晚期癌症患者的临终关怀和护理.doc

晚期癌症患者的临终关怀和护理摘要: 癌症是目前危害人类健康的三大疾病之一，患者患上癌症后，身心两方面都受到严重的打击，随着护理事业的不断发展，对癌症患者进行身心全方面护理起着尤为重要的作用。做好肿瘤患者的护理不但可以保证治疗手段顺利进行和提高治疗率，而且可以减少患者的痛苦，提高生命质量。关键词：晚期癌症 临终关怀随着人类社会物质文明和精神文明的发展，人们对生活水平和生命质量的要求越来越高，死亡是人生旅途的终点，也是生命过程的最后一个阶段，因此，临终阶段的生命质量及临终和死亡给病人和家属所带来的影响，也备受重视，临终关怀(hospice care)已成为人类社会发展和文明建设的客观需求。同时，随着生活环境及生活方式的转变，癌症已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，晚期癌症病人则成为临终关怀的主要对象。癌症患者无论是在生理上还是在精神上都承受着正常人无法想象的痛苦，为临终患者及家属提供全面的身心照顾与支持，以满足晚期癌症患者生理、心理及社会方面的需求是非常重要的，临终关怀作为一门学科兴起，且以晚期癌症患者为主体，正是适应了这一客观形势，同时也适应了新的医学模式即生理心理社会医学模式。图片符号编号排版地图临终关怀是为当前医疗条件尚无治愈希望的临终病人及家属提供全面的舒缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维持临终病人的尊严，使其得以舒适安宁渡过人生的最后旅程。对于临终病人，已经从过去以治愈为主的治疗转变以对症为主的照料，以延续病人生存时间转变为提高病人生命质量。强调尊重病人的尊严和权利，注重临终病人家属的心理支持。临终关怀不仅是一种服务，而且也是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人提供全面照料减轻病人家属精神压力为研究对象的一门新兴学科随着医学科学的发展和人类文明的进步 ,临终和死亡问题越来越受到人们的关注和有关学术界学者的重视。临终关怀的概念含义有二：其一、临终关怀是一种特殊服务，它是对临终病人及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理和社会等各个方面，其目标在于使临终病人的生命质量得到提高。珍惜有限的人生时光，能够少痛苦，甚至无痛苦地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强。其二、临终关怀是一门以临终病人的生理、心理发展和为临终病人及其家属提供全面照顾的实践规律为研究对象的新兴学科。临终关怀又可分为临终医学、临终护理学、临终心理学、临终关怀伦理学、临终关怀社会学、临终关怀管理学等分支学科。对临终病人实施临终关怀，其目的在于减轻临终病人的心理负担，其中尤其是解除病人对疼痛及死亡的恐惧和不安，正确认识自己的生命的价值，适应角色的转换，满足病人的生理、心理和社会的需要，使病人能在有限的日子里，在人生的最后岁月中，在充满人性温情的氛围中，安祥、宁静、无痛苦、舒适且有尊严地离开人世，达到更理性，更平静地接受死亡。同时，指导家属积极配合医生，在生理、心理及社会需要各方面给予病人帮助和关怀，达到逝者死而无撼，生者问心无愧的目标。癌症晚期患者无论在身体上还是精神上，都承受了常人无法想象的痛苦，经历了与病魔的顽强斗争，在得知自己已身患绝症无法治愈，生命已时日无多的情况下，身体和精神都将经受巨大的打击。医务人员应尽力使其在临终得到安宁和舒适。这是人道主义精神的具体体现，也是人类文明进程的重要标志。我院肿瘤科自2005年对癌症晚期已无法治愈的患者实施临终关怀，建立关怀卡，记录实施关怀的内容及效果。 临终关怀的具体措施 1心理关怀 临终患者的心理状态及其复杂。绝大部分患者首先是对疾病的否认、怀疑、幻想，表现为愤怒、抱怨、发泄、强烈的求生欲望，接着开始对疾病妥协，听天由命，进而出现自卑自责忧郁，最终接受事实，变得平静安然。著名美国学者Ku bler Ross将身患绝症的病人从获知病情到临终的心理反应过程总结为5个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期。 （）用爱关怀病人以满腔的热情、细致周到的服务，亲切的语言去关怀体贴病人，吧病人当做自己的亲人，尊重他、爱护他、亲近他，以克服悲观抑郁绝望的心理。 （）用心理解病人即将走向生命的终点，回忆一生的酸甜苦辣，病痛的折磨以及死亡的恐惧，使他们失去自信自尊，医务人员主动接近病人，让病人倾诉内心的忧虑和恐惧，容忍病人发泄情感，对病人的唠叨应有极大的耐心，不能有丝毫的反感。 （）尊重病人的权利，满足病人的自尊在治疗护理中，尊重病人的知情权，鼓励患者参与医护方案的制定，维护患者的自我形象，尊重原有生活方式，保护患者隐私，尊重信仰，尽量满足合理要求。 （）真诚对待病人不欺骗，维持适当的希望，鼓励家属增强信心，给患者以支持，多陪伴，使患者的心理、情感得到最大的安慰。 2控制疼痛 据统计87 癌症患者有疼痛，疼痛不仅影响睡眠、饮食，使情绪低落，免疫力下降，消弱病人的求生欲望，甚至使病人丧失尊严【3】。