新生儿黄疸的护理查房00

新生儿黄疸查房记录查房记录 疾病介绍疾病介绍 新生儿黄疸分为生理性和病理性两种 通常新生儿在出生 2 天后 肉眼就 可以看出皮肤有点黄 在 3 5 天到达高峰 7 10 天多半就会消失 这时黄疸指 数 血清胆红素值 一般不超过 256umol L 属正常范围 此黄疸即为生理性黄 疸 病理性黄疸可以有以下情况 1 黄疸出现得早 生后 24 小时内即出现黄疸 2 黄疸程度重 呈金黄色或黄疸遍及全身 手心 足底亦有较明显的黄疸或血 清胆红素 205 256umol L 3 黄疸持久 出生 2 3 周后黄疸仍持续不退甚至加 深 或减轻后又加深 4 伴有贫血或大便颜色变淡者 5 有体温不正常 食欲不 佳 呕吐等表现者 有病理性黄疸时应引起重视 因为它常是疾病的一种表现 应寻找病因 黄疸是由于体内胆红素浓度升高而引起的 因为新生儿不需要那 么多的红细胞 红细胞被破坏的代谢产物就是胆红素 如果胆红素太高 即 高胆红素症 会引起黄疸 一般胆红素分为直接型与间接型 直接型胆红素 主要是肝脏胆道的问题所致 间接型的黄疸是由于红细胞破坏过多 使胆红素 太高 胆红素浓度达到一定程度时 会通过血脑屏障损害脑细胞 常称胆红素 脑病 引起死亡或出现脑性瘫痪 智能障碍等后遗症 所以一旦怀疑小儿有病 理性黄疸 应立即就诊 病人基本情况介绍病人基本情况介绍 XXX 男 6 天 因发现皮肤黄染 3 天 化验单提示 总胆红素为 292 13umol L 间接胆红素 284 10umol L 而入院 入院时情况 T37 0 P145 次 分 R46 次 分 wt3450g 患儿口唇红润 四肢温暖 各原始反射可 全身皮肤重度黄染 手掌及足 掌见黄染 前囟张力不高 双瞳孔等大等圆 对光反射存在 四肢肌张力正常 双肺呼吸音轻 心律齐 肝肋下 1 5cm 剑突下 2cm 可扪及 脾未触及 吃奶 好 无吐奶 呛奶 二便正常 入院护理评估入院护理评估 患儿于 2011 11 24 入院 2011 11 24 采集病史 患儿父亲陈述病史 入院诊断 新生儿高胆红素血症 主治医生 XXX 责任护士 XXX 患儿胎龄足月 剖宫产出生 出生体重 3450g 出生时 Apgar 评分不详 出 生后配方奶喂养 无吐奶 呛奶 已排大 小便 患儿第一胎第一产 父母体 健 否认孕期感染史 服药史 否认传染史及其他家族遗传史 辅助检查 白细胞增高 红细胞降低 总胆红素增高 以间接胆红素增高 为主 主要诊治过程主要诊治过程 完善相关辅助检查 给予蓝光照射疗法 茵栀黄 香丹 水溶维生素对症 治疗 护理诊断与护理目标护理诊断与护理目标 根据患儿的入院护理评估 制定如下护理诊断和护理目标 护理诊断 1 潜在并发症 胆红素脑病 2 婴儿喂养困难 与患儿吸吮能力差 摄入不足有关 3 知识缺乏 家长缺乏本病的并发症及护理知识 护理目标 1 能及时发现并发症并积极配合处理 2 患病期间患儿能获得所需的营养和水分 3 家长能说出本病的并发症及护理要点 焦虑减轻 恐惧消失 护理计划与实施过程护理计划与实施过程 1 预防胆红素脑病 1 评估患儿黄疸程度 范围 进展及伴随症状 2 密切观察有无胆红素脑病的早期表现 黄疸迅速加重 拒食 吸吮 力弱 嗜睡 肌张力减退 拥抱反射减弱或消失 呼吸暂停 心动 过缓 出现立即通知医生采取抢救措施 3 合理喂养 通过刺激肠蠕动促进胎粪的排出 可建立肠道的新鲜菌 群 减少胆红素的肝肠循环 4 注意保暖 维持体温在 36 0 37 0 以避免低体温时游离脂酸过高 与胆红素竞争和白蛋白的结合 5 进行蓝光疗法治疗 蓝光能促进未结合胆红素转化为水溶性异构体 经胆汁及尿液排出 对血清胆红素在 221 256umol L 以上者 可采用 420 470um 波长的蓝光照射 6 光疗的护理 检查双面蓝光灯管 