201321病区护理质量控制记录本.doc

一、护理质量管理要求1、成立以护士长为组长的护理质量控制小组，落实护理质量管理工作。2、护士长根据科室工作情况，制定每月护理质量控制重点。3、检查项目和完成时间见护理质量控制目标。要求：危重患者护理和分级护理每周检查1次，每月汇总分析记录；其他项目每月至少检查一次，每季度汇总分析记录；特殊部门护理质量检查项目由各部门根据相关要求制定，每项每周检查1次，每月汇总分析记录。4、每月召开科室质控小组会议，对检查结果讨论分析，提出整改措施。在护办会上反馈并进行专题培训，及时跟踪评价，保证护理质量持续改进。5、年终对护理质控工作进行总结，统计护理目标完成情况；对于未达标的质控项目进行根本原因分析，制定整改措施，并作为下一年度的护理质控重点内容。二、质控小组成员1、 护士长：2、 质控护士：3、 感染监测护士：三、护理质量控制标准1、护理部制定的病区护理质量标准和专科护理质量标准2、各种护理专项核查表3、特殊部门根据专科管理规范制定的本部门护理质量标准四、护理质量控制目标 表1 临床科室护理质量控制目标序号 项目达标率合格分检查频次备注1危重患者护理9090每周周检查月汇总2分级护理9090每周3基础护理9590每月月检查季汇总4健康教育100%95每月5护理文件书写9590每月6消毒隔离100%95每月7急救药械及安全管理100%95每月8病房护理管理9595每月9给药安全核查90每月10输血安全核查95每月11交接班安全核查90每月12身份识别核查90每月13护理计划执行核查90每月14跌倒/坠床管理核查90每月15压疮管理核查90每月16管道滑脱管理核查90每月17围术期护理核查90每月18临床路径与单病种管理核查90每月备注：表格中本科室未涉及的项目不查。表2 特殊部门及其他科室护理质量控制目标序号项目达标率合格分检查频次备注注：护理质量检查项目、目标值及检查频次由各科室根据相关要求制定五、每月护理质量控制重点月份质量控制重点质控项目安排一月第一周第二周第三周第四周二月第一周第二周第三周第四周三月第一周第二周第三周第四周四月第一周第二周第三周第四周五月第一周第二周第三周第四周六月第一周第二周第三周第四周月份质量控制重点项目安排七月第一周第二周第三周第四周八月第一周第二周第三周第四周九月第一周第二周第三周第四周十月第一周第二周第三周第四周十一月第一周第二周第三周第四周十二月第一周第二周第三周第四周六、 护理质量控制汇总表 时间项目 一季度二季度三季度四季度平均分达标率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月危重患者护理分级护理基础护理健康教育护理文件书写消毒隔离急救药械及安全病房管理药品管理核查(%)给药安全核查(%)输血安全核查(%)交接班安全核查(%)身份识别核查(%)护理计划执行核查(%)跌倒/坠床管理核查(%)压疮管理核查(%)管道滑脱管理核查(%)围术期护理核查(%)临床路径与单病种管理核查(%)总结：（一） 危重患者护理质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分具有护理危重病人的资质,能对患者作出正确评估与处理，对紧急情况有较强的应变能力4熟知危重患者护理常规、工作流程、应急预案及急救仪器的操作规程与性能，掌握各种急救技能6建立生活自理能力评估与执行单床单元清洁、干燥、无渣屑、无血、尿渍4三短：头发、胡须、指（趾）甲2口腔护理、面部清洁(早晚各一次)4留置尿管护理（2次日）2会阴护理(1次日)2足部护理(1次日)2床上温水擦浴(1次2-3日)2床上洗头(1次周)2按照病情需要巡视病房，观察病情，有效解决需求4用药及时准确，安排合理6输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求6患者按时接受各种治疗，实际操作与记录相符4各种管道通畅，有标识，位置正确6根据病情或医嘱准确监测各项观察指标并记录4有身份识别标识、有患者交接的相关规定与措施4按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能位4对于意识不清，躁动或抽搐患者有效防护4注意保护病人隐私2有风险评估并有相应护理措施8出入量记录准确8床旁交接班规范，掌握十知道内容10 总分100得分（一）危重患者护理质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： 