WHO推荐的阶梯止痛方案【2】：选用非阿片类药物，如阿斯匹林、布洛芬，适用于轻度疼痛患者，第二阶段选用弱阿片类药物，如可卡因、曲马多、布桂嗪等。主要适用于中度疼痛的患者。第三阶段选用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。主要用于重度和剧烈癌痛的患者。近年来还采用硬膜外腔、椎管内给药。针灸按摩、音乐、催眠都是可尝试的。控制疼痛是临终关怀的重要内容，是减轻患者痛苦、提高生存质量、维护患者尊严的重要措施。医务人员应充分了解患者疼痛的原因、部位、性质、持续时间，了解止痛药物的作用，制定最佳止痛方案。3促进患者舒适 （）提供舒适的修养环境，空气清新，温度适宜，光线明亮或柔和。病房保持优雅整洁。 （）帮助患者采取良好的舒适的体位，保持皮肤的清洁，预防褥疮发生，保护好切口、造瘘口、引流管等。 （）保持呼吸道通畅，改善呼吸功能。清醒病人取半坐位利于通气，昏迷着卧位头偏向一侧，或取侧卧位防止呼吸道分泌物误入气管引起窒息。使用呼吸辅助器械应尊重病人意愿，做好呼吸机、气管插管、气管切开等相关护理，减少不适，预防感染。 （）加强营养，增进食欲，尊重患者饮食习惯，经常变换食物花样，少量多餐，给予高蛋白、高热量、易于消化饮食，鼓励患者吃新鲜水果，蔬菜。创造良好的进食环境，胸部肿瘤患者常伴有食道梗阻，必要时采取鼻饲或完全胃肠外营养。同时做好相关护理，减轻不适，预防感染。 （）加强口腔护理，眼部护理，听觉是临终患者最后消失的感觉，经常与患者交流，让患者感到即使在生命最后一刻也不孤独。 （）密切观察患者生命体征、意识状态等，观察治疗效果用药反应。 （）尸体料理也是临终关怀的重要内容，患者死亡后做好尸体护理，既是对死者的同情和尊重，也是对家属最大的心理安慰。在做尸体料理过程中应尊重死者和家属的民族习惯和要求，应以唯物主义死亡观，态度严肃认真 4 临终患者家属的心理行为反应与患者临终的历程密切相关，指导家属对患者进行生活照顾，对家属多关心体贴帮助，给予其精神心理社会等方面的支持，居丧期给予心理疏导，鼓励表达情感缩短悲伤期。必要时通过电话、网络方式对丧亲者进行访视 临终关怀的学术研究和服务在我国开展起步较晚，存在巨大发展潜力。通过以上努力，最大限度地落实了临终关怀的理念，体现了人文关怀，让临终患者在有限的时光里，享受人间温暖，没有痛苦，没有遗憾、安详平静的度过最后时光。随着医学科学的发展和人类社会文明的进步，人们开始重视对临终和死亡的研究。在实施癌症患者临终护理中，应以提高患者生命质量为宗旨，满足患者生理及心理需要，维护患者的尊严，使患者安详舒适的离去。临终关怀是十分复杂的过程，需要社会、家属、医护人员共同配合、协调，做到严肃而不冷漠，温柔而自然，操作轻柔稳重，满足他们的最后愿望，帮助他们平静、安宁地度过人生最后一刻，这就是临终关怀的价值具体体现4。 1. 晚期癌症病人临终关怀的探讨,中国肿瘤临床与康复 2000年第2期第7卷 康复医学2 基础护理学，本科护理学类专业用M.北京：人民卫生出版社，2006年版：P54. 3 霍忠超，王雪玲. 晚期癌症病人临终护理探讨J.中国肿瘤临床与康复,2000年第2期第7卷.4左德翠.临终关怀在晚期癌症患者中的应用.中原医刊，2006，33(4):93-94.癌症是严重危害人类健康的常见病、多发病。晚期癌症患者在生理、心理上均承受着巨大的痛苦。临终护理是现代医学领域中新兴的一门学科，旨在对医学无法挽救的濒死患者提供多方面的关心与帮助。使其在人生的最后岁月中，在充满人性温情的氛围中，安详、宁静、无痛苦、舒适且有尊严地走过人生旅程的最后一站1。由此，采取各种切实有效的措施，提高护理质量，减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量有重要的意义。1主要生理症状和心理状态11主要生理症状：晚期癌症患者全身衰竭，各脏器功能相继减退，在最后的几个月，可能会出现许多症状，给患者带来不舒适感的主要有疼痛、疲倦、食欲不振、呼吸困难等。疼痛是晚期癌症患者最常见的合并症。据有关资料统计，临终患者特别是晚期癌症患者87%的症状是疼痛，不能缓解的疼痛可使患者产生失望和绝望。肿瘤的代谢需要和治疗可引起癌症患者严重疲乏。随着肿瘤的发展，疲倦和乏力也加重。呼吸困难多数是由于支气管、肺部广泛受侵所致2，312心理状态：美国学者ECublerRoss经过调查分析，把晚期临终患者心理活动分为五个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期，从而逐步进入死亡。晚期癌症患者的心理是极其复杂的，且因人的经济地位、文化层次、职业、年龄、人生经历等的不同而有差别。但很大一部分临终患者的心理是痛苦的、复杂的，多数患者都表现有沉闷孤独、悲观失望、情绪消沉，回避现实，担心、忧虑、留恋生活等心理反应。有的癌症患者往往还有很多社会需求，如事业上的未尽心愿、治疗疾病的经济问题、家庭中急待处理的问题、自己逝后的事情等。因此，针对晚期癌症患者的临终护理必须要针对不同人群采用不同的护理方法，最大程度的减少患者的痛苦，让患者舒适的、有尊严的走完最后的旅程。