【新提醒】胡希恕医案——肝炎、肝硬化(1).doc

【新提醒】胡希恕医案肝炎、肝硬化（1） 论治肝炎、肝硬变胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。他治疗肝炎、肝硬变的待点：第一，不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆，把其论治主要经验概括为三大法，这就是：胡老论治肝病三法：急性黄疽型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疽型慢性肝炎以疏肝、袪瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。 利湿清热疏肝主退黄（一）有关黄疸型肝炎的论治：黄疸多见于急性肝炎。病因主为湿热。伤寒论第236条：14“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。即是说，黄疽的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研伤寒论有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、梔子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。因肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。(二）常见方证急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方：1、大柴胡合茵陈蒿汤方证：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白膩或黄，脉弦滑数。方药：柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。加减法:若上证又见心中懊憹、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。2、柴胡茵陈五苓散方证：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。方药用：柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱，茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚，炙甘草二钱。(三）验案例1、刘某，男，63岁，病案号17879。初诊日期：1965年3月1日。一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证，用其加减：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱，茵陈蒿一两，生姜三钱，大枣四枚。结果：上方服七剂，黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复査肝功正常。读后感悟：辩证要点是：1、有阳黄表现；2、有少阳明合病症状如两胁胀满，纳差、口苦、恶心。据此可用茵陈蒿汤合大柴胡汤。例2、王某，男，25岁，病案号3343。初诊日期：1978年4月27日。两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检査诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头暈，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（+），下肢可凹性浮肿（+）。实验室检査：。GPT大于600单位，TTT17单位，TFT(+，HBsAg11：32。蛋白电泳：白蛋白46.4%，a13.48%a28.7%，14.9%，26.7%。腹腔穿剌液：细胞总数310个/立方毫米，WBC280个/立方毫米。超声波检査：肝肋下1.5厘米。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。结果：上药服七剂后，因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水巳消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加减，治疗五个月余，査肝功正常，HBsAg1：16，蛋白电泳：白蛋白65%，a1。，4.09%，a26。1%，9.5%15%。按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功遂渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例1所见以大柴胡合茵陈蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疽型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。读后感悟：本例肝硬化腹水伴黄疸，证见腹胀、低烧、纳差、乏力、头晕、便溏、尿黄、舌质红，苔薄白，脉弦数，下肢水肿。胡老辩为肝气郁结，湿热内蕴