院长指导工作发现问题总结范文

精选优质办公范文院长指导工作发现问题总结根据医院安排及与市人民医院专家组对接的具体情况，4月18日下午请市二甲评审专家组成员、院感专家院长来我院指导检查二甲工作，进行了历时2小时的现场检查指导，检查了血透科、内镜室、口腔科、神经泌尿外科、重症医学科、感染科、卒中胸痛中心等7个科室。具体反馈如下：共性问题：1、科室管理比较混乱。2、涉及生命支持类设备的管理不到位，需日常维护，定期校验。3、危险品管理不好，需双人双锁，出入库登记。4、手卫生设施不到位，肥皂需干燥放置。5、备用药品太多，消毒器材管理不好。6、近期颁布的法律法规不熟悉，血透纯化水指标不到位。口腔科消毒、灭菌、布局不合理，内镜室布局不合理。7、消防常闭门不能自动回弹。8、临床质控活动做的不好：需体现持续改进。基本指标不知晓，从侧面反应出相关法律法规培训不到位。一般访谈内容根据自己的专业和国家的法律法规提问。9、污水处理关系社会安全，必须监测达标。10、标识清楚、醒目，但颜色不一致，标识反映一个医院的文化建设，需要统一。具体各科室问题如下：透析科：1、物品存放混乱。更衣室不能有床，库房内物品堆放混乱，要尽量想办法解决问题，而不是找理由反映问题。2、心电监护仪、除颤仪均不能使用，对于生命支持类设备，需要处于良好备用状态，要有日常维护、定期校验，并记录，属核心条款，必须做好。3、危险品管理不到位，应有专门科室负责,全院统一，双人双锁，有出入库登记。4、药品管理：备用药品太多，备用药品需要有登记、使用记录，与医嘱相对应。高危药品管理不到位。不能用黄色医疗垃圾袋装药品。5、询问了血透病人报销情况，查看病历病毒检查检验情况，病人的阳性结果等。询问肝素的配置情况，回答较好，现用现配。建议用药、检验、书写要一致。6、访谈血液透析并发症的处理措施、流程，要求熟练掌握。7、科室质控方面差距较大：访谈科室人员资质，质控活动情况，职能部门监管情况。透析科质控数据统计，上报情况，查看相关登记本，要求体现持续改进。8、询问工程师：工程师是兼职，对于自己的岗位职责、负责事宜不熟悉，设备相关的法律法规不熟悉。建议：设备管理法律法规、仪器的使用、校对和管理要熟练知晓。9、对于回答问题：要求问什么答什么，不回答无关的问题，把专家往别的方面引。10、消防常闭门回弹不好。内镜室：1.常用的无菌材料、危险品管理不好。2.无纯化水设备，纯化水监测不达标。3.询问了酶液的配置方法、比例，每月的做胃镜病人数及酶液用量。4.消毒后内镜的细菌培养不规范，细菌室无过滤装置，滤膜培养未做。口腔科：1、冲洗用水不符合要求，容器属于家用型，太小，纯化水设施达不到要求。2、消毒器械标识不清楚：外包装应写清楚物品名称、消毒日期、灭菌日期、失效日期、包装人员、锅次；个别器械老化，有锈迹。3、禁止使用储槽和消毒盒，换成小包装或使用一次性口腔盘。4、洗手肥皂储存方式不对，要干燥保存。神经泌尿外科：1、科室基本情况访谈不满意：包括医生结构，收治主要病种，手术比例，其中一、二、三级手术分别的占比，医疗分组情况。访谈医师职称，开展的手术级别，手术权限、授权、再授权。指出我院手术授权管理不合理。2、访谈外科抗菌药物使用情况不理想：抗菌药物医院给科室定的标准及实际情况，特殊使用级抗生素使用情况，特殊使用级抗菌药物相关制度，标本送检率，阳性率情况，培养常见细菌。如怀疑铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染，应用那些药物等。指出特殊使用级抗生素需要专档管理，上报医院，定期统计，并上报卫生行政部门。3、访谈科室质控情况回答不理想：非计划再次手术，平均住院日，住院超30天病人管理，质控活动怎么开展。建议合理制定平均住院日，临床质控活动不能流于形式，质控活动一周讨论一次就能达到要求，要体现持续改进。重症医学科：1、科室基本情况访谈：病人数量、基本病情，病人24/48小时重返率。目前我院把关较严，重返率低。2、访谈特殊使用级药品如何使用，标本送检率情况，培养最常见的细菌及如何选用抗生素。隔离室设置情况，如果考虑定值鲍曼不动杆菌，是否需要隔离？等等。3、访谈呼吸机相关性肺炎发病率。要求监测规范，我院目前发生率不高。专家指出发生率太低有可能是诊断标准把握不合适。4、查看医疗废物登记本，登记、交接符合规范。肝病感染科：查看感染科分区，消防通道。询问感染科门诊位置。未指出具体问题。急诊科：1、指出应有内、外科值班大夫，限于只有一个诊室，需设2个诊桌，目前是一个。2、访谈急诊科胸痛和卒中中心，处置流程不合理。3、询问胸痛病人就诊流程，留观时间、转心内科病人、转归等统计指标。回答比较模糊，指出要定期统计，用数据说话。4、询问脑卒中流程，各部门配合情况，值班人员到位