2临终护理21指导原则：美国老年病学会制定的临终关怀八要素：(1)减轻患者肉体和精神症状，以减少痛苦;(2)采取能让患者表现自己愿望的治疗手段，以维护患者的尊严;(3)避免不适当的、有创伤的治疗;(4)在患者还能与人交流时，给患者和家属提供充分的时间相聚;(5)给予患者尽可能好的生命质量;(6)将家属的医疗经济负担减少到最小程度;(7)所花医疗费用要告知患者;(8)给死者家庭提供治丧方面的帮助。因此临终护理的目标应当是帮助患者减轻痛苦，包括身体上的痛苦和心理上的痛苦。22常规护理：大多数晚期癌症患者丧失自理能力，各脏器功能相继减退，这给患者带来身体上很大的痛苦，因此，病理护理的主要目标就是减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量，在实际的护理工作中应当做好以下几个方面工作:(1)促进患者舒适:维持良好、舒适的体位，保持患者口腔清洁，加强皮肤护理，预防压疮的发生;保持床单、被褥、衣服的干燥、舒适、平整、清洁。(2)减轻痛苦:持续性的疼痛不仅影响患者的正常生活，而且引起患者严重的心理变态，特别是当疼痛持续时间长而且逐渐加重时，患者常失去生存的希望。因此，护理工作中要想办法控制患者的痛苦。可采取改变用药方法、热敷、按摩等非药物方法控制，也可采用药物方法控制。采用药物方法要按世界卫生组织推荐的三阶梯止痛法给予止痛药。止痛药应当有规律地按时主动给药，而不是按需给药，即只在疼痛时给药。这样可减少患者心理上对疼痛的恐惧感，取得更好的疗效。一切治疗应以尊重患者为前提。(3)减轻感觉与知觉刺激:在生命的最后阶段，很多患者与外界的交流减少了，而内心的活动增多了。因此需要保持环境安静、舒适和温馨，使病房充满家庭式爱抚与温暖，淡化其患者角色，使其拥有安全感、归属感。23心理护理：心理护理是临终关怀的重要内容，它贯穿于临终护理的全过程。晚期癌症患者的心理状态极其复杂，随病情变化，除忍受着来自躯体的各种痛苦，还要承受精神上的巨大压力。在晚期癌症患者的临终护理中，心理护理才是最重要也是最起作用的部分。只有给患者平静、安详的感觉，充分尊重患者的感受，尽量满足患者和家属的感情交流，才能让患者最后的阶段走的舒适。心理护理的措施有：(1)沟通与安抚:主动与患者进行沟通，多接近患者，给患者以真诚的关心，增强患者对医护人员的信任感、安全感。如在晨晚间护理过程中，通过语言、表情与目光交流，缩短护患之间的距离使患者信赖护士，使患者情绪得以稳定，配合治疗。(2)理解与谦让:大部分晚期癌症患者对治疗往往失去信心，有的对死亡充满焦虑，悲痛。此时每天出现在他们身边的护士对患者的心理影响非常大。这需要护士充分理解、同情患者，有意陪在她身旁耐心地倾听患者的谈话，鼓励患者多交流。同时，护士要以谦让的态度去谅解和宽容患者，绝不能把自己的不良情绪带到工作中。护士在患者面前自始至终都要表现出冷静、沉稳大方、认真负责的态度，为患者提供良好的心理支持。(3)对患者进行生命价值教育:护士在耐心倾听患者倾诉的基础上要因势利导，循循善诱使其逐步面对现实，正确认识疾病。帮助患者正确认识生、老、病、死这一自然规律。同时给以恰到好处的安慰，注意要对不同经历的患者采取不同的教育方式和教育内容。目标是帮助患者摆脱对死亡的恐惧和不安、平静面对死亡。(4)对家属进行心理疏导:家属的陪伴和安慰是最能帮助患者舒缓情绪，提高患者的生命质量。因此，护士应尽力给予同情、理解、方便和帮助，要经常与家属交流，提出指导性意见来稳定家属的心理状态。提醒其情绪对患者的影响，指导家属学会某些基础护理技术，如擦洗、翻身、喂药等，使家属在患者辞世前能充分尽到义务，让他们在陪伴患者时配合护士做好患者的心理护理，减轻患者的心理压力，使患者在心理上得到慰藉。癌症晚期患者病情发展至不可逆性恶化，患者无论是在肉体上，还是在精神上，都承受着巨大的痛苦。多数患者在死亡之前仍然清醒，无论是其本人还是患者家属，都对死亡存在着不同程度地的忧伤、恐惧、焦虑。特别是患者本人，存在着强烈的孤独和绝望情绪。对患者提供良好的临终护理，将痛苦减少到最低限度，帮助其平静地走完最后一段人生旅程。为了探讨临终关怀护理对患者及其家属的意义，我们对2008年12月一2009年12月40例晚期癌症患者进行回顾性分析，现报道如下。1临床资料本组患者40例，均为癌症晚期，男30例，女10例。年龄3782岁，平均55岁。病种分布：肠癌11例，肺癌9例，胃癌5例，鼻咽癌3例，淋巴瘤2例，肝癌3例，乳腺癌1例，其他6例。2临终护理21生理护理211 基础护理随着患者身体各器官功能丧失，患者会出现脱水、出虚汗、发热，甚至肛门及膀胱括约肌松弛，以致大小便失禁等情况，需及时更换衣物、被褥，保持床单、衣服清洁、平整、干燥和无渣屑。保护全身皮肤，避免受压坏死及发生压疮，必要时骨突出处可垫海绵垫或卧气垫床，定时帮助患者翻身，也可按摩受压部位，红外线照射局部等（1】刘国荣，224例晚期肿瘤病人的褥疮预防护理J护理研究，2004，16(7)：406）。表现有吞咽困难、口舌干燥或口腔内有痰液蓄积者，应及时清除并加强口腔护理，清醒的患者让其漱口；不能漱121的患者可用l生理盐水棉球或纱布擦洗牙齿、舌面和舌根；有义齿的应取下义齿。便秘者，及时给予灌肠等措施，必要时带上指套为其抠便，保持患者大便通畅。212症状护理(1)临终患者的疼痛护理。