骨二科分级护理质量质量控制表检查日期 2013.09.10 检查人 琚慧 柏义平 周青检查内容分值责任人扣分原因扣分床单位整洁、舒适5三短：头发、胡须、指（趾）甲4七洁：面部、口腔、皮肤、头发、手足、会阴、肛门清洁6护理级别与病情、医嘱相符并有标识5掌握分级护理内容，标准并实施，按照病情要求每小时巡视病房，观察病情，有效解决需求6用药及时准确，安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）5输液通畅、无外渗，输液卡记录清晰准确，留置针护理符合要求5患者按时接受各种治疗（如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开、换药等）实际操作与记录相符5各种引流管道通畅、管壁清洁，无扭曲，两根以上引流管有标识，位置正确。及时更换，定时倾倒引流物6腕带标识佩戴正确，书写清晰5 根据病情需求有安全评估、告知并有相应措施，做到无烫伤、压疮、坠床/跌倒、口腔炎5不可避免压疮上报有评估，发生压疮者有上报与预防措施，每周至少一次动态评估并记录。5坠床跌倒高危患者有评估、记录及相应措施4做好管道滑脱风险评估和记录4根据专科护理指引执行10管床护士对所管病人的“十知道”掌握情况10治疗护理时与患者沟通取得配合，掌握患者心理，及时解决心理问题，多鼓励患者，增强其战胜疾病信心5病人入院告知书内容有介绍并有相应签名，病人知道管床医生、管床护士并对住院环境熟悉，介绍特殊检查、用药、治疗的准备及注意事项5 总分100得分骨二科分级护理质量持续改进记录表科室平均分 存在问题 原因分析改进措施质控小组成员：琚慧 周青 柏义平 日期：2013.09.25整改时限 一周整改结果护士长：汪海云 日期 2013.09.29 （三） 基础护理质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分建立生活自理能力评估与执行单5三短：头发、胡须、指（趾）甲5口腔护理BID5留置尿管护理（早晚各1次）5面部清洁（早晚各1次）4会阴护理QD4足部护理QD4床上温水擦浴1次/2-3天4床上洗头QW4协助患者翻身（q2h）及有效咳嗽（3次/天）4协助床上运动（必要时）,保证病人卧位舒适与安全2按压疮要求给予预防及护理6各种警示牌使用规范，安全评估与相应措施相符（每周评估一次）8晨晚间护理到位，保持床单位整洁，常规每周更换被服，必要时随时更换。5床单元物品配置齐全；床单被服清洁干燥，无尘、无渣屑，无血、尿渍。5床头柜每日清洁一次，抹布一人一用。2床下物品放置有序，窗台、地面无杂物3预防性护理措施到位,无护理并发症及意外发生8协助无陪、输液、行动不便等病人开饭、不能自理病人应喂饭3按时给药，持开水至病人床前看服到位3协助卧床病人大小便2尽力减少呼叫器呼叫4行动不便的病人外出检查由工作人员陪检2饮食、护理、隔离、药物过敏标记三统一3 总分100得分（三）基础护理质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： （四） 内科健康教育质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分介绍病区环境，并让患者熟悉4告知作息制度、陪客制度4介绍医保相关知识4介绍入院告知书内容，让患者了解并签名4病人知道管床医生、管床护士4所患疾病的名称（必要时执行保护性医疗制度）4所患疾病诱因4疾病可能突发的症状及处理方法5指导病人合理饮食5讲解主要药物的作用和特殊注意事项8讲解专科检查或化验的注意事项8讲解有关治疗性操作的注意事项8讲解卧位的重要性（包括更换体位）4讲解不良生活习惯对疾病的影响（包括戒烟酒的重要性）4示范指导疾病自我监测及预防的方法4按专科康复活动计划指导或示范功能锻炼5提供符合专业特点的心理指导4病人知晓保持良好心理状态的重要性3病人掌握解决心理问题的方法3口头宣教，规范的书面出院指导交给病人,3有出院后的康复计划2有明确的注意事项（用药、饮食等）3有复诊时间、地点及咨询电话3 总分100得分（四）内科健康教育质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： （五） 