谈谈肩周炎的中西医结合特色治疗.doc

谈谈肩周炎的中西医结合特色治疗肩关节周围炎，又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。是由于肩关节周围的软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍。中医谓之肩痹。是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，致肩关节周围处发生疼痛、重着、酸楚、关节屈伸不利等症候的一种疾病。西医：是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病，称肩关节周围炎.肩关节周围炎，又称冻结肩、粘连性肩关节炎、五十肩等。是由于肩关节周围的软组织病变引起的肩关节疼痛和功能障碍。我科经过20多年的不断探讨和总结，近十余年采用的特色疗法无痛微创松解术(中西医结合微创和手法松解术)受到了患者的高度赞赏。浅谈如下。一、诊断依据1 发病缓慢，多数无外伤因素。2 年龄在40岁以上。3 肩关节疼痛，夜间明显，影响睡眠并向附近放射，肩关节活动明显受限。4 肱二头肌在增加张力的位置可引出疼痛和压痛，三角肌与岗上、下肌可出现萎缩。5 X线片可见肱骨头骨质疏松。二、辨证分型1 风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。2 瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。3 气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。三、临床分期1 疼痛期：此期病变主要在肩关节囊，肩关节疼痛，活动轻度受限，肩关节造影可显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连。2 冻结期：此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变明显，滑膜充血增厚，组织缺乏弹性，肩关节疼痛明显，活动严重受限。3 解冻期：一般半年后肩关节疼痛逐渐减轻，功能逐渐恢复，肩关节冻结逐渐解四、入院标准1 肩周炎疼痛期(早期)和解冻期(恢复期)应积极治疗.2 肩周炎冻结期(中期)久治不愈者.五、治疗常规(一) 一般治疗1 在肩周炎早期 即疼痛期，病人的疼痛症状较重。而功能障碍则往往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致，所以治疗主要是以解除疼痛，预防关节功能障碍为目的，缓解疼痛可采用吊带制动的方法，使肩关节得以充分休息；一 般可自我采取一些主动运动练习，保持肩关节活动度，在急性期限过后方可推拿，按摩，以达到改善血液循环，促进局部炎症消退的目的。2 在肩周炎的冻结期 关节功能障碍是其主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。治疗重点以恢复关节运动功能为目的。在这一阶段，应坚持肩关节的功能锻炼。除了被动运动之外，病人应积极主动地配合，开展主动运 动的功能训练，主动运动是整个治疗过程中极为重要的一环。 3 在肩周炎恢复期 以消除残余症状为主，主要以继续加强功能锻炼为原则，增强肌肉力量，恢复在先期已发生废物性萎缩的肩胛带肌肉，恢复三角肌等肌肉的正常弹性和收缩功能，以达到全面康复和预防复发的目的。 4 除了针对不同病程采取不同的治疗措施外，还应针对肩周炎病情的严重程度考虑治疗措施。在这一点上，国外观点认为，可根据被动运动试验中因疼痛而造成的运动局限和终末感觉来判定其严重程度并指导治疗。假如被动 运动中，病人的疼痛发生于终末感觉前，此时肩周炎往往是急性的，不宜采取主动运动体疗，如果病人的疼痛发生于终末感觉的同时，可适当采用主动运动体疗，当达到终末感觉时无疼痛，应采用主动运动体疗。(二) 辨证论治-中药汤剂风寒湿型：祛风散寒，祛湿通络。方药选蠲痹汤加减：羌活10g 姜黄10g 当归15g 白芍15g 红花15g 防风12g瘀滞型：行气活血，通络止痛。方药选桃红四物汤：桃仁20g 红花15g 当归15g 川芎15g 白芍20g 生地15g 牛膝15g 元胡15g气血虚型：益气温经，和血通痹。