7例宫颈妊娠的临床分析.doc

7例宫颈妊娠的临床分析作者：田亚琴单位：江苏省如皋市博爱医院，江苏 如皋【摘要】目的：分析宫颈妊娠的临床特征，探讨有关保守治疗的方法。方法：回顾性分析1991年2007年收治的7例宫颈妊娠患者的临床特征及采取保守治疗的效果。治疗方法包括甲氨蝶呤(MTX)宫颈局部注射、MTX个米非司酮联合治疗。结果：7例宫颈妊娠中6例采用保守治疗，疗效满意。结论：宫颈妊娠可采取药物保守治疗，保留了患者生育功能，提高了患者的生存质量。 【关键词】 宫颈妊娠；保守治疗；临床分析 受精卵在宫颈管内着床和发育称为宫颈妊娠，属极罕见的疾病，发病率约为118 000。近年辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高，主要症状为无痛性阴道出血或血性分泌物1。由于宫颈主要由纤维结缔组织构成，收缩功能差，血窦开放后不易闭合，因而发生持续、大量难以控制的阴道流血，危及患者生命，是妇科的一大难题。以往治疗多采用全子宫切除术，近10年来随着诊疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到保守治疗。我院1991年1月2007年12月共收治7例临床确诊的宫颈妊娠患者,6例实行保守治疗，均取得良好的治疗效果，现将结果报告如下。1 临床资料1.1 一般资料：7例患者年龄2246岁，平均30岁，均为经产妇。有人工流产史及剖宫产史5例，流产最多5次，平均2.7次。1.2 临床特点：以停经后无痛性阴道流血为主要特点。本组7例均有停经史，停经3876d，有阴道少量出血,均无明显下腹痛。1.3 妇科检查：7例宫颈管显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘薄，宫体大小正常，质稍软，子宫呈葫芦状，双附件无异常。1.4 辅助检查：尿β-HCG均呈阳性，血β-HCG均有不同程度的增高，3489352IUL。B型超声显示子宫正常大小或略大，宫腔空虚，仅见较厚蜕膜。孕囊位于膨大颈管内，或宫颈管内见不规则低回声包块，子宫颈内口紧闭。彩色多普勒超声显示包块内及周边血流丰富。1.5 方法：常规检查肝、肾功能及血、尿常规。4例使用甲氨蝶呤(MTX)50mg溶于4ml注射液，于宫颈局部注射，1次周。2例MTX20mg连续3d肌内注射1次d，口服米非司酮50mg，2次d，连用3d。用药后1周监测血β-HCG值的变化，彩色多普勒超声监测宫颈内包块缩小及周边血流情况。待血β-HCG降至正常，包块缩小，周边血流消失，在B超引导下刮宫。1例在外院人工流产手术中出血不止，因出血难以控制导致休克，在抗休克同时行全子宫切除。1.6 结果：4例入院即确诊的宫颈妊娠患者予MTX50mg宫颈局部注射。用药后监测血β-HCG值，宫颈内包块缩小及周边血流情况。分别于用药后第15、19、24、30天在B超引导下刮宫。2例误诊为早孕行人工流产，术中出血不止，用碘仿纱条压迫止血，48h后取出，出血停止。予MTX联合米非司酮治疗，分别于用药后第20、27天，血β-HCG降至正常，宫颈包块缩小，周边血流消失，在B超引导下刮宫。外院转入1例患者，因失血性休克，行全子宫切除术。7例病例术后病理均证实为宫颈妊娠。2 讨论2.1 病因：本病病因目前尚不十分清楚，文献报道与以下因素有关：孕卵游走速度过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌肉异常收缩；宫腔炎性反应、人工流产、刮宫、引产或剖宫产引起子宫内膜病变、缺损、瘢痕形成、粘连；宫内节育器干扰。其中子宫腔内手术操作是导致宫颈妊娠的重要因素之一。2.2 诊断：症状：停经后阴道出血，早期会出现反复阴道无痛性出血，以后逐渐增多，常会出现难以控制的大出血。