消化系统病例分析

消化系统病例分析 病例 1 食欲不振 呕咖啡样物 意识错乱 病例 2 上腹部疼痛 反酸 病例 3 腹痛 恶心 呕吐 病例 4 黏液脓血便伴腹痛 病例 5 黄疸 柏油样便 谵妄 病例 6 上腹部疼痛 黑便 呕血 病例 7 腹胀 黑便 呕血 病例 1 食欲不振 呕咖啡样物 意识错乱 赵 男性 56 岁 主诉食欲不振 5 年 呕咖啡样物 1 天 意识错乱 5 小时 现病史近 5 年来常有食欲不振 厌油食 1 天前患者呕咖啡样物 2 次 呈喷射状 含有血凝块 总量约 800ml 未排黑便 5 小时前烦躁不安 衣冠不整 乱扔东西 随地便溺 1 小时前患者处于熟睡状态 可以唤 醒 但不能正确回答问题 既往史 15 年前患有乙型肝炎 经治疗后痊愈 6 年前复查肝功和肝炎 病毒标志 除表面抗原 核心抗体及 e 抗体阳性外 其余结果均正常 5 年前行腹部超声检查提示肝硬化 2 年前行胃镜检查提示食道静脉 曲张 无长期大量饮酒史 体格检查 T 37 0 P 90 次 分 R 18 次 分 Bp 100 60mmHg 嗜睡状 态 压眶反射存在 面色灰暗黝黑 巩膜黄染 可见肝掌 颈部及前胸 可见数枚蜘蛛痣 心肺查体正常 腹部膨隆 肝肋下未触及 脾肋下 3cm 移动性浊音阳性 肠鸣音正常 腱反射亢进及肌张力增强 扑翼 样震颤 问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病 解说 上消化道出血 乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期 肝 性脑病三期 问题 2 该患者的病史有何特点 是怎样演变的 目前发展到什么程 度 解说根据疾病发展的时间顺序 该患者的病史有如下特点 有明确 的肝病病史 15 年前患有乙型肝炎 6 年前仍有表面抗原 核心抗体 及 e 抗体阳性 5 年来出现明显的食欲不振 厌油食等消化道症状 上消化道出血 呕咖啡样物约 800ml 呈喷射状 含有血凝块 5 小时前有精神错乱和行为异常 烦躁不安 衣冠不整 乱扔东西 随地 便溺 目前处于嗜睡状态 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果 该患者为乙型肝炎后肝 硬化 肝功能失代偿期 其并发症有上消化道出血 肝性脑病 问题 3 以上体格检查有何特点 说明了什么 解说 该患者的生命体征基本正常 但处于嗜睡状态 说明目前有神 经系统异常 有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 脾大 腹水等 说明患者 已经处于肝硬化失代偿期 腱反射亢进及肌张力增强 可能是有毒 物质作用于大脑的反应 综合以上体征的特点 对问题 2 的推论进行 了进一步论证 问题 4 该患者肝性脑病的诱因是什么 解说该患者肝性脑病的诱因 可能是由于上消化道出血造成肠道产氨 增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致 每 100ml 血 液约含有 20g 蛋白质 问题 5 该患者为什么不能用肥皂水灌肠 解说患者出血后肠道积血 分解产生氨 非离子型氨 NH3 有毒性 且能透过血脑屏障 离子型氨 NH4 呈盐类形式存在 相对无毒 不 能透过血脑屏障 NH3 与 NH4 的相互转化受 pH 梯度的影响 当结 肠内 pH6 时 NH3 大量入血 肥皂属碱性 如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨 NH4 转化成非离子型氨 NH3 从而加重病情 食醋水为酸性 食 醋水灌肠后会使非离子型氨 NH3 转化成离子型胺 NH4 从而减 少氨的吸收 问题 6 肝性脑病需要与哪些疾病鉴别 解说肝性脑病常表现为精神症状 极易误诊为精神病 以致延误病情 还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别 如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 低血糖 尿毒症 脑血管意外 脑部感染及镇静剂过量等 问题 7 该病的出血原因可能有哪些 应做哪些检查 解说上消化道出血常见的原因有 消化性溃疡 肝硬化食管胃底 静脉曲张破裂出血 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 待胃镜检查以 明确出血原因 问题 8 结合病情演变 此时该患者应如何治疗 解说 积极控制出血药物治疗 