保证每根灯管蓝光亮度 擦净灯管污迹及灰尘 将箱内温度调至 32 水箱内注满灭菌用水 注水量以水箱刻度为 准 使湿度维持在 50 60 向家长说明皮肤暴露面积增大 可增加光疗效果 征求家长意见后 给患儿剃光头发 清洁患儿皮肤 修剪指甲 戴黑色眼罩 用窄尿 布保护会阴 双足跟及双踝关节包棉球保护 避免擦伤 光疗过程中尽量让患儿身体各部位裸露 加强巡视 当患儿身体移 至床周边时 及时将患儿移至床中央区以保证光疗效果 每次喂奶后半小时内 给予侧卧位 增加巡视次数 防止发生窒息 如果患儿有溢奶发生 及时清除玻璃床上的奶液 保持床的透明度 患儿每 2 小时更换 1 次尿布 防止尿液及大便溢出污染玻璃床 每 2 小时测体温 1 次 有发热及时与医生联系 调低箱内温度 光 疗期间不定时喂入少量白开水并记录 做好换血准备的护理 换血疗法适于严重新生儿溶血症所致的高胆 红素血症 按医嘱准确无误地输血浆或白蛋白 促进未结合胆红素与白蛋白结 合 按医嘱应用肝酶诱导剂 促进未结合胆红素的转化和排泄 协助医生做好预防低血糖 低体温 缺氧 感染 酸中毒的护理 2 婴儿喂养困难 1 评估患儿的吸吮能力 呼吸状态 2 少量多次耐心喂养 吸吮能力差的患儿给予鼻饲 3 不能经口进食或入量不足者 根据医嘱给予静脉营养 液量全日均 匀分配 保证静脉通路通畅 4 详细记录出入量 3 知识缺乏 1 评估患儿家长文化程度 对知识的接受能力 选择合适的健康教育 方案 2 向家长讲解新生儿黄疸的病因 并发症及护理知识 3 帮助家长了解病情 取得合作 4 对出现胆红素脑病者 向家长解释病后及早进行锻炼和智力开发 可减轻后遗症状 知道家长对患儿进行智能的开发及引导 对有躯 体 肢体运动障碍的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练 以 改善其功能 护理效果评估护理效果评估 1 无并发症发生 2 患病期间患儿能获得所需的营养和水分 3 家长焦虑减轻 查房要点查房要点 1 常见新生儿病理性黄疸种类 1 溶血性黄疸 溶血性黄疸最常见原因是 ABO 溶血 它是因为母亲与胎 儿的血型不合引起的 以母亲血型为 O 型 胎儿血型为 A 型或 B 型最 多见 据报道新生儿 ABO 血型不合性溶血的发病率为 11 9 新生儿溶 血性黄疸的特点是出生后 24 小时内出现黄疸 且逐渐加重 2 感染性黄疸 感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因使肝细胞功 能受损而发生的黄疸 病毒感染多为宫内感染 以巨细胞病毒和乙型肝 炎病毒感染最常见 其他感染有风疹病毒 EB 病毒 弓形体等感染较为 少见 细菌感染以败血症黄疸最为多见 黄疸的特点是生理性黄疸后持 续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸 3 阻塞性黄疸 阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起 以先天性胆道闭锁 较为常见 其黄疸特点是出生后 1 2 周或 3 4 周又出现黄疸 逐渐加深 同时大便颜色逐渐变为浅黄色 甚至呈白陶土色 4 母乳性黄疸 这是一种特殊类型的病理性黄疸 其黄疸特点是 在生理 性黄疸高峰后黄疸继续加重 胆红素可达 171 513umol L 如继续哺乳 黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降 如停止哺乳 48 小时 胆红素明显下降达 50 若再次哺乳 胆红素又升高 2 常见新生儿病理性黄疸的原因 1 胎便排出延迟 肝肠循环导致黄疸加重 2 缺乏正常菌群 直接胆红素经过胆道排到肠道 经过细菌的作用转变 粪胆原排出体外 