夹起阴道壁 以手指触摸间隙 避免夹着膀 胱壁 于膀胱 宫颈附着的间隙处 横行切开阴道壁 0 5 1cm 然后以弯血管钳横行伸入右侧膀胱宫颈间隙 稍分离阴道壁 接着用剪刀全层剪开阴道壁至 9 点处 同法处理左侧 剪开阴 道壁 3 点处 6 分离膀胱 分离膀胱 用鼠齿钳提起前阴道壁切口上缘 用金属导尿管探清楚膀 胱附着下界 以剪刀分离膀胱宫颈间隙 然后用示指伸入间隙 向上及两侧钝性分离 推开膀胱直达膀胱子宫反折腹膜 用单 叶拉钩拉开膀胱 可显露两侧膀胱宫颈韧带 靠近宫颈剪断 分 离或切断 缝扎 7 剪开阴道后壁 剪开阴道后壁 向前上方牵拉宫颈后唇 暴露后穹隆 于直肠宫颈交界的 间隙处 钳夹 剪开 分离后阴道壁 使左右与前后阴道壁切口 相连通 整个阴道穹窿环形剪开 8 分离直 分离直肠肠 鼠齿钳提起阴道壁切缘 用血管钳或刀柄紧靠宫颈后壁轻 轻分离 找到疏松的间隙 再用示指向上稍作钝性分离 即达子 宫直肠窝反折腹膜 9 腹膜外暴露子 腹膜外暴露子宫颈宫颈主主韧带韧带及子及子宫宫骶骶韧带韧带 于子宫颈前后间隙内放置单叶拉钩 推开膀胱和直肠 用 剪刀或刀柄分离宫颈旁上下阴道粘膜 暴露出腹膜外宫颈主韧 带和两侧的子宫骶骨韧带 10 切断 切断 缝缝扎子扎子宫宫骶骶韧带韧带 23 将子宫颈向上及一侧牵拉 暴露对侧子宫骶骨韧带 用血 管钳靠近宫颈钳夹 切断 用 7 号丝线缝扎 11 切断 切断 缝缝扎扎宫颈宫颈主主韧带韧带和子和子宫宫血管血管 将子宫颈向下及一侧牵引 暴露宫颈主韧带 用示指与拇 指检查 可摸到子宫动脉跳动以及输尿管和子宫动脉交叉处的 位置 将主韧带下缘近阴道壁处剪开 以使缝扎主韧带后线结 不至离粘膜缘过近 用长直血管钳贴近子宫颈钳夹 深达子宫 峡水平 切断后断端用 10 号丝线双重缝扎 保留缝线 如该组 织较厚 可按上法分两次操作 不要一次钳夹组织太多 以免损 伤输尿管或造成子宫血管钳短头滑脱出血 12 剪开膀胱子 剪开膀胱子宫宫反折腹膜反折腹膜 用单叶拉钩将膀胱向上方拉开 暴露反折腹膜皱襞 用组 织镊提起 剪开一小切口后 再向两侧延长 并在腹膜切缘中点 缝一针丝线牵出作标志 13 切开子 切开子宫宫直直肠窝肠窝腹膜腹膜 用单叶拉钩向后下方拉开直肠 暴露子宫直肠窝反折腹膜 用镊子提起剪开 接着向两侧延长 于腹膜切缘中点处缝丝线 作标志 14 处处理理宫宫体旁体旁组织组织 向下牵拉子宫 靠近宫体钳夹 切断阔韧带及宫旁组织 7 号丝线缝扎 此时 子宫体进一步下移 15 切断 切断缝缝扎子扎子宫宫附件及附件及圆韧带圆韧带 用子宫爪钳或鼠齿钳将子宫体自子宫直肠窝切口向外牵出 暴露子宫附件 据子宫附着 1 2cm 处钳夹 切断圆韧带 7 号 丝线缝扎切端 保持其外侧缝线 接着以长弯血管钳与子宫角 24 侧壁平行钳夹 切断输卵管和卵巢固有韧带 切除子宫 断端用 10 号丝线双重缝扎 保留缝线 然后检查保留的卵巢是否正常 16 缝缝合盆腔腹膜合盆腔腹膜 将前面保留的腹膜标记缝线提起 暴露腹膜切口边缘 可 先单独缝合两侧角 用 4 号丝线从一侧角后腹膜边缘开始 连 续缝合关闭盆腔 将子宫附件及各韧带断端留置腹膜外 17 缝缝合阴道壁合阴道壁 切口用 1 号肠线间断缝合 诊刮术诊刮术 一 定义 诊刮 即刮出子宫内膜送去做病理检查 明确是否有子宫 内膜的病变 是作为子宫内膜癌的诊断方法 二 适应症 特别适应于绝径后阴道不规则流血 同时诊刮术也是功能 失调性子宫出血的止血方法 三 步骤 1 常规外阴消毒 2 铺消毒孔巾 3 上窥器 确定子宫位置 4 阴道消毒 5 上宫颈钳 注意有患者有严重宫颈糜烂时 宫颈钳的固 定 25 6 探测宫深 探针探测 注意操作时动作轻柔 避免子宫穿 孔 7 扩宫颈口 扩张器从小到大依次扩张 