必要时可行三腔两囊管压迫止血 镜下治 疗或外科手术 针对肝性脑病 a 减少肠内毒物的生成和吸收 禁蛋白质饮食 杀灭 肠道细菌 肠道酸化 食醋水灌肠等 b 促进有毒物质的代谢清除 纠 正氨基酸代谢的失调 应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠 精氨酸 及六合氨基酸等 c 对症治疗 纠正电解质紊乱 保护脑细胞功能 保 持呼吸道通畅 防治脑水肿 案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例 提示医 生应熟知肝性脑病的诱因 对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防 肝性脑病的发生 孟祥伟 病例 2 上腹部疼痛 反酸 王 男性 35 岁 主诉上腹部疼痛 1 年 加重 3 天 现病史 1 年前开始间断性出现上腹部疼痛 呈钝痛 空腹时加重 进 食后可缓解 无夜间痛 同时伴有反酸 嗳气 烧心 未服药 3 天前饮 酒后腹痛加重 呈绞痛 向后背部放散 伴有恶心 无呕吐 行胃镜示 十二指肠球部溃疡 为求进一步诊治入院 既往史及家族史否认糖尿病 高血压病史及家族史 否认肝炎及结核 病史 无药物过敏史 体格检查 T 36 8 P 84 次 分 R 16 次 分 Bp 120 80mmHg 神清语 明 皮肤黏膜未见异常 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰 未 闻及干湿音 心率 84 次 分 节律规整 心脏各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音 腹平软 上腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 Murphy 征阴性 肝肋下未触及 双下肢无水肿 辅助检查胃镜 食道黏膜光滑 胃窦 胃体黏膜光滑 色泽红白相间 以红为主 十二指肠球部前壁可见 1 0cm 1 2cm 大小的溃疡 底覆厚 白苔 周边充血水肿明显 问题 1 此患者的诊断依据是什么 解说慢性过程反复发作 发作呈周期性 以上腹痛为主要症状 进食 后可缓解 查体上腹部有压痛 胃镜示十二指肠球部溃疡 问题 2 此患者所患疾病需与哪些疾病相鉴别 解说 功能性消化不良表现为餐后上腹部不适 反酸 嗳气 恶心等症状 但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎 慢性胆囊炎和胆石症部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹 痛 发热 黄疸等症状 仅表现为上腹部不适 嗳气等症状 需要进行 超声检查等鉴别 胃癌表现为上腹部疼痛 反酸 嗳气 恶心 呕吐 消瘦等症状 很 难从症状上与胃溃疡作出鉴别 需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检 查作出鉴别 胃泌素瘤是胰腺非 细胞瘤分泌大量促胃液素所致 胃肠道发生 多发性溃疡 而且常发生于不典型部位 具有难治性特点 进行胃酸 及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别 问题 3 消化性溃疡的病因是什么 解说 幽门螺旋杆菌 H pylori HP a 消化性溃疡患者中 HP 的感染率高 b 根除 HP 可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 c HP 感染改变了黏膜 侵袭因素与防御因素之间的平衡 产生的毒素及引起溃疡的机制 胃酸和胃蛋白酶 无酸无溃疡 胃酸的分泌 胃蛋白酶的分泌 DU 患 者胃酸分泌增多的机制 非甾体类抗炎药物 遗传因素 应激和心理因素 胃十二指肠运动异常 其他危险因素 包括吸烟 饮食 病毒感染等 问题 4 消化性溃疡的常见并发症是什么 解说 上消化道出血 是消化性溃疡的最常见的并发症 十二指肠溃 疡比胃溃疡更容易发生 穿孔 可引起弥漫性腹膜炎 穿孔至邻近 实质性器官 穿孔入空腔脏器形成瘘管 幽门梗阻 主要由十二指 肠溃疡和幽门管溃疡引起 癌变 少数胃溃疡可发生癌变 问题 5 消化性溃疡有哪些特殊类型 解说无症状溃疡 老年人消化性溃疡 胃 十二指肠复合溃疡 幽门管 溃疡 十二指肠球后溃疡 问题 6 根除幽门螺杆菌的药物有哪些 解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌 目前常联合应用各种药物 根除幽门螺杆菌 常用药物有质子泵抑制剂 胶体铋剂和抗生素 克 拉霉素 阿莫西林 甲硝唑 问题 7 此患者应采取哪些治疗措施 解说 一般治疗避免过度劳累和精神紧张 进食要定时 避免辛辣食物等 药物治疗 a 根除 Hp 治疗 采用药物联合治疗 多采用一种质子泵抑制剂或一种 胶体铋剂加上克拉霉素 阿莫西林 或四环素 甲硝唑 或替硝唑 3 种抗菌药物中的 2 种 组成三联疗法 b 抑制胃酸分泌药治疗 常用的抑制胃酸的药物有 H2RA 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 和 PPI 噢美拉唑 兰索拉唑 潘托拉 唑 雷贝拉唑 两大类 PPI 比 H2RA 作用更强 更持久 c 保护胃黏膜的药物 有硫糖铝 枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等 d 溃疡复发的预防 去除溃疡复发的因素如 Hp 感染 服用 NSAID 吸 烟等 并进行预防溃疡复发的维持治疗 一般采用 H2RA 案例短评本病为典型的消化性溃疡 是反复发作的疾病 治疗上根除 Hp 和抑制胃酸治疗是重要的 在本病中 Hp 是引起复发的重要因素 之一 应告知病人进行根除 Hp 治疗 以防止复发 刘军 病例 3 腹痛 恶心 呕吐 魏 男性 44 岁 主诉上腹部疼痛 1 天 加重伴恶心 呕吐 4 小时 现病史 1 天前患者因朋友聚会 共饮白酒约 250ml 于夜间出现上腹 部疼痛 持续性伴阵发性加剧 伴后腰部放散痛 自服止痛药效果不 明显 屈膝侧卧位疼痛略缓解 4 小时前腹痛加重 伴恶心 呕吐 呕 吐物为胃内容物 并有发热 体温 37 8 无寒战 于我院门诊急检尿 淀粉酶 2000IU L 血淀粉酶 400IU L 为求进一步诊治入院 既往史否认糖尿病 高血压病史及家族史 否认肝炎及结核病史 无 药物过敏史 体格检查 T 36 8 P 84 次 分 R 16 次 分 Bp 120 80mmHg 神清语 明 皮肤黏膜未见异常 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰 未 闻及干湿音 心率 84 次 分 节律规整 心脏各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音 腹平软 左上腹压痛 无反跳痛及肌紧张 Murphy 征阴性 肝肋下未触及 双下肢无水肿 辅助检查血常规 白细胞 11 109 L NE 78 红细胞 3 28 1012 L 血 小板 120 109 L 离子 血糖 钾 3 1mmol L 钙 2 0mmol L 血糖 10 1mmol L 问题 1 腹痛患者问诊时应注意哪些情况 解说腹痛部位 性质及程度 与体位的关系 诱发因素 缓解因素 伴 随症状 问题 2 淀粉酶升高常见哪几种情况 解说急性及慢性胰腺炎 胆道疾病 肠梗阻 消化性溃疡穿孔等 问题 3 该患者的诊断是什么 还需与哪些疾病鉴别 解说急性胰腺炎 电解质紊乱 低钾血症 还需与消化性溃疡 胆石 症 急性糜烂出血性胃炎 急性肠梗阻 慢性胰腺炎等疾病鉴别 问题 4 引起该疾病的原因有哪些 解说 胆道疾病如胆石症 胆道感染 胆道蛔虫等 胰管阻塞如胰管结石 蛔虫 胰管狭窄 肿瘤引起的胰管阻塞 大量饮酒和暴饮暴食 手术和创伤 腹腔手术特别是胰胆或胃手术 腹部钝挫伤 内分泌和代谢障碍 引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤 维生 素 D 过多 感染 如急性流行性腮腺炎 传染性单核细胞增多症等 药物 如噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤等 其他 如十二指肠球后穿孔性溃疡 邻近乳头的十二指肠憩室炎 问题 5 进一步检查措施是什么 解说血脂 X 线腹部平片 腹部超声 CT 显像等 问题 6 如何区别该患者疾病是轻型还是重型 解说该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛 恶心 呕吐 轻度发热 上腹 部压痛 但无肌紧张 同时血清和尿淀粉酶显著增高 可诊断为轻型 即水肿型胰腺炎 问题 7 该病常规的治疗措施有哪些 解说 维持水电解质平衡 保持血容量 减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制 剂静脉给药 生长抑素抑制胰酶分泌 抗菌药物 合理给予抗菌药物 抑制胰酶活性 