关于重症哮喘患者的呼吸道管理.doc

关于重症哮喘患者的呼吸道管理作者 麻晓君 指导老师 王保忠摘 要： 探讨重症哮喘患者呼吸道管理的有效方法，提高重症哮喘患者的抢救成功率。方法回顾性分析69例重症哮喘患者的急救处理及呼吸道管理的方法和处理措施。结果 及时畅通呼吸道、高频射流加药物短时反复氧气雾化、有效拍背排痰、充分补液抗炎等综合治疗及在气管插管机械通气支持下行纤维支气管镜吸痰灌洗术，是提高重症哮喘患者抢救成功率的关键。结论充分做好重症哮喘患者的呼吸道管理，可提高重症哮喘患者的抢救成功率。关键词： 哮喘持续状态;呼吸系统;护理重症哮喘患者由于张口呼吸、出汗、氨茶碱及利尿剂的使用，可使呼吸道严重失水，痰液黏稠不易咳出，形成痰栓阻塞气道，且大量炎症细胞聚集及分泌亢进致大、小气道形成广泛黏液栓?1，严重影响呼吸功能，造成低氧血症。若不及时救治，在短时间内迅速发展至呼吸衰竭而危及生命。因此，抢救重症哮喘患者时，在及早联合用药的同时，及时畅通呼吸道，解除呼吸道阻塞，保证用氧效果是提高重症哮喘患者抢救成功的关键。现将我科69例重症哮喘患者的抢救治疗护理报告如下。一、资料与方法1 临床资料1.1 一般资料2005年1月2009年5月我科共收治重症哮喘患者69例，男43例，女26例，年龄3287岁，平均68岁，所有病例诊断均符合重症哮喘的诊断标准_2 J。其中19例行无创正压通气，6例行气管插管呼吸机辅助呼吸，2例行气管切开呼吸机辅助呼吸。结果：放弃治疗1例，多器官功能衰竭死亡2例，临床治愈50例，好转16例。1.2 临床表现患者入院时均有不同程度的胸闷、喘息、呼吸困难、端坐前倾位、张口抬肩呼吸及咳嗽，痰液黏稠，不易咳出，烦躁不安、大汗淋漓、面色紫绀。体格检查：呼吸3452次/rain, 率120160次/min，双肺布满哮鸣音，呼吸音减弱，血氧饱和度均低于90%。意识模糊9例。二、研究方法2 急救处理2.1 吸氧将患者置于半坐卧位或端坐位，给氧气面罩吸人，氧流量68L/min。注意观察用氧效果，及时调整氧流量，保证吸入氧浓度。2.2 解除支气管痉挛经日喷吸入或者雾化装置吸入 一受体兴奋剂，如沙丁胺醇等，15min 1次，连用23次。静脉滴注氨茶碱45mg/kg，缓解支气管痉挛，并监测氨茶碱血药浓度，以0.10.2mg/kg静脉滴注维持 J。尽早尽快使用较大剂量糖皮质激素，如甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松等。2.3 维持酸碱和水电解质平衡 哮喘患者由于呼吸道出现不可见失水增多，水分摄人不足，常有脱水征象，痰液黏稠，不易咳出。可加重哮喘症状，应及时静脉补充液体。2.4 严密观察生命体征密切观察患者神志、面色、心率及呼吸情况，注意呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难及呼吸衰竭。若患者经吸氧、平喘、解痉等综合治疗后症状未缓解且进一步加重，应考虑机械通气治疗。3 呼吸道管理3.1 气道湿化有报道L4 J痰液黏稠和气道纤毛清除功能是影响排痰效果的两大主要因素。雾化吸人是常用的湿化气道、降低痰液黏稠度的干预方法。氧气雾化吸入是利用高速氧气气流，使药液变成细微的气雾颗粒，随呼吸运动吸入肺部，到达深部细小支气管，可以有效排除细小支气管的痰液，舒张支气管平滑肌，发挥消炎、镇咳、祛痰作用。可分三组进行雾化：0.9%NS 4ml加沙丁胺醇溶液lml，开始每隔20min 1次，1h后改为每8h 1次;O.9%NS 4ml加盐酸氨溴素注射液30 mg，每8h 1次;O.9%NS 10ml，每2h 1次雾化吸入，以上三组药物交替雾化。