医考红宝书》系列之2009实践技能考官手册.doc

新大纲版张博士医考红宝书系列之2009实践技能考官手册第一考站第一部分 病史采集第37日（6月6日）（一）发热（二）疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；腰背痛（新加内容）（三）咳嗽与咳痰第38日（6月7日）（四）咯血（五）呼吸困难（六）心悸（七）水肿第39日（6月8日）（八）恶心与呕吐（十）腹泻与便秘（新加内容，助理不考便秘）（十一）黄疸（十二）消瘦（十三）无尿、少尿与多尿（十三）无尿、少尿、多尿（新加内容）第40日（6月9日）（十四）尿频、尿急与尿痛（新加内容，助理不考）第二部分 病历分析（2008大纲29个，2009大纲51个）（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）（二）肺炎第41日（6月10日）（三）支气管哮喘（新加内容）（四）肺癌(新加内容，助理不考)（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考）（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）第42日（6月11日）（七）胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸和气胸。（八）高血压病（九）心律失常（新加内容，助理不考）（十）冠心病（十一）心力衰竭（新加内容）第43日（6月12日）（十二）心脏瓣膜病（新加内容）（十三）休克（新加内容）（十四）胃食管反流病（新加内容，助理不考）（十五）胃炎（新加内容）（十六）消化性溃疡（十七）溃疡性结肠炎（新加内容，助理不考）（十八）肛门、直肠良性病变（新加内容）（十九）肝硬化（新加内容）（二十）胆石病、胆道感染（修改内容）第44日（6月13日）（二十一）急性胰腺炎（新加内容）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）（新加内容）（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）第45日（6月14日）（二十四）腹部闭合性损伤（胆(助理不考)、肝、脾、肠(助理不考)、肾损伤）；（二十五）腹外疝（新加内容）（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)）（二十七）细菌性痢疾；（二十八）艾滋病（新加内容）（二十九） 急、慢性肾小球肾炎；（三十）尿路感染（修改内容）；第46日（6月15日）（三十一）慢性肾衰竭（新加内容，助理不考）（三十二）尿路梗阻（尿路解释、前列腺增生）（新加内容，助理不考）（三十三）贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血(助理不考)）（三十四）特发性血小板减少性紫癜（新加内容，助理不考）（三十五）白血病第47日（6月16日）（三十六）甲状腺疾病（ 甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤(助理不考)）（新加内容）（三十七）糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮（新加内容）（三十九）类风湿关节炎（新加内容）（四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位（四十一）一氧化碳中毒（四十二）有机磷中毒（修改内容）（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）(助理不考)（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）第48日（6月17日）（四十五）闭合性颅脑损伤 急性硬膜外血肿。(助理不考)（四十六）妇科肿瘤(助理不考)子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌。（四十七）小儿腹泻（四十八）营养性维生素D缺乏性佝偻病（新加内容）(助理不考)（四十九）小儿常见发疹性疾病麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热。（五十）软组织急性化脓性感染（新加内容）（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）（新加内容）第二考站第49日（6月18日）第一部分 体格检查（一） 体格检查1.全身状况生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育（包括身高、体重、头围）、体型、营养状态、意识状态、面容、题为、姿势、步态（新加内容）2.皮肤（新加内容）3.淋巴结（二）头颈部1. 眼：外眼检查（包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动）、瞳孔的大小与形状、对光反射（直、间接）、集合反射（新加内容）2.口（咽部、扁桃体）（新加内容）3. 颈部（血管、甲状腺、气管）（新加内容）（三）胸部1.胸部视诊（1）胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限（2）胸壁、胸廓与胸围（修改内容）（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律2.胸部触诊胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。3. 胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度；（修改内容）4.胸部听诊听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音。5.乳房检查（视诊、触诊）6.心脏视诊心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动。7.心脏触诊心尖搏动及心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感。第50日（6月19日）8.心脏叩诊心界叩诊及左锁骨中线距前正中线距离的测量。9.心脏听诊心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音）。10.外周血管检查（1）脉搏脉率、脉律。（2） 血管杂音及射枪音：静脉杂音、动脉杂音（修改内容）（3） 周围血管征（修改内容）（四）腹部1. 腹部视诊（1）腹部的体表标志及分区（2）腹部外形、腹围（新加内容）（3）呼吸运动（4）腹壁静脉（5）胃肠型和蠕动波2.腹部触诊（1）腹壁紧张度（2）压痛及反跳痛（3）肝脾触诊及测量方法（4）腹部包块（5）液波震颤（6）振水音3.腹部叩诊（1）腹部叩诊音（2）肝浊音界（3）移动性浊音（4）肋脊角叩击痛（5）膀胱叩诊4.腹部听诊（1）肠鸣音（2）血管杂音（五）脊柱、四肢、肛门（新加内容）1.脊柱检查（1）脊柱弯曲度（2）脊柱活动度（3）脊柱压痛与叩击痛2.四肢、关节检查3.肛门指诊（六）神经1.神经反射（1）深反射跟腱、肱二头肌、膝反射。（2）浅反射（腹壁反射）2.病理反射（Babinski征）3.