呼吸机相关肺炎预防与控制实施要点与难点解析（胡必杰）

2018/1/6,Dr.HU Bijie,1,呼吸机相关肺炎预防与控制实施要点与难点解析,科左中旗中医医院感染管理科,2018/1/6,Dr.HU Bijie,2,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？,2018/1/6,Dr.HU Bijie,3,2018/1/6,Dr.HU Bijie,4,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?,为什么我国的VAP发病率远高于欧美？,HAP占全部医院感染30%以上VAP发病率：中国：1530/1000VD 欧美：5/1000VD,2018/1/6,Dr.HU Bijie,6,发病机制与危险因素,什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒,2018/1/6,Dr.HU Bijie,7,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI,1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新方法，技术和陷阱 预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： 监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） 地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程,美国第5个十年医院感染国际会议大会目标,2018/1/6,Dr.HU Bijie,9,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率,Prevention and Risk Reduction (1),Major Points and RecommendationsTo control the spread of antibiotic-resistant organisms (AROs), an effective infection control program must be implemented in all institutions (A-1). Oral intubation should be the preferred way for invasive mechanical ventilation (B-2). Patients should be nursed in a semirecumbent position (30 to 45 angle) (A-2). Kinetic beds may be useful in some carefully selected groups of patients. Circuit changes should be performed not more than once a week, except if visibly soiled (A-1). If not contraindicated, a heat and moisture exchanger (HME) should be used and changed on a weekly basis (B-2).,Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults Can J Infect Dis Med Microbiol2008 Jan;19(1):19-53.,Prevention and Risk Reduction (2),Major Points and RecommendationsThe regular use of subglottic secretion drainage should be encouraged in intubated patients (A-2). A closed suction catheter should be used for each new patient (B-2). Routine prophylaxis of HAP with oral antibiotics (selective decontamination of the digestive tract SDD), with or without systemic antibiotics, reduces the incidence of ICU-acquired VAP, has helped contain outbreaks of MDR bacteria, but is not recommended for routine use, especially in patients who may be colonized with MDR pathogens (B-3). Modulation of oropharyngeal colonization by the use of oral chlorhexidine can prevent ICU-acquired HAP in selected patient populations (DeRiso et al., 1996).,Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults Can J Infect Dis Med Microbiol2008 Jan;19(1):19-53.,2018/1/6,Dr.HU Bijie,12,医院感染的科学预防方法,预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低,2018/1/6,Dr.HU Bijie,13,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,床头(HOB)抬高30度,2018/1/6,Dr.HU Bijie,15,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,争议与难点,学术争议原文设计和结果方面的不足实施难点增加护理工作负担护理上是否有此要求？如何避免身体下滑？脑出血不应该是半卧位的禁忌？生命体征平稳才能采取半卧位插有胃管的病人，半卧位更重要,防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子verify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion,定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）,口腔卫生与脱污染,口腔护理的意义,ICU重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,口腔护理的方法（1）,含漱法：适用于无意识障碍的患者每餐后和就寝前，每日数次目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出,【例】日本介绍老年人的口腔护理,口腔护理的方法（2）,刷牙法适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者时间：三餐后，就寝前，每日4次目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签45个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。,口腔护理的方法（3）,口腔清拭法适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。时间:三餐后,就寝前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。,如何让护士改进口腔护理方法？,现状采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收费4元口腔护理棒，操作不方便,困惑洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果,口腔卫生用具,2018/1/6,Dr.HU Bijie,25,2018/1/6,Dr.HU Bijie,26,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAP,Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality,降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔6（9/51）经鼻腔11（17/149）,VAP预防措施新证据,插管气囊上分泌物引流,2018/1/6,Dr.HU Bijie,35,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,无创通气技术,无创通气,严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,减少外源性污染,减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重,闭合式气管内吸引系统,比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAP,OBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suctio