如加贝脂等 案例短评该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛 恶心 呕吐等急性胰 腺炎表现 饮酒为此次发病的主要原因 但还要检查血脂判断有无高 脂血症 并进一步追查腹部彩超明确有无胆系感染及了解胰腺病变 该患者入院时存在低钾血症 考虑由不能进食且恶心呕吐引起 应积 极补充钾离子 入院时有发热 血象白细胞增高 急性胰腺炎为化学 性炎症 可引起该变化 但要警惕是否存在感染 需隔期复查血常规 必要时可作血培养 对于急性胰腺炎 入院后需给予禁食 抑酸 抑制 胰酶分泌 支持 对症治疗 郭晓林 病例 4 黏液脓血便伴腹痛 于 女性 54 岁 主诉间断排黏液脓血便 3 个月 加重伴腹痛 2 天 现病史 3 个月前无明显诱因出现排黏液脓血便 每日 1 次 多为糊状 伴下腹隐痛 便后腹痛缓解 遂至 市中心医院就诊 查结肠镜示非 特异性溃疡性直肠炎 回当地医院住院治疗 给予抗炎 灌肠等治疗 具体不详 后病情好转 大便恢复正常 2 天前无明显诱因再次排黏 液脓血便 每日 3 4 次 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为 著 1 天前腹痛加重 为绞痛 伴腹胀 同时出现间断血便 为鲜红色 总量约 500ml 无头晕 心悸 出汗 无恶心 呕吐 反酸 嗳气 既往史高血压病 2 年 最高血压达 170 120mmHg 未规律服用降压药 否认糖尿病病史 否认肝炎 结核病史 无药物过敏史 否认进食不洁 食物史 体格检查 T 36 5 P 108 次 分 R 20 次 分 Bp 140 100mmHg 神清 语明 抬入病房 轻度贫血貌 睑结膜略苍白 皮肤及巩膜无黄染 未 见肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清 未闻及 干湿音 心率 108 次 分 律整 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音 腹膨隆 下腹部压痛 无反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝脾肋下未触 及 肠鸣音减弱 移动性浊音阴性 双下肢无浮肿 四肢关节无红肿 辅助检查结肠镜 2 月前 距肛管 7cm 以下直肠黏膜充血 水肿及糜 烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上黏膜充血 水肿 入院后急检 血常规 WBC 16 16 109 L NE 91 14 RBC 5 26 1012 L HGB 164g L 凝血常规 PTA 124 FBG 5 65g L 血离子钾 3 11mmol L 随 机血糖 6 6mmol L 便常规红细胞满视野 隐血阳性 问题 1 该病例主要特点是什么 是如何演变的 解说该病例主要特点为 中年女性 慢性病程 发作期与缓解期 交替 近期加重 以黏液脓血便 腹痛及血便为主症 查体轻度 贫血貌 腹膨隆 下腹部压痛 肠鸣音减弱 结肠镜示距肛管 7cm 以下直肠黏膜充血 水肿及糜烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上 黏膜充血 水肿 血常规 WBC 16 16 109 L NE 91 14 便常规 红细 胞满视野 隐血阳性 该病例的病程演变呈发作 缓解 发作的特点 患 者 3 个月前间断排黏液脓血便 伴下腹隐痛 便后腹痛缓解 后给予 抗炎 灌肠等治疗 具体不详 后大便恢复正常 2 天前再次排黏液脓 血便 次数较前次增多 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为著 腹痛程度较前次加重 同时出现间断血便 为鲜红色 总量约 500ml 问题 2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么 需与哪些疾病相鉴别 解说根据病史 查体及检查所见 初步诊断为溃疡性结肠 直肠炎 合 并下消化道出血 中毒性巨结肠 电解质紊乱 低钾血症 诊断依据 中年女性 慢性病程 发作期与缓解期交替 间断排黏 液脓血便 伴里急后重 并出现腹部隐痛 以下腹部为著 便后疼痛缓 解 间断鲜血便 1 天 查体 轻度贫血貌 腹膨隆 下腹部压痛 肠 鸣音减弱 结肠镜 2 月前 距肛管 7cm 以下直肠黏膜充血 水肿 及糜烂 并见点条状浅溃疡 覆白苔 齿线上黏膜充血 水肿 血离子 钾 3 11mmol L 便常规 红细胞满视野 