中医院医师诊疗行为规范.doc

南宁市中医院医师诊疗行为规范诊疗行为规范，是开展诊察疾病、处方用药等技术服务的行为准则。为规范医师医疗行为，充分体现中医药理论和技术方法的运用，注重发挥中医药特色优势，根据卫生部医疗机构从业人员行为规范和国家中医院管理局中医医院中医药文化建设指南精神，结合我院实际，制定各级医师诊疗行为规范如下：一、通用规范（一）坚持以病人为中心，注重发挥中医药特色和优势。各级医师应认真履行职责，全心全意服务病人，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。 （二）关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。学习掌握人文医学知识，提高人文素质，对患者实行人文关怀，真诚、耐心与患者沟通。（三）认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件（四）严格执行首诊负责制等各种医疗核心制度，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。 （五）使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。（六）临床诊治过程中，应当积极应用中医药理论和技术方法，规范运用中医望、闻、问、切诊，做到四诊合参，辨证施治，辨证使用中药饮片，合理应用中成药、本院中药制剂和中医非药物疗法，做到理法方药一致。（七）严格执行中医病历书写基本规范与管理制度，规范书写、妥善保存病历材料，不隐匿、伪造或违规涂改、销毁医学文书及有关资料，不违规签署医学证明文件。 （八） 依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。 （九）严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。（十）严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。（十一）遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。二、门诊医师诊疗行为规范（一）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（二）询问病史详细、检查认真，中医望、闻、问、切全面。（三）严格按照中医病历书写规范书写门诊病历。（四）合理检查，申请单书写规范。 （五）具体用药在病历中记载。 （六）辨证使用中药和中成药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （七）正确规范书写处方，中药处方有中医病名和证型。 （八）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议专科就诊或请上级医师诊治，必要时收住院。 （九）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收住院，患者拒绝住院时需履行签字手续。 （十）严格执行医院分科收治管理规定，不跨科诊治和收治病人。 （十一）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。三、病房医师诊疗行为规范（一）住院医师诊疗行为规范 1、病人入院及时进行检查并作出初步处理。 2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3、按规定时间完成中医病历书写。 4、病历书写完整、规范，不得缺项。 5、24小时内完成血、尿化验，并根据病情尽快完成其它检查。 6、严格科室制定的中医常见病和优势病种诊疗规范，中医药诊疗计划完善合理，辨病辨证准确，理法方药合理，积极使用中医临床路径。对出院患者进行中医养生保健知识宣传，积极做好治未病工作。 7、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。 8、按规定时间及要求完成日常病程记录。 9、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 11、病人出院时须经上级医师批准，注明出院医嘱并交待注意事项。 （二）主治医师诊疗行为规范 1、及时对下级医师的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行指导。 2、新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有： （1）中医、西医诊断及诊断依据； （2）必要的中医、西医鉴别诊断； （3）治疗原则； （4）诊治中的注意事项； （5）对中医主病、主证、主方、主药辨证施治情况进行讲解，注重体现中医指导内容。 3、新入院的急危重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 5、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例，应及时进行会诊。6、入院1周内仍诊断不明或再联系过不好时，及时进行病例讨论。 7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。 8、手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。9、术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 10、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。（三）病房主任（副主任）医师诊疗行为规范： 1、组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 2、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和中医常见病和优势病种诊疗规范和临床路径，并指导中医护理工作的开展。 3、对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。4、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：（1）中西医诊断及其诊断依据；（2）中西医鉴别诊断；（3）治疗原则；（4）有关方面的新进展；（5）讲解中医辨病辨证及中医治疗； 5、未确诊病人应有：（1）鉴别诊断；(2)明确的诊断思路和方法；(3)拟定相应的治疗措施。6、 危重病人应有：（1）当前的主要问题；（2）解决主要问题的方法。7、积极解决中医疑难杂症，对疑难病例及入院1周未确诊病例，组织病例讨论或会诊，必要时申请院外会诊。