护理文件书写质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分体温单项目填写完整、正确4药物过敏有记录、转录2病人外出时，在相应栏内注明1清洁、整齐、美观，无涂改4无错绘、漏绘4按要求在规定时间准确测试、绘制4卧床标志与实际相符，入院当日有体重、血压记录，每周至少测体重一次并记录3出入液量记录准确，大便次数准确填写2医嘱单临时医嘱需立即执行的在15分钟内执行，有规范的执行时间及执行者签名7医嘱执行、签名规范5班班查对，每日总对医嘱有记录5入院评估单项目填写完整准确2评估准确,与实际情况相符5字迹清楚,无涂改,签名完整2护理计划与评估阳性体征相符5护理记录单项目填写完整、正确3记录时间准确2记录及时，内容具体，准确真实，按PIO程序记录，重点突出，体现护理记录连续性6用医学术语，语句简练，书写格式符合要求4按护理文件书写要求记录6出入量记录准确4字迹清楚、无涂改，签名完整2转 科交 接单、手 术患者与病房交接 单项目填写完整准确3书写规范，用医学术语2内容评估准确2字迹清楚，无涂改，签名准确2记录时间准确1输血单输血单双核对，签名完整，字迹清楚4项目填写完整准确2输血时间与护理记录单相符2总分100得分（五）护理文件书写质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： （六） 临床科室消毒隔离质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分手卫生按手卫生规范洗手或进行手消毒，护理车、治疗车应配备速干手消毒剂6无菌操作严格执行无菌操作原则5各种治疗操作时（包括穿刺、换药等），按规定洗手、戴口罩、帽子5无菌物品无菌物品、非无菌物品分开放置，无菌物品摆放整齐有序，并在有效期内，存放处清洁干燥4无菌物品一人一用一灭菌；无菌持物钳干燥保存，4小时更换一次3无菌纱布、棉球、棉签等小包装开包后4小时内使用3无菌液体抽出的药液、开启的静脉用无菌液体应注明开启日期、时间、签名，超过2小时后不得使用；抗菌药物现用现配4启封的各种溶媒标识明确（开启日期，时间、姓名及用途），超过24小时不得使用4大制剂在有效期内，有序（左拿右放）分类放置，存放处清洁4清洁消毒物品紫外线、动态空气消毒机消毒时间准确，记录规范，并有定期维护记录3紫外线灯、车、空气消毒机外壳清洁无污垢，每周保洁记录3紫外线强度监测每半年一次，有监测记录2拖把分区使用，分开清洗，擦拭毛巾一床一用一消毒2体温表、止血带一人一用一消毒，并固定放置3连续使用的氧气湿化瓶、早产儿暖箱等，应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存3碘酒、酒精密闭保存，定期更换2病区环境病区湿式清扫，环境整洁，早晚各通风30分钟5禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服4病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒并记录4清洁区、污染区分区明确，标志清楚，治疗车上洁下污4特殊感染各种治疗、护理等操作应遵循：非感染病人（部位），再一般感染病人（部位），最后特殊感染病人，依次进行4对耐药菌感染的病人应严格执行隔离预防措施3被朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病人用后的医疗器械、用品等应严格执行医院感染管理制度3医疗废物医疗、生活废物分类放置，容器上有警示标志5放置医疗废弃物的包装袋和容器无破损4垃圾袋和锐器盒不宜过满（按院感要求）4回收医疗垃圾交接、登记手续齐全4总分100得分（六）临床科室消毒隔离质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： 骨二科急救药械及安全管理质量控制记录表 检查日期2013.09.22 检查人 琚慧 周青 柏义平检查内容分值责任人扣分原因扣分急 救车抢救车封存管理，有急救物品、药品登记本、做到班班交接3车内清洁，物品、药品按示意图配置无误，特殊按专科要求配备齐全，无过期失效药品、物品4物品、药品做好“五定”（定数量品种、定放置地点、定人员保管、定期消毒灭菌、定期检查维护）5抢 救室环境安静、安全，无杂物，室内备：急救车、输液架、氧气装置、吸引装置、胸外按压急救板、清洁整齐，功能完好，放置有序10患 者安 全根据各项风险评估落实相应防范措施5不良事件应及时上报，科室讨论、分析、评估提出改进措施5仪 