超声引导下穿刺引流与抗生素灌注对术后感染性积液的疗效比较.doc

超声引导下穿刺引流与抗生素灌注对术后感染性积液的疗效比较 临床研究超声引导下穿刺引流与抗生素灌注对术后感染性积液的疗效比较郭倩倩牛丽娟陈宇王勇常青张蕊崔宁宜孙超王谦国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院超声科通信作者牛丽娟，【摘要】目的探讨生理盐水冲洗后置管引流、抗生素冲洗后置管引流、高浓度抗生素灌注后置管引流治疗感染性积液的疗效。 方法回顾性分析年月至年月就诊于中国医学科学院肿瘤医院，术后形成腹盆腔感染性积液例恶性肿瘤患者的临床资料，比较生理盐水冲洗后置管引流组和抗生素冲洗后置管引流组患者的积液面积变化、体温变化和置管时间等特征；比较抗生素冲洗后置管引流组和文献报道高浓度抗生素灌注后置管引流组患者的有效率及置管时间差异。 结果生理盐水冲洗后置管引流组和抗生素冲洗后置管引流组患者的治疗有效率分别为和，置管时间分别为（）和（），差异均有统计学意义（均）；而抗生素冲洗后置管引流组和高浓度抗生素灌注后置管引流组患者的治疗有效率分别为和，差异无统计学意义（）；置管时间分别为（）和（），差异有统计学意义（）。 结论在术后感染性积液治疗方法中，高浓度抗生素灌注后置管引流对感染性积液的治愈率高、置管时间短，值得临床推广。 【主题词】置管引流；感染性积液；恶性肿瘤；抗生素?，【】，?，?，（），（），（），【】；?对于多种实体肿瘤，外科手术是重要的治疗手段，不仅应用广泛且疗效显著，术后局限性积液是手术治疗的常见并发症。 有研究显示，未经引流的腹腔脓肿患者的死亡率可达?。 因此，对于外科手术治疗后形成感染性积液的患者有必要采取积极的治疗措施。 经皮穿刺引流治疗腹盆腔感中华肿瘤杂志年月第卷第期，染性积液是有效和安全的，这种方法在世纪年代开始应用于临床?，此后逐渐成为治疗术后感染性积液的首选方法，。 与比较，超声引导下穿刺引流无辐射性，同时可以实时显示针尖、感染性积液和周围脏器的关系，具有更好的安全性。 本研究回顾性分析了经超声引导下穿刺引流患者的临床资料，对生理盐水冲洗后置管引流、抗生素冲洗后置管引流、高浓度抗生素灌注后置管引流治疗感染性积液的效果进行比较。 资料与方法临床资料收集年月至年月在我院治疗的例恶性肿瘤术后腹盆腔感染性积液形成的患者，年龄岁，平均年龄岁，其中单发积液者例，多发积液者例。 例患者中，胃癌例，肝癌例，壶腹部肿瘤例，胰腺癌例，结直肠肿瘤例，腹膜后肉瘤例，卵巢癌例，子宫内膜癌例，宫颈癌例。 感染性积液病灶共个，最大径，平均最大径。 感染性积液发生于术后，同时临床上出现发热和白细胞增高等感染症状，其中例并发输尿管梗阻，例并发下肢胀痛。 采用随机数字表法将患者随机分为生理盐水冲洗后置管引流组（生理盐水组）和抗生素冲洗后置管引流组（抗生素组）。 例恶性肿瘤术后患者共有个感染性积液区，其中生理盐水组例，个病灶，年龄为（）岁；抗生素组例，个病灶，年龄为（）岁。 两组患者的年龄差异无统计学意义（）。 治疗方法采用美国公司、超声仪或法国声科公司彩色多普勒超声扫描仪，探头频率为，穿刺针为美国公司穿刺针。 治疗前经彩色多普勒超声确定积液的位置，测量积液的最大径，评估积液与周围器官的关系，确定最佳穿刺路径。 治疗时，消毒探头及局部皮肤，采用利多卡因进行局部麻醉，然后将穿刺针在超声引导下进入囊腔中心，然后置入猪尾巴引流管，尽量抽吸干净局部积液并将囊液送细菌培养（图）。 