腰椎间盘突出症中医治疗临床路径.doc

腰椎间盘突出症中医治疗临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）。行保守治疗。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘膨出或突出压迫神经根的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘膨出或突出症诊断明确。 2.未经过非手术治疗。3.无大、小便障碍或椎间盘脱出者。（四）标准住院日为10-15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）入院检查：1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖、血沉、C反应蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT。 2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影等确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）住院恢复10-15天。1.卧硬板床；2.用丹参注射液、VitC行活血通络5天；3、口服独圣活血片、洛索洛芬钠片；4、口服免煎中药“右归饮”（根据舌相、脉象加减）：熟地黄10g 山 药10g 山萸肉6g 枸杞子5g菟丝子10g 杜 仲10g 鹿角胶10g 当 归10g附 子3g 肉 桂3g开水冲服，每日三次，每次100ml，每日一剂。5.行腰椎牵引（老年人或体征衰弱病人除外）6、行针灸、中药熏洗、中频脉冲、拔火罐等治疗；7、佩戴腰围进行腰背肌功能锻炼。（八）出院标准。1.患者临床症状消失。2.患者临床症状明显缓解，对工作及日常生活不影响。 3.临床症状不缓解或缓解不明显者与入院治疗1周左右行腰椎MRI检查，如突出严重或脱出，考虑行手术治疗。4.考虑手术治疗的患者，暂不出院，积极术前准备后行手术治疗。（九）变异及原因分析。1.临床症状缓解不理想：患者未严格卧床（治疗后回家）、功能锻炼不标准、未遵医嘱佩戴腰围、突出严重或脱出或为椎管狭窄、腰椎滑脱患者等。2.临床症状反复：功能锻炼松懈、下地参与日常活动、有其它影响治疗效果的疾病等。3.临床症状至始至终不缓解：压迫、粘连严重、不仅仅有椎间盘膨出或脱出，是或合并有椎管狭窄、椎体滑脱等。腰椎间盘突出症中医临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行保守治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日15天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与病情评估 行输液、口服中西药、牵引、理疗 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的病情进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT等，行科室讨论，修正治疗方案 向患者及家属交待病情及后期处理事宜重点医嘱长期医嘱： 专科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 中医辨证治疗 牵引治疗 物理治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 腰椎X片/CT 胸片、心电图 对症治疗长期医嘱： 专科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 中医辨证治疗 牵引治疗 物理治疗 整复类手法 针刺 灸法 其他外治法临时医嘱： 对症治疗 实施中药调理长期医嘱： 专科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 中医辨证治疗 牵引治疗 物理治疗 整复类手法 针刺 灸法 其他外治法临时医嘱： 必要时复查异常项目 请相关科室会诊 对症治疗主要护理工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院检查前注意事项 按医嘱执行护理措施 按医嘱完成护理操作、日常治疗 完成生命体征监测 治疗前中医情志疏导、健康教育 饮食指导 按医嘱执行诊疗护理措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-10天住院第11-14天住院第15天主要诊疗工作 根据患者病情变化及时调整治疗方案 上级医师查房作出进一步诊疗评估 根据患者病情变化及时调整治疗方案 上级医师查房作出进一步诊疗评估 强调运动疗法及康复疗法的应用 交待出院注意事项、复查日期 完成出院记录 通知出院 制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 开出院证明重点医嘱长期医嘱： 专科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 中医辨证治疗 牵引治疗 物理治疗 整复类手法 针刺 灸法 其他外治法临时医嘱： 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊 对症治疗长期医嘱： 专科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 中医辨证治疗 牵引治疗 物理治疗 整复类手法 针刺 灸法 运动疗法 康复疗法临时医嘱： 必要时复查异常项目 对症治疗长期医嘱： 停止所有长期医嘱临时医嘱： 开出院医嘱 出院带药主要护理工作