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心力衰竭课件演示文稿 心力衰竭心力衰竭教学目的与要求1.了解心力衰竭基本概念及分型2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施重点难点1.急性心力衰竭的诊断2.急性心力衰竭的鉴别诊断3.急性心力衰竭的抢救要点本课题新进展1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗2.心力衰竭的干细胞移植复习思考题1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点2.急性心力衰竭的抢救要点?心力衰竭的基本概念?心力衰竭的病因和诱因?心力衰竭的临床类型?慢性心衰的流行病学、临床表现?慢性心衰的诊断和治疗方法?急性心衰的临床表现?急性心衰的抢救措施?心力衰竭的最新治疗进展定义?心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征。 ?Heart Failureis thepathophysiological statein whichthe heartis unableto pumpblood ata ratemensurate withthe requirementsof themetabolizing tissuesor cando soonly froman elevatedfilling pressure.又称为心功能不全（Cardiac dysfunctionor Cardiacinsufficiency）临床类型（Forms ofHeart Failure）1.根据发展速度分为急性（Acute）和慢性（Chronic）2.根据发生部位分为左心（Left-sided）、右心（Right-sided）和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性（Systolic）和舒张性（Diastolic）4.根据心排血量可分为高排血量型（High-output）和低排血量型（Low-output）5.根据症状可分为无症状性（asymptomatic）和充血性（Congestive）美国ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法 (xx)A期心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状(如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）。 B期有器质性心脏病，但是没有心衰症状(如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等)。 C期有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状。 D期需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等)。 （NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度I级、II级、III级、IV级I度、II度、III度心功能分级（Functional Classification）NYHA分级（1964年修订）?级体力活动不受限制。 日常活动不引起乏力、心悸或呼吸困难等症状。 ?II级体力活动轻度受限制。 休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。 ?III级体力活动明显受限。 休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 ?级不能从事任何体力活动。 休息时亦有症状，体力活动后加重。 病因（Causes）基本病因（Underlying Causesand FundamentalCauses）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志xx,30 (1):24-27诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因?1.感染（Infection）?2.心律失常（Arrhythmia）?3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速（Fluid overload）?4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动（Physical andEmotional Excesses)?5.环境、气候的急剧变化（Environmental Excesses)?6.心脏负荷加重（High-output state）:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞?7.治疗不当（Inappropriate therapy）:如洋地黄过量,心脏抑制药物等心力衰竭发病率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（1948年1988年）有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.2年，女性为5.4年。 心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030xx23456诊断后存活年慢性心力衰竭（Chronic HeartFailure）又称为充血性心力衰竭（Congestive HeartFailure）左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征。 1.肺循环淤血为主的症状 (1)呼吸困难（Respiratory Distress,Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿 (2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力(Fatigue andweakness)、发绀(Cyanosis)等。 3.体征 (1)心脏增大（Cardiomegaly） (2)奔马律（Gallop sounds） (3)肺罗音（Pulmonary Rales）包括湿罗音（bubbling rales）、哮鸣音（wheezes）和干罗音（rhonchi） (4)部分病人有交替脉（Pulses Alternates） (5)原有心脏病的体征右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征症状主要有烦闷不适（disfort）、食欲不振（Anorexia）、恶心（nausea）、呕吐（Vomiting）、腹胀（Bloating）、便秘（Constipation）、少尿（Oliguria）、夜尿（Nocturia）等。 体征 (1)颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。 半卧位，Hepatojugular Reflux肝颈返流征 (2)充血性肝肿大（Congestive Hepatomegaly）和压痛 (3)水肿（Edema） (4)胸水和腹水（Hydrothorax andAscites） (5)其它心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。 当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。 实验室检查(Laboratory Findings)1.X X线检查（Chest Roentgenogram）2.超声心动图（Echocardiography）测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEF。 3.化验血脑利钠肽3.心电图（Electrocardiograph）4.放射性核素（Nuclear Cardiology）和磁共振显像（Magic ResonanceImaging）5.运动试验（Exercise testing）6.