上消化道出血的护理措施.doc

上消化道出血的护理措施：1、一般护理：（1）休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。（2) 保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸；必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物；给予吸氧。2、 饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后12天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病；避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。3、 心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。4、 病情观察：（1） 检测指标：生命体征，必要时心电监护；精神和意识状态；观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况；准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h；观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止；监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。（2） 周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降15mmHg，心率增快10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征；如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧急抢救；若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。（3） 出血量估计：隐血阳性，提示血量5ml/d；黑便出现，提示血量5070ml/d；呕血，胃内积血量250300ml；轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次400500ml；急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4） 出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进；C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高；F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。（5） 原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。5、 对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸；迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备；随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。6、 用药护理：（1）立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。（2）使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。7、 三腔二囊管护理：（1） 气囊压迫期间护理：A、每隔1224h应放松牵引1530min（放松前先喝石蜡油），以免食管胃底粘膜因受压过久而缺血坏死。B、插管期间密切观察病情，定期抽取胃腔内的引流液，观察记录颜色、量和性状、注意脉搏、血压和肠鸣音等的变化，评估出血是否停止。C、定期测量气囊压力。D、插管期间保持鼻粘膜清洁，及时清理分泌物和结痂，做好口腔护理。E、经胃管可用冰水或冰盐水洗胃，消除积血。（2） 拔管护理A、出血停止24h后，可以考虑拔管。拔管前先完全抽去气囊内空气，放松牵引。B、拔管前先让患者口服液石蜡30ml润滑管壁，以免损伤粘膜。腹水的护理措施：1、 心理护理：由于肝硬化患者病程长，易反复发作，可导致忧伤、恐惧，多给予患者理解关心，通过谈心和举办相关知识讲座为患者解除思想顾虑，指导患者调节情绪 , 治疗期间保持良好心态 , 有利于疾病的恢复。2、 休息与体位：卧床休息，可增加水钠排泄及利尿作用，还可增加肝脏血液回流量。当腹水减少，症状改善后，可下床活动，以不感到疲劳为易。3、 饮食护理：按病情给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐、易消化、少渣食物，少食多餐， 以减轻消化道负担，避免因毛细血管脆性增加，凝血因子减少等原因引起上消化道出血。每日摄人盐 12g ，绝对禁酒，限制水钠摄入量。 4、 皮肤护理：此类患者腹部皮肤膨隆，紧绷发亮，变薄，很容易擦伤引起感染，注意保持皮肤清洁和完整性，穿宽松的棉质内衣。定时翻身，每2h一次，防止发生褥疮，如有皮肤痛痒不可手抓，及时给予止痒处理，防止皮肤感染。5、 观察尿量：准确记录24 h 尿量，每小时不少于40 50 ml，如尿少，给予利尿剂，尿量过多应注意补钾，防止电解质紊乱。6、 观察病情：晚期肝硬化腹水患者病情变化快，易发生消化道出血及肝性脑病。密切观察病情，每日清晨在空腹状态下测腹围并记录。遵医嘱定期复查电解质。7、 其他：肝硬化失代偿期患者由于利尿效果不明显，腹腔内大量腹水，压迫肺脏和隔肌，引起胸闷，呼吸困难；压迫胃肠系统，造成食欲减退，消化不良。大量的腹水造成患者活动困难，生活不能自理，给患者造成极大痛苦，影响患者呼吸和食欲，可给予腹水浓缩回输术，以减轻呼吸困难症状和增加食欲。参 考 文 献（1）高玉华 肝硬化腹水护理体会 中华现代内科学杂志 2008.5（2）何红贞 腹水浓缩回输术术中配合与护理 中华现代护理学杂志 2008.5（3