雾化时患者取端坐位或半坐卧位，采用氧气面罩雾化吸人，氧流量68L/min，雾化时间控制在l015min，以减轻患者疲劳。雾化过程中注意观察患者有无心率加快、心律失常或疲劳等现象。每次雾化结束后用清水漱口，以免引起声音嘶哑及霉菌感染。3.2 翻身拍背促进排痰通过变换体位及拍背可促使分泌物从远端细支气管随气流移向大支气管。拍背方法：操作者五指并拢，掌指关节成120。150。角，指腹与大小鱼际肌着落，用腕关节力量，由下而上、由外侧边缘至中央有节律地叩拍患者背部，拍打速度为12次/s，每次拍背1015min，每天34次。拍背应选择在雾化吸人后数分钟进行。拍背时注意观察患者面色、呼吸、心率变化，如出现气喘加重、心率加快、面色紫绀等情况时立即停止拍背。每次拍背后指导患者有效咳嗽，将痰液咳出，对于痰多、痰阻而又无力咳嗽者给予电动吸痰，保持呼吸道通畅。3.3 纤维支气管镜(纤支镜)吸痰灌洗术 重症支气管哮喘患者经氧疗、雾化、支气管扩张剂、拍背、吸痰、气管插管机械通气等处理后症状仍未缓解且呈进行性加重危及生命者，宜立即采用纤支镜吸痰灌洗术。操作方法：操作前先给患者吸入纯氧，然后从气管插管或气管切开套管内滴入2% 利多卡因25ml充分麻醉后，快速脱离呼吸机，纤支镜由气管套管内迅速插入，在纤支镜进入气管、支气管后，经纤支镜分3次注入2% 利多卡因25ml，麻醉支气管黏膜以减少病人呛咳和支气管痉挛，纤支镜边插入边抽吸分泌物。遇黏稠痰则注入温(约37 )生理盐水1020ml灌洗，随灌随吸，应尽可能将灌洗液吸出。如遇痰栓，可用活检钳夹出，或捣碎后吸出。整个操作过程应在多参数监护仪监护下进行，同时密切观察患者神志、面色、心率、心律和血氧饱和度，若患者出现严重心律失常或sa0285% 时继续操作。由于纤支镜可插入达34级支气管，不仅可消除黏液栓，还可清除气道内炎症细胞、介质因子及可能存在的过敏原，再加上生理盐水反复灌洗，能较快解除小气管堵塞，恢复肺通气功能，呼吸衰竭很快逆转? 。本组经综合治疗后6O例哮喘症状在3天内得到控制，9例伴有意识障碍患者症状无缓解且进行性加重，8例经气管插管或气管切开机械通气并纤支镜吸痰灌洗术13次后，6例能较快解除小气管堵塞，恢复肺通气功能，sa0292% ，2例合并多器官功能衰竭死亡，1例极重症患者因家庭因素放弃治疗。4 体会重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、黏膜肥大、黏稠分泌物广泛地阻塞大小气道L6，或是黏稠痰液阻塞部分叶段支气管致肺不张，严重影响肺通气功能。对经氧疗、雾化、支气管扩张剂、拍背、吸痰等综合治疗处理后症状仍未缓解且进行性加重者，宜尽早行气管插管呼吸机辅助呼吸，并在机械通气支持下行纤支镜吸痰灌洗术，可尽早解除患者呼吸困难和缺氧症状，使sa0290%以上。因此，纤支镜吸痰灌洗术是治疗重症哮喘合并广泛小气道黏液栓塞的有效手段，见效快，可提高重症哮喘患者的抢救成功率。三、结果四、讨论参考文献：1 肖进国，焦劲松，李再清，等.在危重哮喘患者抢救中纤维支气管镜的应用J.临床医学研究，2007，24(3)：464.2 中华医学会呼呼病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)J.中华结核和呼吸杂志3 冯亦伟.重症支气管哮喘38例临床治疗分析J.1临床医学，2009，29(4)：45-46