(三)输变电工程监理工作用表

第三部分 输变电工程用表A类表（承包单位用表）E/SA-001 工程项目开工报审表E/SA-002 施工组织设计报审表E/SA-003 分包商资质报审表E/SA-004 施工方案报审表E/SA-005 施工进度计划报审表E/SA-006工程联系单E/SA-007 工程延期申请表E/SA-008复工审请表E/SA-009 主要材料/构配件供货商资质报审表E/SA-010 主要材料/构配件/设备报审表E/SA-011 主要设备开箱申请表E/SA-012 设备缺陷通知单E/SA-013 设备缺陷处理报验单E/SA-014 工程控制网测量报验单E/SA-015 特殊工种作业人员报审表E/SA-016 现场专职管理人员报审表E/SA-017 主要测量、计量器具检验报审表E/SA-018 主要施工机械报审表E/SA-019 施工质量检验项目划分报审表E/SA-020 施工质量控制点划分报审表E/SA-021 混凝土浇灌审请表E/SA-022 工程质量报验单E/SA-023 隐蔽工程报验单E/SA-024 中间验收交接表E/SA-025 工程质量事故报告单E/SA-026 质量事故处理方案报审表E/SA-027 质量事故处理结果报验表E/SA-028 工程质量事故处理报告E/SA-029 工程款支付申请表E/SA-030 工程变更费用报审表E/SA-031 索赔意向书E/SA-032 费用索赔申请表E/SA-033 监理工程师通知回复单E/SA-034 工程竣工报验单E/SA-035 工程竣工报告B类表（监理单位用表）E/SB-001 监理工作联系单E/SB-002 监理工程师通知单E/SB-003 停工通知单E/SB-004 工程临时延期审批表E/SB-005 工程最终延期审批表E/SB-006 工程款支付证书E/SB-007 费用索赔审批表E/SB-008 工程旁站记录E/SB-009 整改通知单工程项目开工报审表 E/SA-001-工程名称致 （项目监理部）：我公司承担 工程施工任务，现已完成开工前的各项准备，计划于 年 月 日开工，请审批。附件：开工报告 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 代 表： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、承包单位各存一份。施工组织设计报审表 E/SA-002-工程名称致 （项目监理部）： 施工组织设计已经我单位审定，现报上，请予审批。 附：施工组织设计 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理工程师意见： 监理工程师： 日 期： 总监理工程师意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。分包商资质报审表 E/SA-003-工程名称致 （项目监理部）： 根据工程需要，经我单位审查，分包商 法人代表 具备承包 的资格，能承担下述工程的 任务，能保证履行合同文件的全部条款。分包后，我单位仍负责总承包责任，请予审批。附件：1分包单位营业文件 份 张。 2分包单位企业介绍 份 张。 营业执照（复印件）； 企业介绍； 企业资质证书（复印件）； 历年承包的主要工程介绍； 有关许可证（复印件）； 本项目负责人和企业主要人员履历介绍。 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、分包商各存一份。施工方案报审表 E/SA-004- 工程名称致 （项目监理部）：现提出 施工方案，请予审批。 附件：施工方案 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。施工进度计划报审表 E/SA-005- 工程名称致 （项目监理部）： 根据本工程的一级网络进度计划，我单位已编制完成 项目的施工进度/调试进度计划，特此上报，请予审批。 附件：进度计划表 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。工程联系单 E/SA-006- 工程名称致 （项目监理部）： 事由： 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表适用于专用表格以外，由承包单位填报，份数视内容而定。工程延期申请表 E/SA-007- 工程名称致 （项目监理部）： 因 原因， 项目的原施工进度计划需延期，现将延期调整计划报上，请审批。 附件：1延期调整计划； 2说明 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理工程师意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 由承包单位填写一式三份，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。复工申请表 E/SA-008- 工程名称致 （项目监理部）： 鉴于 项目的停工因素（见停工通知单 号）已经消除，特报请审查，批准复工。 附件：具备复工条件的详细说明。 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部复查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 代 表： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。主要材料/构配件供货商资质报审表 E/SA-009- 工程名称致 （项目监理部）： 根据本工程要求，经我方审查， 单位生产的 产品，符合设计图纸的要求，现将有关该企业的资质证书资料送上，请审批。 附件：营业执照、企业资质证书、有关许可证等资料（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 1 本表填写一式三份，由承包单位（采购单位）填报，建设单位、项目监理部、承包单位（或采购单位）各存一份。 主要材料/构配件/设备报审表 E/SA-010-工程名称致 （项目监理部）： 经过我公司自检，下列工程材料/构配件符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。主要设备开箱申请表 E/SA-011- 工程名称致 （项目监理部）： 现计划与 年 月 日 时，在 地方，对 设备进行开箱检验，请予审批。 附件：开箱验收单 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表由承包单位填写一式四份，建设单位、项目监理部、供货商（制造厂）、承包单位各存一份。设备缺陷通知单 E/SA-012- 工程名称致 （项目监理部）： 在 过程中，发现 设备存在缺陷，请协调处理。 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 1本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。2涉及设计变更时，本表抄送设计单位一份，并由设计单位出相应的设计变更通知书。