隐血阳性 血常规 WBC16 16 109 L NE91 14 溃疡性结肠炎须与以下疾病鉴别 慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史 粪便检查可分离出痢疾杆菌 直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养 可分离出痢疾杆菌 阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠 也可累及左侧结肠 结肠溃疡 较深 边缘潜行 溃疡间的黏膜多属正常 粪便或结肠镜取溃疡渗出 物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗有效 血吸虫病疫水接触史 常有肝脾大 粪便检查可发现血吸虫卵 孵 化毛蚴阳性 直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒 活检黏膜压 片或组织病理检查发现血吸虫卵 克罗恩病腹泻一般无肉眼血便 结肠镜及 X 线检查病变主要在回 肠末端和邻近结肠且呈非连续性 非弥漫性分布并有其特征改变 大肠癌多见于中年以后 经直肠指检常可触及到肿块 结肠镜与 X 线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值 问题 3 该病的腹痛特点是什么 解说溃疡性结肠炎患者腹痛特点 轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适 一般诉有轻度至中度腹痛 多为左下腹或下腹的阵痛 亦可涉及全腹 有疼痛 便意 便后缓解的规律 常有里急后重 若并发中毒性巨结肠 或炎症波及腹膜 有持续性剧烈腹痛 问题 4 简述该病的临床分型 解说按本病的病程 程度 范围及病情进行综合分析 临床类型 初发型 指无既往史的首次发作 慢性复发型 临床上 多见 发作期与缓解期交替 慢性持续型 症状持续 间以症状加重 的急性发作 急性暴发型 少见 急性起病 病情严重 全身毒血症 状明显 可伴中毒性巨结肠 肠穿孔 败血症等并发症 上述各型可相 互转化 病情严重程度 轻型 腹泻每日 4 次以下 便血轻或无 无发热 脉速 贫血无或轻 血沉正常 重型 腹泻频繁并有明显黏液脓血便 有发 热 脉速等全身症状 血沉加快 血红蛋白下降 中型 介于轻型与 重型之间 病变范围可分为直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全 结肠炎 分期分为活动期和缓解期 问题 5 为明确诊断 需进一步做哪些辅助检查 能否行钡剂灌肠 为 什么 解说 首先应反复做粪便病原体检查 连续 3 次粪便培养以除外细 菌性痢疾及阿米巴痢疾 血沉加快 C 反应蛋白增高是活动期的标 志 严重病例血清白蛋白下降 应行腹部 X 线平片检查 明确有无 结肠扩张 最终确诊有赖于结肠镜检查 患者目前出现腹胀 肠鸣音减弱 血钾 3 11mmol L 考虑存在中毒性 巨结肠可能 此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠 以免诱发或加重中毒 性巨结肠 注 患者连续 3 次行便培养检查 均未查出病原菌 血沉明显加快 C 反应蛋白升高明显 白蛋白轻度降低 患者行腹平片见结肠扩张 结 肠袋消失 患者应进一步行结肠镜检查明确病变 但在该病例应暂缓 进行 以防穿孔 问题 6 产生中毒性巨结肠的原因是什么 解说 结肠病变广泛 严重 累及肌层及肌间神经丛 肠壁张力减退 结肠蠕动消失 肠内大量气体积聚 引起急性结肠扩张 常因低钾 钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发 问题 7 溃疡性结肠炎的常见并发症有哪些 解说 中毒性巨结肠 常因低钾 钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦 片酊而诱发 临床表现为病情急剧恶化 毒血症明显 有脱水和电解 质紊乱 出现腹部压痛 肠鸣音消失 血常规白细胞计数显著升高 腹 平片见结肠扩张 结肠袋消失 病死率可达 11 50 肠穿孔 多 在中毒性巨结肠基础上发生 结肠狭窄和肠梗阻 修复过程中大量 纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻 多见于结肠远端 结肠息肉 反复肠道炎症刺激 使肠黏膜细胞增生 形成息肉 癌变 多见于病变累及全结肠 幼年起病和病史超过 10 