留守儿童调查问卷VIP

留守儿童调查问卷 答题说明 选择题在选定的题号上打 号 填空题将结果填在题后的 内 第一部分 留守儿童生活状况 一 家庭生活状况 1 家庭主要收入来源 A 农业 B 经商 C 外出打工 D 其他 二 监护人情况 1 监护类别 A 父母直接监护 B 由爷爷奶奶监护 C 独立生活 D 其他 2 监护人文化程度 A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3 监护人主要责任 A 照顾日常生活 B 督促辅导学习 C 负责人身安全 D 进行思想品德教育 E 其他 4 对被监护人的态度 A 关爱 B 没办法推托 C 冷淡 D 其他 三 你的生活环境 1 现居住卫生状况 A 比父母在家时好 B 与父母在家时一样 C 比父母在家时差 2 生理卫生知识指导 A 有 B 很少 C 无 3 帮监护人干家务情况 A 常做 B 偶然做一些 C 不做 四 生活上我希望 可多选 能得到学校的关怀 父母在身边关怀 有很多朋友 可以和大家一起分享快乐 希望可以吃的更好一点 穿的更好一点 希望自己照顾自己的能力越来越强 希望自己的父母能赚很多钱 然后回家 希望父母在外可以平安 健康 希望获得自由 不被学校束缚 摆脱痛苦的世界 第二部分 留守儿童心理状况 一 性格 A 开朗 B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱 F 其他 二 情感沟通情况 1 父亲的文化程度 A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 2 母亲的文化程度 A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化 D 高中及以上 3 父亲在外务工时间 A 1 年以内 B 1 3 年 C 3 5 年 D 5 年以上 4 母亲在外务工时间 A 1 年以内 B 1 3 年 C 3 5 年 D 5 年以上 5 父母一般多长时间回来一次 A 一到三个月 B 三个月至半年 C 半年至一年 D 一年以上 6 和外出父母联系方式 A 电话 B 书信 C 其他 7 通常父母隔多久和你联系一次 A 一周以内 B 一周到一个月 C 不固定 D 不联系或很少 联系 8 你多长时间没有见到父母了 A 一个月 B 近半年 C 一年多 D 两年以上 10 你希望父母多久和你联系一次 A 每天 B 一周以内 C 一周到一个月 D 无所谓 11 是否想念外出打工的父母 A 经常想念 B 有时想念 C 不想或很少想 12 愿意父母出去打工吗 A 愿意 B 愿意 但希望常回家 C 不愿意 13 你有心理话最想对谁说 A 父亲 B 母亲 C 临时监护人 D 老师 E 同学 F 朋友 14 愿意和老师说心里话吗 A 愿意 B 说一点 C 不愿意 15 你最希望和谁住在一起 A 父母 B 爷爷奶奶 C 兄弟姐妹 D 亲戚 E 同 学朋友 16 父母外出打工期间 你有没有受到过欺负或人身伤害 A 时常有 B 有时有 C 没有或很少 有 17 被别人欺负或被伤害的原因是 没有受过伤害可以不填该题 A 父母不在 缺乏保护 B 自己胆小怕事 C 别人故意挑衅 D 其他 18 你喜欢班集体吗 A 喜欢 B 比较喜欢 C 不喜欢 19 你内心有压力吗 A 比较大 B 一般 C 没有或很 少 20 你喜欢交朋友吗 A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 21 你喜欢与哪种人交往 A 爱和同学交往 B 与不良青少年交往 C 不爱交往 22 在心理上 我对一些事情的看法 可多选 A 我觉得社会不公平 前途一片昏暗 看不到希望 B 如果政府努力帮助我们 生活会好起来的 C 我要努力学习 将来改变自己的经济现状 D 社会 别人都很关心我 我将来要回报他们 E 社会 别人都不关心我 我也不会去关心他们 F 我很有同情心 帮助 爱护 保护小动物 G 我总是害怕被身边的人欺负 H 我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气 三 理想 你将来最想干什么 第三部分 留守儿童学习状况 一 学习成绩 A 优 B 良 C 一般 D 差 二 学习态度 1 你喜欢上学吗 A 喜欢 B 一般 C 不喜欢 2 不喜欢上学的原因是 3 父母外出打工对你的学习有什么影响 A 起好作用 B 没有影响 C 起坏作用 4 起坏作用体现在 选 C 答案才填该题 A 缺少监督 B 因思念父母精力分散 C 其他 三 学习满意度 1 对自己目前的学习状况 A 满意 B 比较满意 C 不满意 2 对学习成绩不满意的原因是 A 成绩不理想 B 可以更好 C 不如别人或未达到父母的期 望 四 学习上的困难及求助对象 1 你在学习方面遇到的最大的困难是 2 家里有人辅导你学习吗 A 有 能全面辅导 B 有 但是只能辅导一部分内容 C 没有人 3 你对他 她 们的辅导满意吗 A 满意 B 比较满意 C 不满意 4 父母未外出打工时 学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决 A 父母 B 老师 C 爷爷奶奶 D 同学和朋友 E 其他人 五 在学习上我希望 可多选 A 希望得到更多的指点 辅导 B 希望得到同学们的关系 和同学们一起学习 玩耍 C 希望自己的父母能够在身边帮助自己学习 D 希望自己学习好 给父母争光 E 希望得到老师更多的关注 关心 F 希望有更好的经济环境 有更多的学习资料 G 不想继续在这里学习 希望和父母一起在城市学习 H 不想读书了 想自己去赚钱 第四部分 留守儿童教育状况 一 家庭教育 1 你平均每天看电视时间 A 1 小时以内 B1 到 2 小时 C 2 小时以上 2 有人监管你看电视吗 A 有人管 B 有时有人管 C 没有 3 家里有人督促你的学习吗 A 有 B 没有 4 监护人监管孩子学习情况 A 要求严格 B 有时过问 C 基本不管 5 监护人对孩子迟到 旷课甚至逃学所持态度 A 坚决反对 B 放任自流 C 包容支持 6 监护人参加学校家长会情况 A 积极参加 B 有时参加 C 不参加 7 监护人主动与老师联系情况 A 经常联系 B 有时联系 C 不联系 8 学校有没有举办过家庭教育知识培训 A 有 B 没有 C 不清楚 9 监护人是否愿意参加家庭教育知识培训 A 愿意 B 无所谓 C 不愿意 10 除学习外 你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决 11 你的不良道德行为习惯主要有 A 经常有课堂违纪行为 B 有抽烟等不良行为 C 很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E 其它不良行为 12 你的不良生活行为习惯主要是 A 懒散 B 不讲卫生 C 爱讲脏话 D 小偷小摸 E 早恋 其他 二 学校教育 学校是否有关爱农村留守儿童的机构 有