8 用刮匙在宫颈管处刮取组织物 把刮出的组织物放在内 置在阴道的纱块中 然后用卵圆钳夹取到事先装有生理盐水的 标本瓶中 9 换一个刮匙 伸入宫腔刮取子宫内膜 刮出物的处置如 前 注意刮清子宫内膜 如同人流吸刮术一般 直至觉得宫腔壁 变的粗糙 10 拭净宫颈 阴道 取出窥阴器 术毕 注意 行宫腔操作术后一个月禁性生活 避免盆浴 子宫次全切术子宫次全切术 一 适应证 子宫肌瘤 子宫功能性出血 子宫腺肌瘤 宫颈检查正常 患者要求保留宫颈 因各种原因需切除子宫 但切除宫颈有困 难者 二 子宫次全切术的手术步骤 1 切口 切口 同子宫肌瘤剔除术 2 探 探查查 了解子宫大小 活动度及子宫颈情况等 3 切断 切断圆韧带圆韧带 钳夹两侧宫角 向腹腔外牵拉 距宫角 1cm 处钳夹切断圆韧带 缝扎远端 4 处处理附件理附件 于宫角钳夹切断卵巢固有韧带及输卵管间质 部 8 字缝扎断端 26 5 暴露子 暴露子宫宫下段下段 沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱反折 腹膜 提起膀胱反折腹膜 在膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松 组织间隙 向下分离膀胱 达子宫峡部 再沿子宫两侧剪开阔韧 带后叶至子宫峡部 6 处处理子理子宫宫血管血管 于子宫峡部水平紧贴子宫侧壁钳夹切断 子宫动 静脉及宫旁组织 残端缝扎 7 切除子 切除子宫宫体体 拉开膀胱 暴露子宫峡部 在峡部做一环形 切口 贯穿宫颈管粘膜层 切出子宫 宫颈残端消毒后 用可吸 收线 8 字缝合 8 重建盆腹膜 重建盆腹膜 缝合盆腔盆腹膜 将双侧附件断端 圆韧带 断端 宫颈残端包埋其中 9 子 子宫宫次全切次全切术术的手的手术术步步骤骤包括关腹包括关腹 分层缝合腹壁各层 子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术 一 适应证 1 单个或多个子宫肌瘤 影响生育 2 子宫肌瘤引起月经失调 痛经 3 宫颈肌瘤需保留生育功能 二 麻醉方法 1 持续硬脊膜外腔阻滞 2 气管内插管全身 三 术前准备 27 术前行宫颈涂片 诊断性刮宫 以排除子宫颈和宫体恶性 肿瘤 四 手术步骤和技术要点 1 切口下腹正中切口或耻骨联合上横切口 2 探查了解子宫肌瘤所在的部位 大小 数目 以决定子宫 切口 3 阻断子宫血供行宫体部肌瘤切除前 在子宫峡部的左右 侧阔韧带无血管区各作一小口 贯穿置胶管止血带 束扎子宫 动 静脉 暂时阻断其供血 如手术时间较长 每 10 15min 放 松止血带 1min 术时亦可向子宫肌层注宫缩剂 以减少术时出 血 4 壁间肌瘤剔除在肌瘤表面血管较少的部位 视肌瘤大小 行纵形 梭形或弧形切口 深至肌瘤包膜 沿包膜表面钝性分离 至基底部血管较多时 可钳夹后切出肿瘤 缝扎残端 用可吸收 线行 8 字或连续缝合肌层 1 2 层 缝合时注意避免出现死腔 浆肌层用 0 号可吸收线间断或连续褥式缝合 对多发肌瘤 应 尽可能从一个切口切除多个肌瘤 靠近宫角部的肌瘤 切口应 尽量远离宫角部 以免术后瘢痕影响输卵管通畅 5 浆膜下肌瘤切除此类肌瘤常带蒂 可贴近子宫壁夹住瘤 蒂 切除肌瘤 瘤蒂较宽时 可在基底部做一梭形切口 切除肌 瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层 6 粘膜下肌瘤切除若肌瘤明显突入宫腔 需进入宫腔内切 除肿瘤 缝合肌层时 应避开粘膜层 以免内膜植入肌层 人为 造成子宫内膜异位 对带蒂的粘膜下肌瘤 可经阴道进行切除 28 7 宫颈肌瘤剔除应了解肌瘤与膀胱 直肠及输尿管的关系 对宫颈前壁肌