年者 恶性程度较 高 预后较无结肠炎的癌肿患者差 问题 8 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么 对该病例应如何治 疗 解说溃疡性结肠炎的治疗方案的选择要从以下方面考虑 根据病情 分期 是急性期还是缓解期 治疗要考虑病变范围和病情的轻 中 重 在急性发作期 一旦诊断成立 治疗要尽早 药量要给足 治疗要 个体化 该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠 电解质紊乱 病情 危重 治疗上应在禁食 积极大量补液 纠正水和电解质紊乱 静脉营 养 全身支持疗法的基础上 静脉给予肾上腺皮质激素 以尽快控制 病情 并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染 若出现穿孔 出血等严重并发症或经积极内科治疗 24 48 小时无效者 应及时考 虑手术治疗 注 患者经禁食 补液 纠正水和电解质紊乱 抗炎 抑酸 激素 地塞 米松 短期冲击疗法 营养 支持治疗一周后 症状明显缓解 大便正 常 无腹痛感 查体无腹部压痛 肠镜示 距肛缘约 30cm 以下乙状结 肠 直肠黏膜弥漫性充血水肿 见环周连续大小不等糜烂及溃疡 血 肿 底被白苔 质脆 接触易出血 嘱患者出院后口服美沙拉嗪 1 个 月后复查 案例短评本案例意在使学生掌握重型溃疡性结肠炎的合并中毒性巨 结肠时如何进行治疗 对于重症患者 钡剂灌肠为禁忌 结肠镜检查 有穿孔危险 应综合治疗待病情好转后行检查更为安全 秦俊杰 病例 5 黄疸 柏油样便 谵妄 张 男性 45 岁 主诉巩膜黄染 2 天 柏油样便 1 天 现病史家属 2 天前发现患者巩膜黄染 未介意 1 天前患者柏油样便 一次 量约 100g 来我院门诊检查 腹部彩超示 肝硬化 脾肿大 腹 水 收入住院给予止血 保肝对症治疗 未再大便 1 天后患者出现大 汗 幻听 幻视 谵妄 既往史饮白酒 20 年 平均每日 80 100g 入院后未再饮酒 未接种乙 肝疫苗 两对半提示 表面抗体 核心抗体阳性 体格检查贫血貌 睑结膜略苍白 皮肤巩膜黄染 腹部膨隆 未见腹壁 静脉曲张 上腹部轻压痛 无反跳痛或肌紧张 肝脾触诊不满意 移动 性浊音阳性 双下肢轻度可压陷性水肿 问题 1 该患者临床诊断可能为哪些疾病 解说 上消化道出血 酒精性肝硬化 乙型肝炎后肝硬化 肝功能 失代偿期 酒精戒断综合症 肝性脑病二期 问题 2 该患者大汗 幻听 幻视 谵妄应如何治疗 解说 签署患者授权同意书 患者目前表现为酒精戒断综合症 如 不能及时控制症状 患者可能因为心衰 心律失常而死亡 而控制该 症状的有效药物为地西泮 安定 应用地西泮静脉或肌肉注射 由小 量开始逐渐增加剂量 有报道在非肝硬化患者中 最大剂量可用至 70mg 在合并肝硬化的患者中剂量以个性化为原则 酌情掌握剂量 因不能完全除外患者存在肝性脑病的可能 应用镇静药物 地西泮 可 加重肝性脑病 此情况也告知家属 如果家属在知情同意书上签字同 意应用镇静药 地西泮 可应用地西泮 10 30mg 分次注射 借鉴临 床经验治疗 如果患者出血量不大 可给予稀释后的白酒 20 30ml 做 为试验治疗 如症状改善 证明酒精戒断综合症是其症状的主要原因 同时给予纠正肝性脑病的药物 如六合氨基酸 谷氨酸钠 精氨酸 灌 肠 问题 3 该患者为什么不能用肥皂水灌肠 解说患者出血后肠道积血 分解产生氨 非离子型氨 NH3 有毒性 且能透过血脑屏障 离子型氨 NH4 呈盐类形式存在 相对无毒 不 能透过血脑屏障 NH3 与 NH4 的相互转化受 pH 梯度的影响 当结 肠内 pH6 时 NH3 大量入血 肥皂属碱性 如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨 NH4 转化成非离子型氨 NH3 从而加重病情 食醋水为酸性 食 醋水灌肠后会使非离子型氨 NH3 转化成离子型氨 NH4 从而减 少氨的吸收 问题 4 该病的出血原因可能有哪些 还应做什么检查 解说上消化道出血常见的原因有 急性胃黏膜病变 消化性溃疡 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血 胃癌可能性极小 待胃镜检 查以明确出血原因 问题 5 化验结果回报 总胆红素 96 mol L 间接胆红素 60 mol L 请 分析黄疸病因 该患者是否是溶血性黄疸 解说黄疸病因有 酒精 乙肝病毒引起的肝细胞变性坏死 存在肝细 胞性黄疸同时也存在溶血性黄疸 关于溶血性黄疸发生的机制是 