腔隙性脑梗塞诊疗临床路径.doc

市 人 民 医 院腔隙性脑梗塞诊疗临床路径住院号：床号：姓名：性别：年龄：适用对象：有长期高血压病史；临床表现符合腔隙性综合征之一；CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、脑脊液和脑血管造影正常的患者。住院日期：年月日出院日期年月日预期住院天数：10天实际住院天数：天住院日数住院日（第一天）病房住院日（第二天）病房住院日（第三天）病房目标1. 病史询问及体格检查2. 评估基本生命体征3. 护理级别: 二 级4. 首程及入院记录1. 上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2. 护理级别: 二 级3. 病程记录1. 上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2. 护理级别: 二 级3. 病程记录 体格检查1.一般检查：血压测量，以听诊器听诊颈动脉是否有杂音;完整的心肺检查;触诊下肢的脉搏以及是否出現水肿2.神经系统评估：有无意识障碍；颅神经检查；四肢肌力肌张力检查，有无病理征，有无感觉障碍及共济失调1.测量血压2.上级医生查房系统体格检查，分析结果1.测量血压2.上级医生查房系统体格检查，分析结果临床评估确定腔隙性脑梗塞病因，有无高血压、血压水平分级危险分层，有无糖尿病及并发症，有无并存的其他相关疾病及适宜的治疗措施等，并做出决定。评估初步治疗方案是否合适观察患者用药疗效，考虑下一步治疗方案辅助检查1.必须检查：三大常规、生化全项、血流变、电解质、凝血功能、十二导联心电图、胸片、头颅CT或MRI2.可选检查：颈部血管彩超、TCD、EEG、脑脊液检查、脑血管造影、心脏彩超、动态血压监测根据病情需要根据病情需要诊断1.定位诊断2.定性诊断3.有无并发症作出入院诊断有无并发症及明确病因饮食普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他一般治疗非药物治疗：针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预2.鼓励患者早期开始肢体或言语等功能锻炼，促进康复1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预2.鼓励患者早期开始肢体或言语等功能锻炼，促进康复药物治疗1. 抗血小板聚集药物治疗肠溶阿司匹林150mg qd2. 应用扩血管药物尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴3、活血化瘀类中药应用5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴1、抗血小板聚集药物治疗肠溶阿司匹林150mg qd2、应用扩血管药物尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴3、活血化瘀类中药应用5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴治疗目标1. 改善临床症状2. 减少并发症3. 控制复发率症状无进行性加重症状无明显加重，未出现严重并发症护理及健康教育1.入院宣教。2.入院护理评估。3.住院治疗过程解说，包括疾病进展教育、诊断检查教育、治疗教育。4.给予临床路径表并进行说明。5.基础护理。1.病情观察。2.健康宣教、指导(包括用药及饮食指导)。3.心理护理。4.患者检查指导5.护理记录。1.病情及生命体征观察。2.基础护理。3.疾病进展教育4.诊断检查教育5.治疗教育变异有 无有无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数住院日（第四天）病房住院日（第五天）病房住院日（第六天）病房目标1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2.护理级别: 二 级3.病程记录1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2.护理级别: 二 级3.病程记录1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2.护理级别: 二 级3.病程记录 体格检查上级医生查房系统体格检查，分析结果上级医生查房系统体格检查，分析结果。上级医生查房系统体格检查，分析结果。临床评估评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果辅助检查根据病情需要根据病情需要根据病情需要诊断作出入院诊断作出入院诊断作出入院诊断饮食普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他一般治疗1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。2.鼓励患者继续肢体或言语功能锻炼，促进康复。1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。2.鼓励患者继续肢体或言语功能锻炼，促进康复。1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。2.鼓励患者继续肢体或言语等功能锻炼，促进康复。药物治疗肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴疗治疗目标症状逐渐好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）症状逐渐好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）症状逐渐好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）护理及健康教育1.病情及生命体征观察。2.基础护理。3.疾病进展教育4.诊断检查教育5.治疗教育1.病情及生命体征观察。2.基础护理。3.疾病进展教育4.诊断检查教育5.治疗教育6.护理记录1.病情及生命体征观察。2.基础护理。3.疾病进展教育4.诊断检查教育5.治疗教育变异有 无有无有 无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院日数住院日（第七天）病房住院日（第八-九天）病房住院日（第十天）病房目标1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2.护理级别: 二 级3.病程记录1.上级医生查房分析辅助检查结果，做出诊断，确定方案2.护理级别: 二 级3.病程记录出院告知体格检查上级医生查房系统体格检查，分析结果上级医生查房系统体格检查，分析结果。测量血压，上级医生查房系统体格检查临床评估评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果评估初步治疗方案是否合适，观察药物效果评估治疗效果辅助检查根据病情需要根据病情需要诊断作出入院诊断作出入院诊断作出出院诊断饮食普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他普食低盐低脂饮食 糖尿病饮食其他一般治疗1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。2.鼓励患者继续肢体或言语功能锻炼，促进康复1.针对患者存在的各种不合理生活方式进行全方位干预。2.鼓励患者继续肢体或言语功能锻炼，促进康复1.不合理生活方式进行全方位干预，2.嘱患者出院后继续肢体或言语功能锻炼，促进康复药物治疗肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴肠溶阿司匹林150mg qd尼莫地平10mg tid po、5%GS250ml+胞二磷胆碱0.5-1.0 静滴5%GS250ml+血栓通注射液10ml 静滴出院带药治疗目标症状逐渐好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）症状逐渐好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）症状较入院时好转（肌力或言语功能等神经系统缺损症状较前好转）护理及健康教育1.病情及生命体征观察。2.基础护理。3.疾病