缺乏正常菌群影响胆红素排出导致黄疸加重 3 母乳喂养 母乳中葡萄糖醛酸酶活性高 胆红素在肠道的重吸收加强 使黄疸加重 4 药物 维生素 K 可以加重黄疸 5 新生儿溶血 红细胞破坏太多太快 体内的胆红素约 80 是由衰老的红 细胞破坏而形成的 如果红细胞破坏太多太快 胆红素激增 就会引起 黄疸 少数新生儿 ABO 血型不合的小儿的黄疸可以表现为母乳性黄疸 的病程变化 6 宫内感染 7 甲状腺功能低下及其他遗传代谢性疾病 8 婴儿感染综合征 由于胆管阻塞 胆红素不能排泄到小肠 使胆汁淤积 在肝细胞或胆道内而引起黄疸 这种疾病以直接胆红素升高为主伴有转 氨酶的异常 白便 肝大 需要说明的是 好多家长不认识白便 在我 们看来已经很明显的白陶土便家长依然认为是黄色大便 导致患儿病情 延误 第二 肝细胞摄取 结合和排泄胆红素发生障碍 由于肝细胞炎 症或肝细胞内缺少一种酶 或这种酶活力低 就不能很好排泄胆红素 3 病理性黄疸诊断依据 1 黄疸在 24 小时内出现 2 黄疸程度重 发展快 血清胆红素 205umol L 或每日上升 85umol L 3 黄疸持续过久 足月儿 2 周 早产儿 4 周 或退而复现 并进行性加 重 4 血清结合胆红素 256umol L 查房讨论查房讨论 蓝光疗法 1 蓝光疗法的原理 光源采用 40W 或 20W 蓝光 绿光或白色荧光灯管 有效波长 420 470um 与患儿皮肤距离为 33 50cm 为宜 光疗总瓦数为 200 400W 可连续或间断照射 一般为 24 72 小时 照射时双眼用黑纸 挡上 会阴用尿布挡上 其余部分暴露 要求体温不超过 38 并且直 接胆红素不能超过 267umol L 常见的副作用有 腹泻 皮疹 不过腹 泻有利于黄疸排泄 一般不需要处理 停止光疗后皮疹可自然消退 治 疗原理 未结合胆红素在光的作用下 转变成水溶性异构体 经胆汁和 尿液排出体外 2 光疗的护理 医生会根据血清胆红素值及婴儿临床情况 来决定婴儿照 光时间的长短 入箱前的准备 蓝光箱使用前需严密检查有无损坏 用时置于床旁 婴儿不穿衣服 使皮肤整个表面暴露于光中 仅留尿布保护生殖器官 尤其男孩应防止阴茎勃起而疼痛 婴儿戴不透光眼罩保护眼睛 避免紫外线辐射造成视网膜受损 覆盖眼 睛时勿施加压力 以防角膜溃疡 将婴儿置于备好的蓝光箱中 与灯光的距离为 50 70cm 蓝光箱内温度 为 30 32 适宜 一般护理 检查眼罩是否有松脱并注意观察 A 眼睑是否闭拢 B 勿固定过紧或加压 C 喂奶时要移去并观察是否有分泌物或眼结膜炎 D 至少每日更换一次眼罩 维持体温的恒定 因热光线易使体温上升造成人为的发热 A 如体温升高时则暂关闭灯光 如此体温会很快下降 B 每 2 4 小时测量 1 次体温 C 最好有空气调节设备 保持箱内温度在 29 32 D 勿使温度计盲接暴露于灯光下 适时变换患儿体位 每 2 小时翻身 1 次 适当补充水分及热量 A 因为婴儿会排绿色亮光之稀便而损失大量水分 加之血管扩张增加了 2 3 倍的无感水分的丧失及呼吸速度增加 需增加 30 50 的水分摄取量 B 由于每克水分蒸发约需消耗 2 43kj 的热量及增加代谢率 肠道传送速率 加快又使牛奶吸收率降低 应防止热量不足 C 由口或静脉注射供应足够液体的摄取 D 两餐奶之间补充少量白开水 E 每天尿比重低于 1 015 F 每天测 1 次体重 可检测水分丧失情况 按医嘱测量血清胆红素 因照蓝光后黄疸减轻 并不能反映血清胆 红素浓度 A 抽血时应将照光灯关掉 以排出假性胆红素浓度的可能性 B 待光疗停止后 在 4 小时内再测量血清胆红素浓度 以了解是否再度回 升 严密观察光疗过程不良反应的情形并加以记录 积极配合医生及时 治疗 光疗的不良反应 A 嗜睡 B 稀的绿便 由于肠道传送时间加速 大便的水分含量增加