晚期癌症患者存在生命体征紊乱(血压、心率、呼吸改变)及单个或多个器官功能衰竭，常常出现疼痛，表现为烦躁不安，不寻常姿势，痛苦面容；胃肠蠕动减慢或停止，患者食欲减退，恶心呕吐、便秘、El干；呼吸功能减退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、间停呼吸等；循环衰竭，四肢发绀，皮肤潮冷；意识不清，感觉、知觉障碍；肌肉张力消失，表现为大小便失禁，吞咽困难，不能进行自主躯体活动。其中疼痛是最突出的症状，目前，控制疼痛的方法主要有药物控制和非药物控制，此外催眠术和皮肤按摩也有一定效果。(2)临终患者的呼吸困难。护理重点应放在指导并协助患者去除或减少诱发因素，如避免痰液过于粘稠，并配合医师给予药物及非药物治疗，可根据需求给予低流量、低浓度吸氧，指导患者做有效呼吸及有效咳痰的锻炼。22心理护理221患者的心理护理临终患者的心理一般分为焦虑心理、忧郁心理、极端否认心理、认可心理。对于焦虑心理的患者护理人员应多与患者交谈，耐心倾听患者的诉说，使用合适的语言安慰，生活上多给予关心和照顾，让患者感受到自己被重视【2】（2熊云新主编外科护理学M北京：人民卫生出版社，2006：113）。忧郁心理的患者，在护理过程中应注意避免患者遭受刺激，护理人员应活跃气氛，分散患者注意力，在患者面前避免使用恶化、加重、转移等刺激性词汇。可与患者聊天，谈些新闻趣事，或让患者听些音乐、相声，以转移患者注意力。极端否认心理的患者，护理人员应主动正确地引导患者，加强观察情绪、举动变化，防止患者的极端行为。认可心理的患者，护理人员要严密观察患者的病情变化，尽量陪伴在患者身边，精神上给予安慰鼓励，为临终患者提供心理上的安慰。222家属的心理护理护理人员不仅要尽量减轻患者的痛苦，还要为家属尽可能提供帮助，开导、劝慰他们，对他们表示同情和安慰，稳定情绪，如实告知患者的病情，指导他们参与护理计划，让他们陪患者一起度过人生的最后时光。使患者体会到在与病魔的斗争过程中，医护人员和亲人始终陪伴，使之感受到家庭的温暖，这样既能减轻患者的孤独无助感，也可以使家属在患者去世之前充分的尽到义务，有利于家庭在患者临终阶段和去世之后保持正常的心态。3效果通过临终关怀护理，所有患者的生理及心理需求得到尽可能的满足，患者情绪稳定，平静安详的走完人生最后一段旅程。患者家属对患者死亡表示接受，未出现极端情绪或行为。4讨论死亡教育是临终关怀的一项重要内容，死亡教育在国外一些国家已较为普及，甚至为大、中、小学生开设死亡课程。死亡已被他们普遍接纳，认为死亡是生命循环中有意义的连贯性，是人类作为一个整体存在所必然的事情。死亡教育目的在于帮助临终患者树立正确的死亡观，只有让患者认识死亡是人生无法抗拒的必然结果，与其痛苦挣扎，不如顺其自然，就会使患者安心，从而消除焦躁、恐惧心理，“安乐”接受死亡【3】（3李向东主编护理与临终关怀M北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社。2008：33）。临终意味着死亡，护理人员对癌症晚期患者给予适当的关怀不仅可以解除患者在生理上的痛苦，而且还缓解了癌症晚期患者心理上对死亡的恐惧和不安，并能协助患者在有限的时间体验到人生的尊严和人间的温情。临终生活是一种特殊的生活状态，是每一位晚期癌症患者必须面对的过程，临终关怀是特殊的护理，会因不同的病种、不同年龄、不同的文化、不同的性情而有所变化。我院医护人员从生理、心理等各方面对40例临终患者提供全面、周到的护理，用科学的心理疏导方法的床边护理技术，最大限度地减轻临终者的心理和躯体的痛苦，帮助他们在人生旅程的最后阶段，在充满人性温暖的气氛中充实地、安详地、尊严地离开人间。实施对临终患者的关怀护理是社会发展的需求，是护理人员的一种责任，临终关怀与护理能有效解除患者的疼痛，使临终患者安详地走过人生最后旅程，同时也是对家属的一种宽慰（4】毛建军，徐永华晚期癌症患者50例临终关怀与护理J齐鲁护理杂志，2009，15(7)：6162），能使其早日从悲伤中解脱，从而达到患者能善终，留者能善留。参考文献1】刘国荣，224例晚期肿瘤病人的褥疮预防护理J护理研究，2004，16(7)：4062熊云新主编外科护理学M北京：人民卫生出版社，2006：1133李向东主编护理与临终关怀M北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社。2008：334】毛建军，徐永华晚期癌症患者50例临终关怀与护理J齐鲁护理杂志，2009，15(7)：6162陈小平.癌症晚期患者的临终关怀与护理.护理实践与研究，2010，7（18）：47-48临终关怀是近代医学领域一门边缘性交叉学科，主要针对临终患者死亡过程的痛苦和诸多问题，医护人员对待死亡的态度会影响到终末期癌症患者治疗和临终关怀的开展1（1 黄海珊，张静平，邓小梅 刍议建设有中国特色的临终关怀J医学与社会，2006，19( 1) : 36 38）。随着社会发展，人们对生命质量的要求越来越高，临终阶段的生命质量也备受重视。因此，临终关怀成为人类社会发展和文明建设的客观需求，是社会和医学发展的必然产物，是人类社会对医学提出的迫切要求，其中晚期癌症患者则成为临终关怀的主要对象。现总结报道如下。1 临床资料2011 年7 月 2012 年7 月，我院共收治晚期癌症患者53例，男32 例，女21 例。年龄48 88 岁，平均年龄( 61 8 01)岁。