生理盐水组和抗生素组分别用生理盐水、甲硝唑冲洗囊腔，至冲洗液澄清为止。 固定引流管并接负压引流装置，操作过程中观察患者有无疼痛不适等。 文献报道组操作方法为超声引导下定位，以穿刺针穿刺局部积液区，尽量抽吸干净局部积液，以甲硝唑冲洗局部积液区，至冲洗液澄清为止。 注入广谱抗生素亚胺培南西斯他丁，完成后固定引流管并接负压引流装置，夹闭引流装置后重新开放引流装置。 图患者女，岁，卵巢癌术后，超声引导下穿刺置管引流右侧腹股沟区包裹性积液，最大径；彩色多普勒超声检查显示积液周围结构，确定最佳穿刺路径；术中清晰显示针尖移动过程；术后个月复查，积液明显缩小，最大径疗效评价治疗后周内每天固定时间记录患者体温，同时记录与积液有关的疼痛症状有无改善以及有无并发症，治疗后个月进行超声复查，测量积液最大径，评估临床疗效。 疗效判定治愈积液完全消失，相关症状缓解；好转积液最大直径原病灶的；无效积液大小无变化，或积液最大径原病灶的，相关症状不缓解。 统计学方法采用软件进行统计学分析。 计数资料的比较采用检验或精确检验，呈正态分布的计量资料采用检验。 检验水准。 结果近期疗效生理盐水组例（单发例，多发例），采用生理盐水冲洗后置管引流，治疗前积液最大径范围为，平均直径为，当引流液后，拔除引流管，个月后复查超声，示积液最大径范围为，平均直径为；个病灶中治愈个，好转个，无效个，总改善率（）。 抗生素组例（单侧例，多发例），患者进行抗生素冲洗后置管引流，治疗前积液最大径范围为，平均直径为，引流液后，拔除引流管，个月后中华肿瘤杂志年月第卷第期，复查超声，积液最大径范围为，平均直径为；个病灶中，治愈个，好转个，无效个，总改善率（）。 生理盐水组和抗生素组患者在治疗改善情况方面差异有统计学意义（）。 例患者中，例采用抗生素冲洗置管引流后感染仍持续存在，引流液细菌培养为白色念珠菌感染，对症治疗后患者临床症状明显，最终进行手术治疗。 临床症状改善情况由于大多数恶性肿瘤患者在置管期间进行化疗，因此，白细胞计数不能准确反映患者感染情况的变化，而体温变化相对客观，生理盐水组患者治疗前体温为（），范围为；治疗后体温为（），范围为；体温恢复正常（）例，未恢复正常例，其中仅例体温。 抗生素组患者治疗前体温为（），范围为；治疗后体温为（），范围为；体温恢复正常（）例，未恢复正常例，其中仅例体温，差异无统计学意义（）。 生理盐水组置管时间为（），范围为；抗生素组置管时间为（），范围为，差异有统计学意义（）。 例多发感染性积液患者中，个病灶采用生理盐水冲洗后置管引流，另个病灶采用抗生素冲洗后置管引流，复查时积液最大直径均小于原病灶的。 与文献报道组患者疗效比较将抗生素组中的数据与我院牛丽娟等发表的文献进行比较。 牛丽娟等研究中，例患者采用高浓度抗生素留置后冲洗治疗有效率为，与本研究抗生素组的有效率（）比较，差异无统计学意义（）；牛丽娟等研究中，高浓度抗生素留置后冲洗的置管时间为（），短于本研究抗生素组（），）。 讨论腹盆腔感染性积液是手术治疗的常见近期并发症，尤其是在肝胆、胃肠道、妇科等外科大手术后，大多数积液发生在术后周内，少数可能发生在术后年。 本研究中，患者感染性积液发生时间为术后，与既往报道相符。 淋巴结清扫时周围淋巴管较易受损伤，断裂后的淋巴管导致淋巴液外溢，且原有的淋巴循环紊乱导致回流障碍，滞留在腹盆腔腹膜局部积聚?。 