设备缺陷处理报验表 E/SA-013- 工程名称致 （项目监理部）： 现报上第 号设备缺陷通知单中所述 设备存在质量缺陷的处理情况报告，请审查。 附件： 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部意见： 项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位及有关单位各存一份。工程控制网测量报验单 E/SA-014- 工程名称致 （项目监理部）： 现报上 工程控制网测量记录，请查验。 附件：控制网测量成果单 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理工程师意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。特殊工种作业人员报审表 E/SA-015- 工程名称致 （项目监理部）：现报上本工程特殊工种作业人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：1.人员统计表；2.资质证明（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。现场专职管理人员报审表 E/SA-016- 工程名称致 （项目监理部）：现报上本工程现场专职管理人员名单及其资格证件，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：1.人员统计表；2.资质证明（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。主要测量、计量器具检验报审表 E/SA-017- 工程名称致 （项目监理部）： 现报上拟用于本工程的主要测量、计量器具及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：1. 测量、计量器具统计表2.检验合格证（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。主要施工机械报审表 E/SA-018- 工程名称致 （项目监理部）：现报上拟用于本工程的主要施工机械及其检验证明，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：1.施工机械统计表2.检验合格证（复印件） 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。施工质量检验项目划分报审表 E/SA-019- 工程名称致 （项目监理部）：现报上 工程施工质量检验项目划分表，请审查。 附件：施工质量检验项目划分表 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理工程师意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师意见：项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。施工质量控制点划分报审表 E/SA-020- 工程名称工程编号致 （项目监理部）：我方已按广东省广电集团公司工程质量控制标准完成了 工程施工质量控制点划分表的编制，请予以审查。附件：1施工质量控制点划分表 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理工程师审查意见：监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。混凝土浇灌申请书工程名称申请浇灌日期申请浇灌部位申请方量（M3）技术要求强度等级搅拌方式（搅拌站名称）申请人依据：施工图纸（施工图纸号 ）、 设计变更/洽商（编号 ）和有关规范、规程。施工准备检查专业工长（质量员）签字备注1、隐检情况： 已 未完成隐检。 2、预检情况： 已 未完成预检。 3、水电预埋情况： 已 未完成并未经检查。4、施工组织情况： 已 未完备。5、机械设备准备情况： 已 未准备。6、保温及有关准备： 已 未完备。 项目监理部审批意见：原材料、机械设备及施工人员已就位。施工方案及技术交底工作已落实。计量设备已准备完毕。各种隐预检、水电预埋工作已完成。审批结论： 同意浇筑 整改后自行浇筑 不同意，整改后重新申请监理工程师： 年 月 日 E/SA-021-1、本表一式二份，由承包单位施工前48小时填报，报项目监理部一份、承包单位自存一份；2、“技术要求”栏应依据混凝土合同的具体要求填写（如坍落度、初凝时间）。工程质量报验单 E/SA-022-工程名称致 （项目监理部）： （分项、分部或单位）工程已完成施工任务，并按工程检验划分规定和有关标准、规范要求进行了自检，现报请查验。 附：自检资料 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部查验意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。隐蔽工程报验单 E/SA-023- 工程名称致 （项目监理部）： 隐蔽工程已完成施工任务，经自检合格，现报请查验。 附：自检资料 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部查验意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。中间验收交接表 E/SA-024- 工程名称致 （项目监理部）：我单位负责施工的 工程，经检查，质量符合安装工程施工及验收规范、设计图纸、具备交接条件，请组织查验。附：1.自检记录和测量记录 2.遗留问题 交付单位（章）： 项目负责人： 日 期： 接受单位查验意见： 接收单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由交付单位填报，交付接收单位、建设单位及项目监理部各存一份。工程质量事故报告单 E/SA-025- 工程名称致 （项目监理部）： 年 月 日在 发生 事故，现报告如下： 1、事故原因2、事故性质3、造成损失4、应急措施5、初步处理意见 承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 项目监理部签收： 签收人： 日 期： 本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、承包单位各存一份。质量事故处理方案报审表 E/SA-026- 工程名称致 （项目监理部）： 年 月 日在 发生的 事故，我公司已于 月 日以 上报你处；经过详细的调查和研究，现将事故详细情况及处理方案报上，请审查。 附件：承包单位（章）： 项目负责人： 日 期： 设计审核意见：设计代表： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）： 总监理工程师/监理工程师： 日 期： 本表一式四份，由施工承包单位填报，建设单位、项目监理部、设计单位、承包单位各存一份。质量事故处理结果报验表 E/SA-027- 工程名称致 （项目监理部）： 年 月 日在 发生的 事故，我公司现已按批准后的处理方案