器管电源完好，仪器设备（监护仪、呼吸机、吸氧装置、吸引器等）功能完好、配置齐全、清洁，对使用中出现的意外情况有应急处理预案及措施10护士掌握急救器械使用流程,熟悉操作方法，对使用中出现的意外情况有应急处理能力5氧气瓶有氧、无氧标识明确，装置齐全，各部分完好，用氧做到四防并告知患者及家属吸氧安全和注意事项，用氧或停氧及时记录，流量记录准确10 吸引器使用后及时清洗消毒，保持清洁、无垢，告知患者及家属不要自行调节负压表5内 服外 用药 品管 理冰箱内摆放整齐，药品在有效期内，胰岛素有开启时间（有效期为28天）、签名8剧限药品分类放置，高浓度、特殊药品应有警示牌5药盒标签齐全，字迹清楚，标签统一10毒麻药品专人专柜上锁，专本登记，帐物相符，班班交接10生物制剂等按规定存放管理和使用5 总分 100 得分 骨二科急救药械及安全管理质量持续改进记录表 得分 存在问题.原因分析 .改进措施 .质控小组成员：琚慧 周青 柏义平 日期：2013.09.22整改时限 一周整改结果护士长： 汪海云 日期：2013.09.28 （八） 病房护理管理质量控制记录表检查日期 检查人 检查内容分值责任人扣分原因扣分制度职责计划培训工作计划体现目标管理，有优质护理实施细则3有分层管理及实习、进修护士带教计划5有各级护士岗位职责及工作流程3绩效考核体现工作量、工作质量,与劳务收入挂钩3对新制度、流程护理常规操作规程核心制度等落实情况有培训、考核、自查、分析、整改6护理人员管理实行APN弹性排班,科学调配人力,满足病人需求5各级护士有执业资质、无证护士以及专科护士使用情况符合要求5执行护理工作规范及岗位责任制5质控小组按要求对护理质量进行自控并记录5人性化管理为病人提供便民箱1有护办会(护士生活座谈会),工休会2经常与护士、医生之间有效沟通， 科室氛围良好5护士要求着装清洁整齐，符合要求，佩戴胸牌2文明礼貌服务，护患关系和谐2坚守岗位，不干私活，不扎堆聊天；治疗、护理操作规范；按时巡视病房，及时应答病人呼叫6制度执行记录护理管理目标与各项护理标准落实情况,各项工作按制度执行，及时记录并符合要求10各项资料、记录本齐全，记录内容符合要求10环境管理病房病区清洁整齐、安静，物品完好，无私用电器6卫生间物品完好，清洁无异味2加强陪护及陪客床管理，陪护不得睡病床2工作区护士站、医生办公室物品完好，清洁整齐1治疗室、处置室、换药室物品完好，清洁整齐2冰箱清洁，不得存放私人物品1库房整洁，物品摆放有序，安全通道通畅3生活区更衣室物品清洁整齐2开水间、公共卫生间清洁无积水、无异味，微波炉有安全使用提示3总分100得分（八）病房管理质量持续改进记录表科室平均分存在问题原因分析改进措施质控小组成员： 日期：整改时限整改结果护士长： 日期： （九） 给药安全核查表核查人 科室平均完成率 日期被核查护士1、准确核对医嘱，对模糊或疑问医嘱能及时澄清后执行2、执行所有医嘱应按要求进行双核对3、只有在手术及抢救时才能执行医生口头医嘱，并做到“听、问、看、补”4、严格执行“三查七对”5、给药时，需携带执行单并核对患者（姓名、腕带等两种以上核对方式）6、给药前，询问有无过敏史，使用剧毒、麻醉药时要经过反复核对7、无药物配伍禁忌8、宣教药物作用和注意事项9、给药前后应观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通10、医嘱班班核对，每周总核对医嘱两次，核对者及时签字完成率存在问题原因分析改进措施质控小组成员签名： 日期：整改时限整改结果1、已整改；2、整改中；3、未整改； 督查人签名： 日期：备注： 1 = 完成 2 =未完成 3 = 未涉及 （十） 输血安全核查表核查人 科室平均完成率 日期被核查护士床号姓名1、采集血标本时严格遵循查对制度，须“一次一人”，严禁同时采集两人的血标本2、取回的血液应在规定时间内输完，不得自行贮血3、输血前必须认真做好“三查八对”4、输血前根据医嘱准确用药并签字5、输血前需双人到病人床边，执行双人、双核对、双签字制度，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间6、输血速度宜慢，观察15分钟后如无不良反应，根据病情调节滴数7、护士知晓输血反应的应急预案及流程8、定时巡视，观察输血不良反应9、输血完毕后记录时间10、输血器及血袋放置黄色垃圾袋并保留24小时完成率存在问题原因分析改进措施质控小组成员签名： 日期：整改时限整改结果1、已整改；2、整改中；3、未整改； 督查人签名： 日期：备注： 1 = 完成 2 =未完成 3 = 未涉及 （十一） 交接班安全核查表核查人 