其中食道癌17 例，乳腺癌13 例，肺癌10 例，胃癌5 例，肝癌5 例，直肠癌3 例。结果: 本组患者都达到了预期护理效果，患者、家属均满意。2 临终关怀措施2 1 心理关怀临终患者心理反应因人而异，患者的人格特征、病情、家庭与社会的支持情况均可影响其心理变化2（2 巩玉秀主编 社区护理学M 北京: 人民卫生出版社，2008: 362 363）。有学者研究认为3，4（3 戴晓阳主编 护理心理学M 北京: 人民卫生出版社，1999: 124 1254 萧丰富主编 萧式舒适护理模式M 第6 版 台湾: 华杏出版股份有限公司，1998: 2），将癌症晚期临终患者的心理反应和行为改变归纳为5 个阶段: 震惊与否认期、愤怒期、协议与乞求期、抑郁期、接受期。患者一旦证实了自己病情的诊断，多数会感到无助与绝望，表现出难以控制的焦虑、烦燥，并怨恨自己的命运，情绪容易激动，往往对周围人群无缘无故发怒。作为与患者接触较为密切的护理人员应理解、安慰患者，鼓励其多与家属和朋友沟通。在护理过程及平时交谈中注意观察患者的言谈和行为举止，保护其自尊心。多陪伴患者，主动关心、了解其内心感受，条件允许的情况下，尽量满足其提出的合理要求，允许其以不同的方式宣泄情感，同时，做好家属的思想工作，给予患者宽容和关爱，使其得到心理的满足和情感的安慰。护理人员有意识地多与患者沟通，在交流沟通中了解其对死亡的看法，在交流中让患者感悟到生有生的价值，死有死的意义。2 2 生命支持及并发症预防晚期癌症临终患者身体呈恶液质，护理人员应认真观察其体温、脉搏、呼吸、血压、神志、病情变化，尤其是血压、呼吸变化。发现异常情况，及时上报医师，并注意观察患者有无泌尿系感染、压疮、坠积性肺炎等并发症的发生。对于不能自行进食的临终期癌症患者，积极配合医师给予鼻饲饮食或静脉支持疗法。对于呼吸微弱、血压低的患者可建议医师并与家属协商停止一切有创治疗，如造口、PICC 置管等，以减少患者痛苦，避免引起患者的愤怒。2 3 与家属沟通护理人员要配合医师及时与家属沟通患者病情，对家属的疑问给予认真解答，讲明虽然医学科学迅速发展，但并不能解决一切医学疾病，癌症仍是医学界的一大难题，使家属和患者共同面对现实，消除家属对患者所患疾病抱有的不切实际的幻想，共同面对现实。只有当患者家属接受患者生命即将离去这个现实后，才能与其沟通当前最恰当的护理方案，死亡教育之事也才能提出，并有获得接纳的可能5（5 徐朝艳，黄艺仪 我国临终关怀的存在问题与护理J 现代临床护理，2002，1( 1) : 19 20）。2 4 死亡教育开展死亡教育的护士除了要有扎实的专科知识、富有亲和力、拥有良好的沟通技巧外，还应具备丰富的人文知识，对于各种人生观、世界观及宗教知识都有所涉猎，使癌症患者在潜移默化中接受死亡教育，帮助患者做好临终前规划，如引导、建议患者订立遗嘱、安排后事等，但切忌介入患者遗产等重要事项决定，以规避不必要的医患纠纷6（6 李向东主编 护理与临终关怀M 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998: 78）。2 5 控制疼痛癌性疼痛对患者的躯体、精神心理和社会人际关系方面均可产生不同程度的负性影响，从而影响其生命质量，妥善及时地解决患者的疼痛，是改善癌症其生命质量的关键3。有文献报道7， 60%与癌症有关的死亡发生在65 岁以上老年人， 70%以上的癌症患者最终会遭受中度乃至重度疼痛困扰，而癌性疼痛明显地降低了患者的生命质量。据此，我科采取如下具体止痛措施: ( 1) 评估疼痛。欲控制疼痛，首先要评估疼痛，目前已出台大量简要疼痛评估量表，如老年抑郁分级评估法、Wisconsin 简单疼痛问卷表、Mcgill 疼痛问卷( 尤其适合老年人) 等7（7 丁炎 临终关怀发展中的伦理问题J 中华护理杂志，2000，35( 10) : 620）。( 2) 药物止痛。采用WHO 推荐的癌症三阶梯止痛法8（8 宋春燕 护理人员掌握临终关怀知识情况的调查J 护理研究，2001，15( 4) : 73），即非阿片制剂、弱阿片制剂、强阿片制剂。对麻醉剂不能充分控制的疼痛，镇静剂常是缓解剧痛的唯一选择。止痛药的应用依据患者疼痛情况而定，基本不控制止痛剂使用，在疼痛开始时即给予止痛剂，做到随时适量应用。( 3) 按摩亦是一种方便的缓解疼痛的办法，其他还可采用穴位针刺止痛方法。( 4) 意识疗法。护理人员或其家属有意识地将患者注意力从疼痛或负性情绪中转移到令人愉快的情境中来，关心、安慰、陪伴患者，鼓励患者倾诉自己的痛苦、心中的焦虑，并表示理解与同情，消除其孤寂感，让其体会到他并不是孤立地承担痛苦，帮助患者分析疼痛的原因，解释与疼痛有关的生物心理学原因，与患者交谈疾病以外的话题，转移其注意力。( 5) 放松疗法。选择患者喜欢的歌曲或音乐播放，在轻松愉悦的环境中，指导患者闭上双眼，做叹气、打哈欠等动作，然后取屈髋屈膝平卧位，放松腹肌和背肌，缓慢做腹式呼吸，最后给予按摩、局部湿热敷等方法，以达到止痛目的。有文献报道9（9 吴辉，曾铁英 医护人员对癌症终末治疗和死亡的态度及其影响因素的研究J 护士进修杂志，2009，24( 6) : 484），当患者意识清晰尚未临终时，其剧烈的疼痛又不能用标准疗法控制，此时的镇痛目标就是保持患者的无意识，使其免受难忍的苦痛直至死亡。