患者有长期饮酒史 酒精代谢可导致 血脂增高 红细胞膜上的磷脂增加 其形态和质量发生变化 经过肿 大的脾脏时红细胞被破坏 出现溶血性黄疸 问题 6 患者住院期间食用黄瓜 苹果后突然出现喷射性呕吐新鲜血 除静脉用药以外还有何种治疗方式 解说 三腔两囊管压迫治疗 内镜下治疗 外科手术治疗 案例短评本病例后期出血的原因是由于食用过硬食物导致食管曲张 静脉破裂出血 故应避免食用过硬食物 应提前告知病人及其家属 其次戒酒综合症和肝性脑病并存 鉴别以何为主 对于应用镇静药物 至关重要 如果患者酒精性肝硬化已经形成 且近期无饮酒 首先应 考虑肝性脑病 故应慎用镇静剂 王英凯 病例 6 上腹部疼痛 黑便 呕血 张 男性 35 岁 主诉上腹部疼痛 3 年 黑便 5 天 呕血 2 天 现病史近 3 年来常有上腹部疼痛 为烧灼样痛 无放散 多于餐前出 现 进食后可缓解 偶有夜间痛醒 有反酸 嗳气 未系统诊治 5 天前 排黑便 呈间断性 不成形 每次量不多 未在意 2 天前无明显诱因 出现恶心 呕吐 呕吐物为咖啡渣样物 混有胃内容物 量共约 200ml 无头晕 心悸 今日再次出现呕咖啡渣样物 量约 100ml 无头 晕 乏力 心悸 为明确诊治入我院 既往史无肝炎病史 体格检查 T 36 7 R 20 次 分 P 96 次 分 Bp 115 75mmHg 神志清 楚 睑结膜无苍白 巩膜无黄染 未见肝掌及蜘蛛痣 锁骨上淋巴结未 触及 双肺呼吸音清 未闻及音 心率 96 次 分 律整 未闻及杂音 腹 软 剑突下有压痛 无反跳痛及肌紧张 未触及包块 肝脾肋下未触及 无移动性浊音 肠鸣音 3 次 分 双下肢无浮肿 问题 1 该病例有哪些临床特点 解说临床特点 青年男性 病程长 上腹部烧灼样疼痛 以餐 前为主 进食可缓解 有夜间痛 间断呕血 黑便 呕吐物为咖啡渣 样物 问题 2 为明确诊断还应追问哪些病史 做哪些辅助检查 解说应追问的病史 上腹部疼痛有无节律性 有无季节性 有 无 NSAID 类药物服用史 呕血前腹痛有无加剧 经追问病史得知 该患上腹部疼痛多在餐后 3 小时开始出现 每年秋季复发 每次持续 约 1 2 周 自服法莫替丁后可缓解 呕血前疼痛加剧 出血后减轻 无 NSAID 类药物服用史 为明确诊断 应做以下检查 血常规 便常规 肝功能 肝炎病毒标志 物 肾功能 血离子 胃镜 腹部超声等 结果如下 血常规 WBC 8 5 109 L NE 0 71 HGB 96g L MCV 76 5fl MCH 25 2pg MCHC 300 6g L PLT 260 109 L 便隐血试验 肝功能正常 肾功能 血 离子及尿常规正常 HBsAg 胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃 疡 直径约 1 0 1 5cm 边缘光整 底部充满白色渗出物 周围黏膜充 血 水肿 Hp 试验阳性 腹部超声 肝 胆 脾 胰未见异常 问题 3 结合该患者病史特点 上消化道出血的病因考虑是什么 其诊 断依据是什么 上消化道出血还有哪些常见病因 应如何鉴别 解说该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡 其依据 上腹 部疼痛病史长 疼痛有季节性及规律性 即每年秋季发作 餐后 3 小 时出现 有夜间痛 伴反酸 嗳气等胃酸过多症状 口服抑酸剂可缓 解 有上消化道出血并发症 表现为间断黑便及呕咖啡样物 胃 镜示十二指肠球部溃疡 边缘光整 周围黏膜充血 水肿 诊断明确 为溃疡活动期 有幽门螺杆菌感染 呕血前疼痛加剧 出血后减 轻 除消化性溃疡外 上消化道出血常见病因如下 肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血本病往往有慢性肝病史 包括 病毒性肝炎 酒精性肝病及血吸虫病等 临床上有腹胀 乏力 食欲减 退等非特异症状 肝功能失代偿期伴有出血倾向 贫血 内分泌紊乱 等肝功能减退表现 以及门脉高压体征 如脾肿大 侧支循环形成 腹 水等 实验室检查肝功能异常 腹部超声有肝硬化征象 本病出血一 般较迅猛 表现为呕新鲜血 量较多 可伴有黑便 常引起失血性休克 或诱发肝性脑病 值得注意的是肝硬化患者合并消化性溃疡的比率也 很高 40 70 肝硬化患者的上消化道出血大约 1 3 是溃疡所致 急性胃黏膜病变本病起病急 突然出现呕血 往往有诱因 如情绪 激动 大量饮酒 服用 NSAID 类药物 创伤 手术等应激状态下可发 生出血 胃癌溃疡型癌可有出血 多发生于老年人 可有上腹部疼痛 纳差 体重减轻等症状 