昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者流行病学调查表..doc

附件1： 昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者流行病学调查表编号姓名性别年龄职业来自何国家及地区现详细住址接触的病例姓名最后接触时间地点及方式联系电话调查单位： 调查人 调查日期 ： 年 月 日附2.1编号： 集中医学观察告知书 女士、先生：为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据中华人民共和国传染病防治法的规定，请您到指定场所接受集中医学观察，医学观察期限：自 年 月 日至 年 月 日，请予合作。被医学观察者签字： 医学观察医师签字： 医学观察机构电话： 北京市昌平区疾病预防控制中心 年 月 日备注：本医学观察告知书一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。附件2.2编号： 居家医学观察告知书 女士、先生：为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据中华人民共和国传染病防治法的规定，请您接受居家医学观察，医学观察期限：自 年 月 日至 年 月 日，请予合作。被医学观察者签字： 医学观察医师签字： 医学观察机构电话： 北京市昌平区疾病预防控制中心 年 月 日备注：本医学观察告知书一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。附件3 : 昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察记录表编号姓名最后接触时间医学观察时间体温/症状样本检测及处理结果解除医学观察时间注：每日第一次体温测试时间：上午 时 时；每日第二次体温测试时间：下午 时 时。 观察单位： 观察人： 观察日期： 年 月 日附件4：编号： 健康证明 女士、先生：根据中华人民共和国传染病防治法的规定，我们于年 月 日至 年 月 日对您进行了为期 七天的医学观察。医学观察期内未发生异常，特此证明。感谢您对医学观察工作的理解与合作。被医学观察者签字： 医学观察医师签字： 北京市昌平区 医院（卫生院） 年 月 日备注：本健康证明一式两份，医疗机构和被医学观察者各执一份。附件五：编号： 解除医学观察通知书 女士、先生：根据中华人民共和国传染病防治法的规定，我们于年 月 日至 年 月 日对您进行了为期 七天的医学观察。医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自 年 月 日解除对您的医学观察。感谢您对医学观察工作的理解与合作。被医学观察者签字： 医学观察医师签字： 北京市昌平区疾病预防控制中心 年 月 日备注：本医学观察告知书一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。附件6 :昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察汇总表报表单位（公章）： 报表人：负责人签字： 报表日期： 年 月 日当日新增医学观察人数当日正在医学观察人数累计医学观察人数当日解除医学观察人数累计解除医学观察人数居家医学观察集中医学观察住院隔离观察合 计1、当日新增医学观察人数、新解除医学观察人数是指截至当日10时前，24小时累计新报告的数据。2、当日正在医学观察人数=前一日医学观察人数+当日新增医学观察人数新解除医学观察人数。3、累计医学观察人数=当日正在医学观察人数+累计解除医学观察人数。医学观察提示卡 一、根据中华人民共和国传染病防治法的规定，凡与传染期内的甲型H1N1流感病例（含疑似病例）接触的人群，均应进行医学观察。其目的是切断传播途径，保护接触者。二、对于甲型H1N1流感病例的密切接触者，根据卫生部门的意见，可采取集中或居家医学观察。三、在进行医学观察前，从事医学观察的医疗卫生机构向医学观察对象发放医学观察告知书，告知医学观察的主要事宜、卫生防病知识和联系方式。四、接受集中医学观察的密切接触者，接到医学观察告知书后，由当地医疗机构用专车将观察对象运送至指定医学观察场所。五、入住医学观察场所后，医师每日对医学观察对象进行访视，早晚测量体温两次，询问健康状况，指导其进行医学观察。六、医学观察期限一般为7天。在医学观察期内，医学观察对象如出现急性发热及有关呼吸道症状，应立即送指定医院进行隔离治疗。七、医学观察期满，被观察对象无异常情况，应解除医学观察并由进