脑膜刺激征颈强直、kernig征、Brudzinski征。第51日（6月20日）第二部分 基本操作技能（一）手术区消毒（二）换药（三）戴无菌手套（四）穿、脱隔离衣（五）穿、脱手术衣（六）吸氧术（七）吸痰术（八）插胃管第52日（6月21日）（九）三腔二囊管止血法（新加内容）（十）导尿术（十一）动、静脉穿刺术（新加内容）（十二）胸腔穿刺术（十三）腹腔穿刺术（十四）腰椎穿刺术(助理不考)（十五）骨髓穿刺术(助理不考)第53日（6月22日）（十六）手术基本操作（切口、止血、缝合、打结与拆线）（新加内容）（十七）开放性伤口的止血包扎（十八）清创术（新加内容）（十九）脊柱损伤的搬运（二十）四肢骨折现场急救外固定技术（新加内容）（二十一）人工呼吸（二十二）胸外心脏按压（二十三）电除颤(助理不考)（二十四）简易呼吸器的使用第三考站第一部分 辅助检查第54日（6月23日）（一） 心电图1.正常心电图2.窦性心动过速3.窦性心动过缓4.房性期前收缩5.心房颤动6.阵发性室上性心动过速(助理不考)7.室性期前收缩8.室性心动过速（新加内容）9.心室颤动（新加内容）10. 房室传导阻滞；（修改内容）第55日（6月24日）11.左右束支传导阻滞（新加内容）(助理不考)12.左、右心室肥厚(助理不考)13.典型心肌缺血(助理不考)14.急性心肌梗死（二） 普通X线影像诊断1.正常胸部正位片2.肺炎3.气胸4.胸腔积液5.浸润型肺结核6.肺癌（修改内容）7.心脏增大二尖瓣型、主动脉型和普大型。第56日（6月25日）8.正常腹部平片9.肠梗阻10.消化道穿孔11.泌尿系阳性结石（新加内容）12.上（下）消化道造影(助理不考)13.骨折：长骨骨折（三）超声诊断（新加内容）(助理不考)第57日（6月26日）1.肝硬化2.急性胆囊炎3.肾结石4.肾结石（四）CT影像诊断（新加内容）(助理不考)1.肝癌2.急性胰腺炎3.腹部损伤（肝、脾、肾损伤）4.颅脑损伤（颅骨骨折、急性硬膜外血肿、急性硬膜下血肿）5.脑出血6.脑梗死（五）实验室检查第58日（6月27日）1.血、尿、粪常规检查2.痰液检查（病原学、细胞学）3.血清电解质4.凝血功能检查（PT、APTT、血浆纤维蛋白原）5.血清铁与总铁结合力、铁蛋白6.血脂7.心肌坏死标志物（CK、CK-MB、肌钙蛋白）8.血糖第59日（6月28日）9，血、尿淀粉酶10.肝功能11.肾功能12.乙肝病毒免疫标志物13.血气分析第60日（6月29日）14.脑脊液常规及生化检查15.胸水常规及生化检查16.腹水常规及生化检查17.骨髓常规检查(助理不考)第61日（6月30日）18.肿瘤标志物（AFP、CEA、ER、PR、CA19-9CA125）19.血、尿hCG检测第二部分 职业素质（修改内容）（一）医德医风（二）沟通能力（新加内容）（三）人文关怀（新加内容）（九）呕血与便血（新加内容）病史采集要点1病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2主要症状特征：呕血/便血的病程（初发？复发？）、首发时间、发作次数、持续时间、呕血/便血量、性状、颜色, 便血的颜色及其与大便的关系。3伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？4全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物或异物史？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌, 痔、肛裂病史？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7有无药物过敏史和消化道手术史？ 典型例题 简要病史：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病 评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2分呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2分腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2分伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等 1分有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1分2诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分治疗用药情况1分（二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分 典型例题 简要病史：男性，48岁，呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹水。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一） 现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等 1分呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量 3分休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化 2分伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状2分2诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？1分治疗用药情况 1分（二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体消炎药 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分（十）腹泻与便秘（新加内容）病史采集要点1病因诱因。有无不洁饮食,聚餐,旅行病史,是否与脂餐,情绪有关2主要症状特征：腹泻起病的急缓，病程，性质（持续性、间歇性、复发性）大便的次数和量，粪便的性状、颜色、加重或缓解的因素。3伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史，流行病学史？7有无药物过敏史及胃肠手术史？ 典型例题 简要病史：男性，30岁，腹泻伴脓血便3天初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性细菌性痢疾 评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一） 现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分） （助理医师答出其中3项得8分）发病诱因：如饮食、旅行等情况 1分腹泻特点：起病急缓，排便次数，大便性状、量和气味 2分腹泻引起脱水症状：口渴、头晕、乏力、心悸等 2分伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无腹痛、性质及与排便关系，有无皮疹？ 2分发病以来意识状况，尿量、饮食、睡眠、体重变化 1分2诊疗经过（2分）是否到医院看过，作过哪些检查？