对这种处置多有争议，被称作临终镇静和缓慢安乐死10（10 王红梅 癌痛的影响因素和护理干预J 护理实践与研究，2009，6( 24) : 73 74），尚待进一步探讨。2 6 预防压疮大部分晚期癌症患者在终末期体质极度虚弱，由于长期卧床或因疼痛而长期被动采取某一种相对固定卧位，很容易发生皮肤压疮，尤其是大小便失禁的患者更容易发生。护理人员应帮助患者采取舒适的卧位，保持床单清洁干燥，做到每2 h 翻身拍背1 次，即勤擦洗，勤按摩，勤整理。必要时使用预防压疮床垫，以避免压疮发生。2 7 展望 黄海珊等1提出，构成符合中国民情的临终关怀模式，包括加强死亡教育，改善伦理环境，建立符合国情的临终服务机构，使临终关怀服务朝着理论深入化、教育普及化、实施适宜化、管理规范化的目标发展。首先可考虑先在医院开设临终关怀病房，针对终末期癌症患者开展淡化治疗观念、强化照护观念的临终护理工作，重点为患者减轻痛苦、控制症状、维持生命质量，并协助其安详离开人世。3 小结随着医学科学发展以及不可避免的癌症患者的不断增加，人们对生命质量的要求愈来愈高，临终关怀也越来越受到重视，对晚期癌症患者实施临终关怀愈显其重要性，它有效地减轻了患者的疼痛程度，消除了死亡给患者带来的恐惧与绝望情绪，从而使患者能够保持良好的心态配合临终关怀的进一步实施，从而提高患者的生命质量。护士必须具有高度的责任感和同情心，并且熟练掌握基础护理和各专科护理的理论和技术，掌握沟通和交流技巧，高度重视人道主义精神，树立护士全方位的职业形象，从精神到躯体护理、安慰临终患者、死亡教育，提高其人生最后阶段的生命质量，能够安详、舒适、有尊严而无遗憾地走到生命的终点。参考文献1 黄海珊，张静平，邓小梅 刍议建设有中国特色的临终关怀J医学与社会，2006，19( 1) : 36 382 巩玉秀主编 社区护理学M 北京: 人民卫生出版社，2008: 362 3633 戴晓阳主编 护理心理学M 北京: 人民卫生出版社，1999: 124 1254 萧丰富主编 萧式舒适护理模式M 第6 版 台湾: 华杏出版股份有限公司，1998: 25 徐朝艳，黄艺仪 我国临终关怀的存在问题与护理J 现代临床护理，2002，1( 1) : 19 206 李向东主编 护理与临终关怀M 北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998: 787 丁炎 临终关怀发展中的伦理问题J 中华护理杂志，2000，35( 10) : 6208 宋春燕 护理人员掌握临终关怀知识情况的调查J 护理研究，2001，15( 4) : 739 吴辉，曾铁英 医护人员对癌症终末治疗和死亡的态度及其影响因素的研究J 护士进修杂志，2009，24( 6) : 48410 王红梅 癌痛的影响因素和护理干预J 护理实践与研究，2009，6( 24) : 73 74临终关怀是指由社会各层次组成的团体向临终患者及家属提供生理、心理和社会等方面的全面支持和照料。 以提高临终患者的生命质量，能够无痛苦、无憾、安详、舒适、有尊严地走完人生的最后旅途，并使家属的身心健康得到维护和增强1（1 胡雁,陆箴琦.实用肿瘤护理M.上海:上海科学技术出版社,2007:312-314）。 随着对生命质量的日益重视，临终关怀越来越受到临床关注。 2008 年 6 月2009 年 12 月我科对 86 例晚期肿瘤患者进行临终关怀护理，取得显著效果。 现报道如下：1 一般资料本组患者 86 例，男性 74 例，女性 12 例；年龄 2789 岁，平均 46.6 岁。 其中，肺癌 29 例，食管癌 13 例，胃癌 5 例，结肠癌 15 例，肝癌 21 例，阴茎癌 2 例，鼻咽癌 1 例。2 临终关怀护理2.1 临终关怀的意义 组织护士学习临终关怀的意义，学以致用，从思想上有一个清晰的、深刻的认识，从行动上自觉、积极主动执行。2.1.1 对临终患者的意义 通过对临终患者实施全面照料 ，使他们的生命得到尊重，疾病症状得以控制，生命质量得到提高，使其在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。2.1.2 对患者家属的意义 能够减轻死者家属的精神痛苦 ，并可以帮助他们接受亲人去世的生活，缩短悲伤过程。 还可以使家属的权利和尊严得到保护，获得情感支持，保持身心健康。2.1.3 对医学的意义 临终关怀是以医学人道主义为出发点 ，以提高患者生命质量为服务宗旨的医学人道主义精神和生物、心理、社会医学模式的具体体现。 作为一种新的医疗服务项目，是对现行医疗服务体系的补充。2.1.4 对社会的意义 临终关怀能反映人类文化的时代水平 ，它是非物质文化中的信仰、价值观、伦理道德、审美意识、宗教、风格习惯、社会风气等的集中表现。 从优生到优死的发展是人类文明的重要标志。2.2 具体内容 、方法2.2.1 设置安宁的病房 让临终患者住进安宁的病房 ，使患者在拥有自我尊严中去迎接死亡。 因临终是生命的特殊阶段，提供单间病房，增加与家人团聚的机会，减少干扰，提供患者自我肯定的场所。2.2.2 制定临终护理计划，做好基础护理和生活护理 临终患者身体各器官功能衰竭，机体抵抗力下降，并发症多，提供高质量的护理让患者感到舒适，做好皮肤、口腔护理，会阴、肛周皮肤护理，预防压疮，保持身体的完整形态和预防感染。