手术创伤导致腹膜出现炎症反应，手术遗留的微小异物亦可引起周围组织渗出，从而形成包裹性积液。 一般直径包裹性积液，患者常无特殊症状，可以不做临床处理；当积液范围较大时，患者会出现局部压痛、输尿管梗阻、下肢肿胀和继发感染等?。 由于开放手术创伤大，目前超声引导下经皮穿刺置管引流越来越受到重视，逐渐成为治疗感染性积液最常见的方法。 单纯置管引流操作简单、成功率高、创伤小，但引流管留置时间较长增加了再次感染的概率。 因此，越来越多的临床医师尝试多种方法来提高感染性的治疗效果。 积液彻底抽液后注射硬化剂是常用的改进治疗手段，但酒精刺激性较大，增加患者痛苦；而聚桂醇注射液价格昂贵，增加患者的经济负担，同时对操作者的要求较高，不利于在临床广泛推广?。 等主张经皮穿刺引流的同时，可经验性联合使用抗生素进行预防性抗感染治疗。 本研究结果显示，采用生理盐水冲洗后置管引流的生理盐水组的总改善率为，采用抗生素冲洗后置管引流的抗生素组的总改善率为，疗效低于汪军坚等报道的有效率（），这可能与病例选择存在一定差异，本组患者积液体积较大，且伴发感染的症状，病情相对较重。 采用抗生素冲洗后置管引流的患者，局部感染更易得到有效控制，疗效优于生理盐水冲洗后置管引流组。 本研究中，生理盐水组患者的置管时间为（），抗生素组为（），差异有统计学意义（），可见抗生素冲洗后置管引流可以缩短引流管留置时间，更有利于患者病情的改善。 与牛丽娟等研究比较，本研究中高浓度抗生素留置后冲洗置管时间为（），差异有统计学意义（）。 虽然抗生素冲洗后置管引流疗效较好，但对于一些特殊致病因素的疗效较差。 本研究中，例患者经抗生素冲洗后置管引流病情未能控制，引流液细菌培养显示为白色念珠菌感染，最终进行二次手术治疗。 两组患者的治疗方法中均无并发症出现，说明超声介入治疗术后感染性积液是安全的。 虽然超声介入治疗方法安全有效，但患者必须要满足一定的条件才能进行治疗（）患者无出血倾向、无凝血障碍；（）穿刺路径能避开肠道、大血管和重要脏器等。 在采用超声介入治疗时，操作中要注意以下几点（）置管时应注意引流管的位置，尽可能使引流管位于囊腔最低点以便引流彻底。 （）冲洗时，由于液体黏稠阻塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不宜抽出，此时应准确记录冲洗液出入量，切勿盲目注入过多中华肿瘤杂志年月第卷第期，液体使囊内压过高导致液体外溢。 （）操作过程中，要注意保护相邻血管，避免血管损伤。 综上所述，相对于生理盐水冲洗后置管引流，局部抗生素特别是高浓度抗生素灌注后置管引流治愈率高，能显著缩短置管引流时间，减轻患者痛苦，降低因置管所致的二次感染的风险，且抗生素灌注后置管引流操作简便，不会额外增加患者的经济负担，值得推广应用。 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献，?，（）?，?，（）?（）?，?，（）?，?，（）?，（）?牛丽娟，郝玉芝，周纯武超声引导下经皮穿刺治疗外科术后腔内局限性积液中华肿瘤防治杂志，（）?，?，（）?，（）?，（）?，（）?（）?，（）?，（）?，（）?，（）?邓小艳，罗菁，杜娟，等超声引导下穿刺联合无水乙醇治疗盆腔包裹性积液例疗效分析临床医药实践，（）?，?，（）?，?，（）?何新，王中阳，尹明超声引导下聚桂醇硬化治疗盆腔包裹性积液例介