方药选八珍汤：当归12g川芎15g白芍12g熟地12g 茯苓30g白术15g 党参15g甘草10g(三) 本科特色疗法无痛微创松解术(中西医结合微创和手法松解术)适用于冻结期 此期除关节囊严重挛缩外，肩关节周围软组织均受累，退行性变明显，滑膜充血增厚，组织缺乏弹性，肩关节疼痛明显，活动严重受限。关节功能障碍是这个时期的主要问题，疼痛往往由关节运动障碍所引起。1 患侧颈路臂丛神经阻滞麻醉或全麻：具体方法详见麻醉学。阻滞麻醉用药为133盐酸利多卡因1525ml。全麻用药为丙泊酚注射液。2 松解粘连：即在麻醉下施以旋搬手法。医者一手持患侧肘部，另一手握抵住腋窝前方，以防肩关节脱位。旋搬幅度由小到大依次内收、外展上臂达极限，然后逐渐内旋、背屈、 外旋肱骨头，如此重复二、三次。术者不应 用力过猛，尤其年老病员，严防造成外伤性血肿、骨折、休克或心肺疾病的发生。手法松解后用小铍针“Z”延长喙肩韧带并松解喙肱韧带至肱骨可外旋90时无明显反弹力。在肩部标记的痛点用曲安耐得10mg，盐酸罗派卡因 75 mg，0.9%氯化纳注射液稀释至20 ml分注于肩关节囊和喙肩弓内。3 术后512h开始加强患肩主动运动。方法：患肢始终保持手心向上，前臂从腹前经胁肋随上臂内旋屈于背后，前臂继续内旋、屈肘，并随上臂内旋外展置于头顶，然后外旋内收上臂同时外旋前臂回到腹前，如此反复使成为 连贯动作。每次运动35min，每日23次。坚持二个月，以巩固疗效，防止复发。初练时可用腰部的前屈后仰侧弯等动作补偿肩关节运动范围的不足，随着肩关节的运动自如，腰部即可逐渐减少活动幅度。这一动作禁忌强迫 用力及被动运动。4 在术后第2日开始针刺疗法,取穴:主穴:中平穴.配穴依据主要痛点所属经络辨证选取下肢同名经穴:阳陵泉,飞扬,肾关。5 术后5天内可酌情选用强的松片、三七片、小活络丹、九分散等缓解疼痛，防止粘连。术后恢复慢者配合臭氧疗法。七、难点分析1.肩周炎有自愈倾向，但自愈的过程时间差异很大，有长达数年者。以往治疗肩周炎的方法很多，但对本组重症患者则治愈率低、疗程长，多易遗留不同程度的功能障碍。我们采用臂丛阻滞下一次手法松解，新的损伤较少， 用药物抑制其术后疼痛和粘连，可及早进行功能锻炼，后期则靠穴位的持续调整作用达到快速治愈的目的，有效地减轻了病人的痛苦，且基本不遗留明显的功能障碍。2.肩周炎的局部病因主要是组织损伤，因此，治疗中应避免强迫性外力造成新的损伤。我们设计的上述功能锻炼方法完全避免了被动运动，又可最大范围地运动肩关节，炼功不受任何地点、时间的限制，是肩周炎理想的功能 锻炼方法。3.机体是一个有机系统。肩周炎的肩关节周围软组织不断进行着损伤与修复的交织过程，形成所谓“无菌性炎症”，最终造成组织间的粘连、结疤，“不松则痛”，引起肩部疼痛、功能障碍，对机体系统的健康产生威胁。机 体系统通过自身调控的全息机制，抵抗着各种破坏机体自稳态的致病因素，这种整体水平上维持平衡与破坏平衡之间的交织过程，就表现出中医所述的各种不同的“证”。本组病例分别归纳为寒凝血瘀、气血不足、痰气郁滞 、瘀热相兼等。无论证属虚实，均可导致气血运行不畅，即“不通则痛”。但不论何证，大多数情况下，机体具有向自稳态方向调控的趋向，并在体表规律地分布着反应体系，即提供诊断和治疗的全息穴点。尤其腓全息肩点 与“筋之会穴”阳陵泉位置吻合，这是各证型共有的特性。我们从肩周炎局部的“不松”与整体的“不通”及二者的关系人手，参考以往的有效疗法，设计了上述综合治疗方案，既松解了局部的粘连，抑制了新的损伤与结疤 ，又激发了整体的调控能力，即“通经活络，调畅气血”，加快了机体向痊愈方向的进程，从而提高了治愈率，缩短了病程。以往肩周炎的顽固难愈和术后复发多与喙肱韧带挛缩和肱二头肌长头狭窄性腱鞘炎有关，而肩峰下 撞击症则合并于肩周炎病中，其本质是喙肩弓结构老化和间隙狭窄，喙肩弓结构的微创矫形针对病变核心松解彻底、创伤很小，疗效满意。应注意的是，顽固的肱二头肌长头狭窄性腱鞘炎，老化的细长肌腱难以恢复正常的血 供，亦即局部气血不通，筋脉失于濡养，以其为病变中心的冻结肩难以彻底解冻，可考虑手术治疗，离断和种植废用的肌腱，加速冻结肩的痊愈。另外，在治疗中要严重掌握施术和用药的适应症与禁忌症。七、功能锻炼本病属慢性病，病程较长，大多数病人可通过治疗痊愈或自愈，应使患者了解本病的过程和转归，树立战胜疾病的信心。鼓励患者作肩关节外展、旋转、前屈和后伸动作，由于锻炼时会引起患处疼痛，因此需