2.2.3 选派素质好的护士实施整体护理 临终患者病情重 、复杂，变化快，有的身体带有许多导管及其他监测导管等，护理难度较大，因此需要设责任护士或专人守护，以便严密观察病情变化和熟练进行各种技术操作。2.2.4 对有意识和情感的临终患者，缓解疼痛是首要任务 药物控制，可按 WTO 三阶梯止痛原则2（2 纪春祥,于金明.肿瘤学M.北京:科技出版社,2003:109-112.），控制疼痛有助于改善生存质量，增强信心，延长生命。 止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给予，得以持续镇痛。 从少侵入性（低危险性）渐渐到高侵入性（高危险性）的步骤，采取口服、直肠给药、皮下注射和药物阻滞破坏痛觉传导通路止痛。 非药物镇痛，采用心理暗示，分散注意力等。有专家认为这类方法对于 40%的患者有效3（3 黄赛云 , 陈风鹦 . 晚期癌症患者的临终关怀与护理 J. 福建医药杂志 ,2002,24(6):18.）。掌握其他止痛疗法的护理，如止痛泵、音乐疗法等。2.2.5 深入开展“两多”、“四让”护理感动式服务 “两多 ”（为患者多做一点、为患者多讲一点）；“四让”（让患者方便一点；让患者满意一点；让患者对医疗工作充满信任、对医护人员感到信赖；让患者对就诊环境感到温馨），努力在护理队伍中营造“以人为本、关爱生命，人性化护理、个性化服务”，让患者时时处处享受到热情周到、细致规范的护理服务。2.2.6 心理护理4（4 赖红英.临终患者的心理护理J.中国医疗前沿,2009,24:68.） 提供恰当的信息。 大多数临终患者都希望尽早知道真实情况，但告诉患者之前一般应先征求其家属的同意。 与患者交谈时要态度诚恳，语气要平和，切忌行轻率，三言两语了事。 遵守知情同意的原则，实施保护性医疗，告知各种治疗方案。全面的心理支持。医务人员应给患者最大的心理支持和安慰5（5 王文生,邢艳会.护患沟通在护理工作中的应用J.中国当代医药,2009,16(7):96-97.），护士在这方面要发挥重要用，争取患者信任，增强安全感，调动其积极的心理因素，动员患者的社会支持，让亲人、朋友、恢复较好的病友给予心理支持6（6 张玲,王芳玉,秦英,等.癌症患者的身心护理体会J.临床和实验医学杂志, 2008,7(10):188-189.），护士必须耐心细致观察， 鼓励患者表达自己的意见和感情，尽可能地满足他们的需求，只要患者意识清醒，就应尊重他们的意见和日常生活习惯，建立良好的护患关系，同时尽量减轻患者的痛苦，做好对家属的心理支持，使患者平静度过最后时刻。3 结果 本组 86 例患者给予相应的临终关怀护理，均能坦然面对自己的病情，有效控制了异常心理，临终患者心理健康，提高了他们的生存质量，减轻了病痛，帮助患者平静地度过人生最后历程， 同时运用心理关怀知识给家属以心理支持，减轻其心理压力，使家属得到最大的精神安慰。4 讨论 临终关怀是人类生命最后阶段的护理需要，作为医护工作者，应树立正确的死亡伦理观和对临终患者的道德观。 懂得尊重临终患者的人格，掌握其心理活动，并通过自己的语言、表情、行为影响和改变临终患者对死亡的认识，消除其对死亡的恐惧，做好基础护理，症状护理和心理护理提高患者生存质量。 并根据实际需要，因人而异地做好临终关怀，使临终患者真正在人间温情的照护下，舒适、安详，有尊严地度过人生的最后阶段。参考文献1 胡雁,陆箴琦.实用肿瘤护理M.上海:上海科学技术出版社,2007:312-314.2 纪春祥,于金明.肿瘤学M.北京:科技出版社,2003:109-112.3 黄赛云 , 陈风鹦 . 晚期癌症患者的临终关怀与护理 J. 福建医药杂志 ,2002,24(6):18.4 赖红英.临终患者的心理护理J.中国医疗前沿,2009,24:68.5 王文生,邢艳会.护患沟通在护理工作中的应用J.中国当代医药,2009,16(7):96-97.6 张玲,王芳玉,秦英,等.癌症患者的身心护理体会J.临床和实验医学杂志, 2008,7(10):188-189.临终关怀是指社会各界(包括护士、医生、社会工作者、宗教人士、志愿人员以及政府和慈善团体人士等)组成的机构为晚期患者及其家属所提供的生理、心理和社会的全面支持和照护其不以延长临终者生存的时间为重而以提高患者临终阶段的生命质量为宗旨使其能够无痛苦、无憾、安详、舒适并有尊严地走完人生的最后旅途同时使家属的身心健康得到维护和增强 1（1胡雁,陆茂琦.实用肿瘤护理M.上海:上海科学技术出版社,2007:312一314.）。临终关怀是医学领域中一门边缘性交叉学科,是社会的需求和人类文明发展的标志2（2岳林,张雷.我国临终关怀的特点及其发展展望J.护士进修杂志,2011,26(2):117一119.）。临终关怀的焦点是生活,而不是死亡。它强调的是对临终病人实施姑息性照护,而不是治疗性照护3（3李映兰,欧阳玉燕.加强临终关怀护理J.中华医院管理杂志,2002,18(11)678一679.）。临终关怀的理念包括:以照顾为中心的理念:ll白终关怀强调的是以舒适为目的的照护,照护体系是尽量围绕病人及其家属的希望来进行护理。尊重生命尊严和尊重濒死病人的权利。重视生命品质:ll白终关怀的重点不再是延长生命,而是丰富生命提供安适、有意义、有希望的生活。