创伤性血液动力学检查(Interventional Catheterization）实验室检查 (2)超声心动图 11、心腔大小、瓣膜结构与功能 22、估计心功能?收缩功能射血分数（EF值）?舒张功能E E峰舒张早期心室充盈速度最大值A A峰舒张晚期心室充盈最大值正常人E/A值1.2，舒张功能不全E/A值1.2实验检查X X线检查?心影大小及外形?肺淤血直接反映心功能状况?急性肺泡性水肿肺门呈蝴蝶状D,Preferential rightupper lobedistribution ofpulmonary edemain a65-year-old manwith mitralregurgitation.E,Right pleuraleffusion andresidual rightupper andbilateral lowerlobe edemain apatient withacute mitralregurgitation.实验检查超声检查?心脏结构?心脏功能?血浆脑钠肽BNP，阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查xx年ESC心衰指南怀疑心衰患者诊断流程生物学标志物检测诊断和鉴别诊断 一、诊断?器质性心脏病是诊断的基础?心衰的症状是诊断的依据病因-诱因-症状-体征-实验检查诊断及鉴别诊断鉴别诊断 11、左心衰竭引起的呼吸困难?支气管哮喘?肺栓塞 22、右心衰竭引起的水肿?肾性水肿?心包积液、缩窄性心包炎?肝硬化治疗（Management）治疗原则1.去除充血性心衰发生发展的始动机制原发病的治疗。 2.避免适应不良拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。 3.缓解心功能异常减轻心脏负荷，增加心排血量。 治疗目的1.缓解症状。 2.提高运动耐量，改善生活质量。 3.防止心肌损害进一步加重。 4.降低死亡率。 心力衰竭治疗模式的转变收缩力下降和泵功能障碍治疗?使用正性肌力药物促进心肌收缩?使用血管扩张药物减轻心脏负荷?常规药物?利尿剂?洋地黄心肌进行性重构、心功能受损治疗?使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展?ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂?受体阻滞剂、ARBs?常规药物?利尿剂?洋地黄?新兴治疗?植入式心脏复律除颤器(ICDs)?心脏再同步化治疗(CRT)?左室辅助装置(LVADs)、各种泵1950s-1960s1980s-血液动力学模式神经内分泌模式冠脉介入治疗心脏瓣膜置换术基础心脏病的治疗 二、治疗方法（一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷?休息?控制钠盐摄入?利尿剂的应用噻嗪类利尿剂双氢克尿塞；袢利尿剂呋塞米（速尿）；保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）注意水电解质紊乱?血管扩张剂的应用制剂的选择硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT11）、哌唑嗪 1、噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪作用于远曲小管，抑制钠的再吸收 2、袢利尿剂速尿作用于Henle袢的升支，排钠排钾 3、保钾利尿剂?安体舒通(aldactone)作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用?氨苯喋啶直接作用于肾远曲小管，排钠保钾?阿米诺利直接作用于肾远曲小管利尿剂的应用?药理作用 1、正性肌力作用抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶强心甙Na-Ca交换钠泵NaiCai心肌收缩力 2、电生理作用一般治疗剂量可抑制心脏传导系统大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性 3、迷走神经兴奋作用洋地黄类药物?洋地黄制剂的选择 1、地高辛（digoxin）用法0.125-0.25mg/d 2、毛花甙丙（cedilanid）静脉注射后10分钟起效，1-2小时达高峰0.2-0.4mg稀释后静注 3、毒毛花甙K5分钟起效洋地黄类药物?洋地黄中毒及其处理 1、影响洋地黄中毒的因素?安全窗很小?心肌缺血缺氧时中毒剂量更小?低钠低钾低镁易引起中毒?肾功能不全也是引起中毒的原因?心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒洋地黄类药物 2、洋地黄中毒表现?最重要的反应是各类心律失常心肌兴奋性过强室早二联律、非阵发交界性心动过速、房早、心房颤动传导系统的阻滞房室传导阻滞?胃肠道反应恶心、呕吐?中枢神经的症状视力模糊、黄视、倦怠?洋地黄血药浓度（治疗剂量为1-2ng/ml）洋地黄类药物 1、小静脉扩张剂硝酸甘油0.3-0.6mg硝酸异山梨酯5-10mg 2、小动脉扩张剂?受体阻滞剂酚妥拉明、乌拉地尔?直接舒张血管平滑剂的制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管扩张剂的应用（四）ACEI血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。 11、扩血管作用； 22、抑制醛固酮； 33、抑制交感； 44、改善重构；目前,ARBs被推荐为不能耐受ACE inhibitor的心率患者Angiotensin IIAT1ReceptorBlocking Agents治疗 （6） 四、抗肾素-血管紧张素系统药物的应用 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作用扩张血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血管重构 2、醛固酮拮抗剂抑制心血管重构，改善心衰预后 3、血管紧张素II受体拮抗剂治疗方法治疗 （7） 五、?受体阻滞剂的应用?心力衰竭时交感神经兴奋性的增强对心肌产生有害的影响?应用美托洛尔治疗扩张型心肌病心衰，与对照组比较降低致残率、住院率，提高运动耐量，耐受用药?待心衰稳定后，从小剂量开始，逐渐增加剂量、适量维持治疗方法7.其它?血液超滤、?双心室起搏除颤器、?心室辅助装置主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统?心脏移植。 双心室起搏除颤器治疗心衰器官移植技术和替代技术人工心脏辅助装置心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.?受体阻滞剂4.地高辛1133联合应用，或1144联合应用中华心血管病杂志xx,30:7-235.醛固酮受体拮抗剂（八）难治性心力衰竭经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。 ?难治性心衰的判断病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理?难治性心衰的处理纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法治疗 （8） 六、舒张性心力衰竭的治疗 1、?受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE抑制剂 4、尽量维持窦性心律 5、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂 6、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药治疗方法急性心力衰竭（Acute HeartFailure）主要讨论急性左心衰竭定义急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征急性左心衰是由于心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征病因和发病机理?与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔?感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂?高血