1分治疗情况如何？1分（二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作、有无流行病接触史 2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分便秘病史采集要点1病因诱因。(感染后?压力大?饮食、生活环境改变?较大生活事件?)、持续或间断，病程多久。2主要症状特征：便秘起病的急缓，病程，性质（持续性、间歇性、复发性）大便的次数和量，粪便的性状、颜色、加重或缓解的因素。3伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。4全身症状：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史，流行病学史？7有无药物过敏史及胃肠手术史？ 典型例题 简要病史：患者，女性，35岁，产后便秘l0年。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：功能性便秘评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）最早出现便秘前有无感染或较大生活事件，是否分娩后出现，是否行过盆腔(底)手术。2分排便情况多久排便l次、性状、有无费力感，间断或持续，肛周情况。2分伴随症状有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。2分有无特殊药物服用史，如抗抑郁药。1分发病以来生活环境变化，饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者一般情况。1分2 诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。1分曾做过哪些治疗，疗效如何，是否依赖泻药。1分（二）相关病史（3分）1 是否有药物过敏史 。 1分2 既往有无甲状腺功能低下、糖尿病史等。2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）能够围绕病情询问 1分（十三）.无尿、少尿、多尿（新加内容）无尿病史采集要点1病因诱因。2症状特点：每天的尿量及排尿次数,小便的颜色,有无水肿、高血压、有无腰痛、是否有入液量不足。3伴随症状：是否有腹泻、消化道出血、脱水。0 B$ 4全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。5诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查，检查结果如何。服用过哪种药物，疗效如何。6 相关病史 有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。7药物过敏史、手术史。 典型例题 简要病史：男性，65岁，输血后腰痛、无尿6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容时间：准备3分钟，答题10分钟初步诊断：急性输血性溶血反应致急性肾衰评分要点：（总分15分）一 、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况2分输血原因及输入血量（一般10-20ml）？有无突然烦 燥不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧烈疼痛、呼吸 困难、恶心、冷汗、紫绀、发热、寒战等？ 3分尿量、尿色变化1分发病因素：血型是否相合、采血日期及血液储存情况等1分发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分2、诊疗经过（2分） 发病后作过哪些检查？ 1分 发病后处理情况如何？ 1分（二）其他有关病史（3分）1、用药史、药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：输血史（注意ABO、 Rh血型），肾病史2分二、问诊技巧（2分）（一） 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分（二） 没有围绕病情询问 - 0.5分（三） 问诊语言不恰当 - 0.5分（四） 暗示性问诊 - 0.5分少尿病史采集要点1病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性。2主要症状特征：每天排尿次数及尿量，小便颜色。3伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。5诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7有无药物过敏史？ 典型例题 简要病史：女性，25岁，颜面水肿少尿10天初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 根据主诉及相关鉴别询问（8分）每日尿量排尿次数，小便颜色。颜面水肿出现时间，水肿程度，其他部位有无水肿。水肿出现前有无出现上呼吸道感染等前驱感染情况，有无腰疼，排尿困难及水分入量太少或因出汗、腹泻排出水分过多情况。全身症状：发病以来的饮食、睡眠和体重变化。2诊疗经过（2分） 是否到医院看过，作过哪些检查？1分 治疗用药情况 1分 （二）相关病史（3分）1是否有药物过敏史 1分2与该疾病有关的其他病史：既往有无扁桃体炎，高血压病，肝肾疾病史 2分 二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点 1分（二）结合病情询问 1分多尿病史采集要点1病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿。2主要症状特征：每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3伴随症状：是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦？4全身症状：发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。5诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7近期有无服用利尿药？有无药物过敏史？ 典型例题 简要病史：患者，男性，40岁，l个月来多尿伴多食。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：2型糖尿病评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一） 现病史（10分）1根据主诉及相关鉴别询问（8分）诱发因素及有无 2分每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因 2分每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分发病以来睡眠及大便情况 1分体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分2诊疗经过（2分）发病以来是否到医院看过，曾作过哪些