根据世界卫生组织统计数据显示癌症是全球范围内首要的致死原因,我国每年死于癌症的人数约在180万一200万 4（4苏永刚,马垮,陈晓阳.英国临终关怀现状分析及对中国的启示J.山东社会科学,2012,26(2):48一54.）临终关怀为晚期癌症患者提供全面的舒缓疗护使患者的病痛得以缓解舒适安宁地度过人生的最后旅程 5（5曹淑清.晚期癌症患者的临终关怀护理J.护理研究,2011,18(11):101一104.）。本人通过临床实践和文献查阅,进一步增进了对临终关怀的了解并产生了一些护理体会规报道如下。1临床资料1.1一般资料2009年3月一2010年10月本院收治的40例老年晚期癌症患者进行临终关怀护理,其中肺癌巧例,肝癌3例宫颈癌8例乳腺癌6例子宫内膜癌8例均为111期或W期患者,年龄65岁一82岁平均71岁。1.2结果本组40例患者给予相应的临终关怀护理,均能坦然面对自己的病情,有效控制了异常心理,临终患者心理健康,提高了他们的生存质量减轻了病痛,帮助患者平静地度过人生最后历程同时运用心理关怀知识给家属以心理支持减轻其心理压力使家属得到最大的精神安慰。全部家属都对护理工作表示尊重、理解和感激心理性应激状况明显减轻。2护理2.1死亡教育死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容包括对临终患者及其家属的死亡教育,使其充分认识生命科学中的生老病死规律显得极其重要,目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧掌习“准备死亡,面对死亡,接受死亡”,要引导他们理解死亡的必然性使老人本身能以正确的态度面对死亡池使家属能较为平静而理智地接受亲人即将死去的现实。2.2临终晚期老年癌症患者的基础护理和生活护理只要老人的生命在延续就应该提供全方位的优质护理服务。做好基础护理让老年患者在舒适的环境中度过最后的美好时光。舒适护理要求:保持室内安静、清洁灯光柔和,避免强光刺激;保持室内空气清新定时开窗通风,保持室内温度相对恒定维持在22T一24T,以利于各种护理治疗操作;改善老人营养状况往意了解老人的生活习惯,提供良好的就餐环境,给予营养丰富、富含维生素及蛋白质、易消化清淡的饮食,适当的肠外营养;保持大小便通畅,做好老人的口腔护理预防口腔感染;做好皮肤护理做到勤翻身多拍背预防褥疮、肺炎及其他并发症的发生。2.2.1营养支持护理 据报道6（6高东芹.浅议临终关怀中的人文护理J.齐鲁护理杂志,2010,16(11):53一55.）防床上约有40%一80%的癌症患者伴有不同程度的营养不良晚期肿瘤患者常伴有疼痛、食欲减退或厌食、便秘、口渴、恶心、呕吐、吞咽困难意识不清等症状 7（7邹敏,徐燕,袁长蓉.护理新模式一姑息护理J.护理研究,2006,20(6):1513一1514.）营养摄入存在一定的障碍,不能满足机体的需求。在日常护理中通过减少患者恶心呕吐来提高患者的食欲声曾加营养的摄入在尊重患者饮食习惯和嗜好的基础上鼓励患者多进食少量多餐提倡全面均衡的营养以维持机体的代谢平衡。2.2.2疼痛护理对有意识的临终患者,缓解疼痛是首要任务8（8赵广慧,李红艳,王建华.晚期癌症患者的临终关怀护理J现代护理,2010,7(26):71-74.）癌性疼痛在晚期肿瘤患者中较为普遍,70%以上的患者最终会遭受中至重度疼痛9（9宋春艳.护理人员掌握临终关怀知识情况的调查J.护理研究,2001,15(4):73.）。疼痛可以使癌症患者的情绪发生很大的变化对死亡的恐惧和绝望还可以加重病情所以应及时有效地按照“三阶梯”法给予止痛药尽量帮助老人使用有效的止痛方法但目前国内外均有许多文献 10（10SunVC,BornemanT,FererllB,etal.Ovecromingbarirerstocancerpainmanagement:aninstitutionalehangemodelJ.PainSymPtomManage,2007,34(4):359一369.）报道癌症患者疼痛没有得到有效控制,约25%的患者临终前严重疼痛没有得到缓解。对于疼痛的病人给止痛药要按时给予绝对不能让患者强忍疼痛违反人性化护理的原则11（11李小梅,陈小燕.肿瘤患者最佳止痛药物及方法M.北京:人民卫生出版社,2010:21一27.）,下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予得以持续镇痛。还可以使用其他方法来减轻疼痛如采用,心理暗示分散注意力、按摩、听音乐、取舒适体位及热敷等等。通过这些方法大多数病人都能得到良好的控制。2.3临终晚期老年癌症患者的心理护理,心理护理是临终老人护理的重点内容之一美国医学博士 12（12(美)罗斯.论死亡和濒临死亡M.广州:广东经济出版社,2005:33一36.）对400例临终患者进行观察研究当患者知道自己的生命接近死亡时其心理反应是十分复杂的从否认、愤怒、讨价还价、沮丧到接受。而且这些反应还受年龄、文化程度、性格、社会背景及经济因素的影响。要缓解患者对死亡的恐惧和不安护士必须接受心理学知识的教育,掌握心理学的基本理论了解临终病人的心理活动及变化规律,学习把握临终患者的心理分期针对临终患者不同心理时期表现有针对性地进行心理支持及疏导。要使临终老人处于舒适、安宁的状态必须充分理解