胃镜检查结合黏膜活检可明确诊断 问题 4 上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜 解说多主张在出血后 24 48 小时内进行 一般认为这可大大提高出 血病因诊断的准确性 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短 几天内愈合而不留痕迹 有些病变如血管异常在活动性出血或近期出 血期间才易于发现 对同时存在 2 个或多个病变者可确定其出血所在 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血 的危险性 并同时进行内镜止血治疗 问题 5 该患者贫血的原因有哪些 解说可从以下几方面考虑 铁的吸收部位主要在十二指肠及空肠的 上段 十二指肠溃疡可影响铁的吸收 H2 受体拮抗剂等药物影响 铁的吸收 该患者上腹部疼痛时间断口服法莫替丁 不除外药物因素 溃疡合并上消化道出血 慢性失血导致贫血 但该患者出血病史较 短 出血量不大 对血液系统可能影响较小不除外黑便未及时发现的 可能 问题 6 本例内科治疗措施有哪些 解说本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血 幽门螺杆菌感染 在控制出血的同时给予促进溃疡愈合 根除幽门螺杆菌治疗 抑制胃酸分泌药十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增多 溃疡的愈合 与抑酸治疗强度和时间成正比 抑酸药物除有抑制胃酸分泌 减少对 黏膜的侵袭作用外 还起到间接止血作用 因血小板聚集及血浆凝血 功能所诱导的止血作用需在 pH 6 0 时才能有效发挥 而且新形成的 凝血块在 pH 5 0 的胃液中会迅速被消化 因此 抑制胃酸分泌 提 高胃内 pH 值具有止血作用 抑酸药首选 PPI 质子泵抑制剂 因为本 药既有抑酸 止血作用 也可用于杀灭幽门螺杆菌 有上消化道出血 时 40mg 每 12 小时 1 次静点或静注 待出血稳定后可改为口服 40mg 每日 1 次 连用 4 6 周 保护胃黏膜治疗可选用胶体铋或硫糖铝等 促进溃疡愈合 根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡 根除幽门 螺杆菌不但可促进溃疡愈合 而且可预防溃疡复发 从而彻底治愈溃 疡 因此 凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡 无论初发或复发 活动 或静止 有无合并症 均应予以根除幽门螺杆菌治疗 质子泵抑制剂 噢美拉唑加 2 种抗生素 如克拉霉素 0 5g 每日 2 次口服 替硝唑 0 5g 每日 2 次口服 连服 1 周 案例短评这是一个典型的非静脉曲张性出血病例 通过本病例可以掌 握上消化道出血的诊断流程 根据黑便 呕血并含胃内容物可判定为消化道出血 通过黑便 呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征 及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度 具体可参见 Rockall 危险度评分 不必接受重症监护治疗且预后较好 根据出血的特点考虑为上消化道出血 结合病史 体征认为出血属于非静脉曲张性出血 通过胃镜检查和 HP 检测明确了出血病因 值得注意的是 临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状 而是以 消化道出血这一并发症而首次发现 尤其是肝硬化合并消化性溃疡的 患者 当出血量较大 速度较快时使出血性质难以鉴别 这就要求应 早期进行内镜检查以明确病因 更好地指导治疗 唐彤宇 病例 7 腹胀 黑便 呕血 范 男性 51 岁 主诉腹胀 乏力 1 年 加重伴黑便 2 天 呕血 5 小时 现病史患者 1 年前无诱因出现腹胀 乏力 伴厌油食 无腹痛 在当地 医院行彩超诊断为 肝硬化 给予保肝对症治疗好转 2 天前无诱因 出现腹痛 后出现黑便 量约 500g 5 小时前出现呕吐 暗红色液体 共 5 次 共约 1000ml 伴头晕 出汗 心慌 为求诊治来我院 既往史及家族史母亲及哥哥均为乙肝患者 幼年患 黄疸性肝炎 饮 酒 20 年 每天约 100g 否认糖尿病 高血压病史及家族史 否认结核 病史 无药物过敏史 体格检查 T 37 5 P 100 次 分 R 20 次 分 Bp 90 50mmHg 意识清 慢性病容 面