【听课笔记-倪语星】微生物检验与精准感控

【听课笔记-倪语星】微生物检验与精准感控 整理：任文文 审稿：肖春莲/江云兰人物简介倪语星，男，教授、博士生导师，临床微生物学专业单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院职务：检验系副主任、临床微生物科主任、医院感染控制科主任社会兼职：国家卫生计生委标准委员会院感控制专业委员会委员，国家卫生计生委细菌耐药监测专家委员会委员及合理用药专家委员会抗菌药物专业组成员。中华预防医学会院感控制分会常委，中国医院协会院感控制分会常委，中华微免分会临床微生物学组前任组长，上海微生物学会临床微生物专委会主任委员，上海抗感染化疗学会副主任委员，上海检验学会顾问，中华微生物学和免疫学杂志、中华检验医学杂志、检验医学杂志、微生物与感染等杂志编委。“感控的本质是人与微生物的战争！没有微生物支持的感控是粗犷的，只能做标准预防。”倪语星教授在中华预防医学会第25次全国医院感染学术年会暨第12届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）联合会议上如是说。在这场没有硝烟的战争中，我们唯有做到精准检验、精准治疗、精准预防，才有可能取得胜利。一感控的本质人与微生物的战争1.我们的敌人是谁？通过分析比较2005-2014年中国细菌耐药性监测数据可知，临床分离株中排名前十位的细菌变化不大，前六位细菌是屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科，不同标本和不同科室中主要细菌的分布均是有差异的。2.目前细菌对我们的威胁程度不一有威胁：耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA），耐红霉素A群链球菌等。紧迫的威胁：艰难梭菌，耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）等。严重的威胁：多重耐药不动杆菌，产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科，耐万古霉素肠球菌（VRE）包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。二感院感防控的重点耐药菌有关资料表明：美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起。耐药菌引起院内感染致住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍。中国的情况与此类似。那么问题来了，为什么近年来耐药菌在不断增加呢？由于监测不到位、抗生素的不合理使用（选择、剂量、给药方式）、防控措施不到位、微生物检测不精准等原因导致耐药菌不断增加。怎样减少耐药菌呢？减少耐药菌的产生（如合理使用抗生素）和传播（消毒、隔离、手卫生等防控措施）的基础是微生物检验，在知道病原体的情况下才能正确使用抗生素和采取针对性的感控措施。三院感防控从传统走向精准（一）微生物检验与精准院感治疗怎样做到精准检验？提高送检率，提高标本质量，在用药前采样，多送无菌部位标本，使检验结果精准可靠。精准治疗是什么？针对病原菌、耐药机制，根据药敏试验（MIC）和PK/PD，确保治疗效果。而现在很多医生都是经验治疗，没有下功夫去查找病原菌，这是不提倡的。微生物检验是通过及时、准确的病原学诊断证据，提供最佳治疗方案，是感染性疾病治疗的依据。它体现为通过病原学检测确定病原菌，通过药敏检测确定敏感药物，确定敏感的药物剂量及给药方式等，推动以病原学为基础的抗感染治疗。微生物检验主要开展的工作：1.特殊耐药机制的检测和报告对检测的细菌进行报告分析，如检测到金黄色葡萄球菌，就要判断是不是MRSA；如果是肠杆菌科，就要判断是不是CRE，产ESBL的细菌等。结果报告包括病原菌、耐药性、感控要求及用药建议。2.结果解释给临床医生一个合理的解释：细菌是敏感？耐药？MIC值是多少？它有什么含义？分析细菌耐药机制，制定一个合理的解决方案。3.给临床提供正确的剂量和给药方式，保证达到真正敏感的效果报告提供MIC值，根据MIC值选择敏感性高的药物。MIC是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度。细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高，应根据量选择MIC值低的药物。权威机构制定的折点判断细菌对何种药物敏感或耐药。4.提供针对MDR感染的给药方案增加给药次数（时间依赖性抗生素），延长输注时间（时间依赖性抗生素），用足剂量，联合用药等。怎样对药物选择做到精准判断？根据感染部位（不同部位感染的菌种分布比例不同），菌群分布（腹腔感染以肠道来源的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主、腹腔不同部位病原菌比例中非发酵菌感染比例普遍低），药物的PK/PD特性（药物可否到达病灶？能否达到有效治疗浓度？PK/PD在不同个体间的差异）等进行判断。下图为依据抗菌药物PK/PD进行分类。时间依赖性抗菌药物：如-内酰胺类等半衰期短者，延长TimeMIC时间，多次给药；浓度依赖性抗菌药物：如氨基糖苷类、氟喹诺酮类，AUC 24h/MIC和Cmax/MIC值达较高水平，一次性给药，达到较高水平，如首剂加倍等。如何使TimeMIC的百分比最大化？选择抗菌活性更为优异的抗菌药，如碳青霉烯类；MIC值低的药物；增加每次给药量；增加每日给药次数；延长给药时间或持续输注等。5.根据MIC调整用药方案若选择的药物是碳青霉烯类，用药方案如下图:（二）微生物检验与精准院感预防精准预防是什么？精准预防是通过主动筛查和主动干预，落实最佳预防措施！查找病原体、同源性、追踪传染源，阻断医院感染暴发！是推动以主动筛查、主动干预为基础的预防。主要措施包括主动筛查、去定植、隔离、手卫生、减少MDR播散，减少和限制抗菌药物使用。1.多重耐药菌的主动筛查不管有没有感染，只要带有细菌就是监测对象，就要去筛查。2.主动筛查的目的尽早发现MDR感染、定植患者；提供MDR感染、定植流行病学数据；制定合理干预措施，阻止院内传播。3.主动筛查的方法4.主动筛查的四环节发现：筛查和隔离带菌者；消灭：去定植；阻止：通过手卫生阻止传播；减少：减少和限制抗菌药物。5.主动筛查后的干预干预措施有：手消毒、戴手套、穿隔离衣、密封废弃物、器械专用等。四微生物检验的发展新方向现在微生物检验向着快速、组合检验、疾病检测、检测各种微生物、检测耐药基因的方向发展；报告更为及时，并有结果解释和用药推荐。改善诊断、改善治疗，已成为必然趋势。感 悟医院感染的预防和控制趋向精准化已成为必然