妇科检查：宫颈管显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内口却紧闭，宫体大小正常，B型超声子宫内仅见较厚蜕膜而无孕囊。血β-HCG水平及超声检查：β-HCG有不同程度地增高，但较正常相应孕周偏低。B型超声显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大颈管内1，子宫颈内见不规则低回声包块或见胚囊胚芽，宫颈内口紧闭。彩色多普勒超声显示包块内及周边血流丰富。阴道超声在宫颈妊娠的早期即可作出诊断。分段诊刮：宫腔内未发现任何妊娠产物。人工流产扩张宫颈时或刮宫时有不可控制的大出血。2.3 鉴别诊断：宫颈妊娠所致阴道流血易与宫内妊娠不全流产或难免流产、宫颈肿瘤、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、妊娠滋养细胞疾病等相混淆。2.4 误诊的原因：由于宫颈妊娠发生率低，临床医师对此病往往认识不够，未能重视反复阴道无痛性出血及充分掌握该疾病的基本特征；妇科检查时未能触及正常宫体，而将膨大的宫颈误认为是妊娠的宫体；超声检查将宫颈妊娠提示为不全流产或子宫肌瘤，从而造成误诊。2.5 治疗：近年采用术前给予MTX药物治疗1，吸宫、刮宫及全子宫切除术很少单独应用，仅作为MTX药物治疗的辅助治疗。MTX是一种抗肿瘤的抗代谢药物，是滋养细胞高度敏感的化疗药物，其治疗机制是抑制滋养细胞的增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术1。MTX配伍米非司酮联合用药治疗宫颈妊娠的药理：米非司酮为甾体类，与孕酮化学结构相似，与孕酮受体结合能力为孕酮的35倍，可与孕激素竞争受体，阻断孕酮与孕酮受体结合以及孕激素活性的出现1，从而使绒毛褪变，蜕膜组织萎缩坏死，导致胚胎死亡。两药联合应用可从两个方面阻止胚胎的发育，加快胚胎死亡，缩短治疗时间。且米非司酮可减少MTX用量，减少其不良反应，明显减少出血，缩短病程。用药后复查血β-HCG，B超监测周边血流。药物杀死胚胎组织后，再于B超监视下行颈管刮宫术。用药后尚需监测血常规及肝、肾功能的改变及药物的不良反应，发现异常立即对症处理。还有文献报道应用子宫动脉栓塞术治疗宫颈妊娠取得较好的疗效，李树连报道3例宫颈妊娠采用子宫动脉栓塞术获得成功。此方法可在直接阻断宫颈血液循环的同时注入MTX，直接杀死胚胎及滋养细胞，达到治疗目的。经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞既可控制宫颈妊娠本身或因药物治疗或清宫术治疗而导致的大出血，也可作为宫颈妊娠的首选治疗方法2。王玉贤报道9例宫颈妊娠采用子宫动脉栓塞术加刮宫术均获成功。笔者认为子宫动脉栓塞术具有创伤小、止血快、不良反应小等特点，明显缩短住院时间3。有关治疗方法的选择，笔者认为基层医院可考虑选用MTX宫颈局部注射或MTX联合米非司酮治疗，简单易行；有条件的医院可行子宫动脉栓塞术。药物治疗后需定期监测血、尿β-HCG变化，同时行B超检查，了解胚胎组织的吸收情况，尽量避免不必要的妇科检查，以免诱发大出血。无论是经药物治疗还是子宫动脉栓塞治疗后的病例均有发生反复阴道出血或阴道大出血的可能性，应严密观察患者病情变化。宫颈管搔刮术应在输液备血条件下进行，并做好子宫切除术的术前准备。上述保守治疗无效或出现难以控制的大出血、失血性休克时，应当机立断行全子宫切除术以挽救患者的生命。【参考文献】1 乐 杰.妇产科学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2006