科室平均完成率 日期被核查护士1、按时交接班，接班者因各种原因未准时到岗，交班者不得下班2、遇有抢救病员时，交班者必须与接班者共同做好应急抢救后，方可离开3、病房环境清洁、整齐、安静、安全4、护理交班报告和物品、药品等交班簿记录齐全5、常备药品、抢救药品、器材、仪器的数量符合，处于备用状态6、接班者查看各种无菌包有效期、摆放顺序7、交接班内容重点突出、清楚扼要，并有顺序进行8、交接者应做到三交：口头、书面、床边9、交接危重病人的风险评估、护理措施、安全防范等10、对特殊检查和治疗必须交接清楚，并按规定为下一班做好充分准备完成率存在问题原因分析改进措施质控小组成员签名： 日期：整改时限整改结果1、已整改；2、整改中；3、未整改； 督查人签名： 日期：备注： 1 = 完成 2 =未完成 3 = 未涉及 （十二） 身份识别核查表核查人 科室平均完成率 日期被核查护士1、腕带是否在第一时间戴上，颜色是否正确2、佩戴腕带时是否邀请病人/家属共同核对3、腕带标识内容填写是否齐全正确，是否双人核对4、是否使用床头牌，腕带，提问式等2种以上方式核对5、病人是否知晓腕带使用的重要性6、是否反问式提问“请问您叫什么名字?”7、诊疗护理活动时是否使用两种身份识别方式如：姓名、年龄等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）8、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者在诊疗活动中是否使用“腕带”和“病人亲友”作为辨别病人的必备手段9、重点环节，如：急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转交时是否进行患者身份识别10、核对时是否主动邀请病人/家属共同核对完成率存在问题原因分析改进措施质控小组成员签名： 日期：整改时限整改结果1、已整改；2、整改中；3、未整改； 督查人签名： 日期：备注： 1 = 完成 2 =未完成 3 = 未涉及 骨二科护理计划执行核查表核查人 余丽 科室平均完成率 95% 日期3.43.43.43.253.253.25被核查护士吴亚晨彭倩洪小玲陈迎春柏义平周青1、入院24小时评估患者1111112、护士掌握患者病情，有沟通技巧1111 113、患者资料收集正确1112114、根据患者个性化护理需求制定护理计划1111125、计划内容考虑患者生理、心理、社会、文化等方面等因素1121116、护理措施落实有效1111117、护理记录体现护理程序1111118、护理计划及时评价1111119、患者参与、配合护理计划的制定11111110、患者了解病情及护理重点内容111111完成率100%100%90%90%100%90%存在问题1、 护士未对患者行心理护理，患者有焦虑紧张的情绪2、 老龄病人沟通难，交代病史不详细3、 护士对不同的患者为予以个性化的护理原因分析1、 护士工作疏忽，未及时给患者做心理疏导2、 病人文化层次低，年龄大，不易沟通3、 护士对患者的护理单一化，未根据不同的人，实施不同的护理改进措施展开PDCA调查与改进：1、 加强心理护理，消除焦虑紧张的情绪2、 要求护士对不同患者制定不同的护理计划，提供不同护理措施3、 加强沟通的技巧质控小组成员签名：余丽 张长虹 柏义平 日期：3.30整改时限一周整改结果1、已整改；2、整改中；3、未整改； 督查人签名：汪海云 日期：2013.3.30备注： 1 = 完成 2 =未完成 3 = 未涉及 骨二科跌倒/坠床管理核查表核查人 余丽 科室平均完成率 95% 日期3.63.63.63.283.283.28被核查护士胡志萍江海燕柏义平洪小玲彭倩陈迎春1、评估及时（入院、转科24h内）2111112、评分正确1111113、预防跌倒/坠床措施落实到位1111114、履行告知到位1111115、有警示标识1112126、按需使用床栏1111117、保持病室地面清洁、干燥1111118、护士能及时巡视1121119、护士知晓发生跌倒、坠床处置预案11111110、护士知晓发生跌倒、坠床报告程序111111完成率90%100%90%90%100%90%存在问题 1、 护士未及时巡视高危患者2、 防跌倒坠床风险评估未及时动态评估3、 高危患者有评估但未悬挂警示牌 原因分析1、 护士责任心不强，未定时巡视病房2、 护士工作疏忽，预防措施不到位3、 护士对高危患者风险评估意识不够改进措施展开PDCA调查与改进：1、 现场对存在的问