第10章 妇产科疾病用药

第10章妇产科疾病用药9.1流产、先兆早产及其用药79.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗79.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗79.1.3促胎肺成熟药109.2 妊娠期高血压及其用药119.2.1镇静药119.2.2解痉药129.2.3抗高血压药129.2.4利尿药129.3 引产、产后出血用药149.3.1妊娠晚期引产用药149.3.2产后出血的预防和治疗用药149.4产科特有疾病及其用药219.4.1 羊水栓塞及其药物治疗219.4.2妊娠期肝内胆汁淤积症及其药物治疗229.5盆腔炎和阴道炎及其用药229.5.1 真菌性阴道炎的药物治疗229.5.2 滴虫性阴道炎及其药物治疗239.5.3 细菌性阴道病及其药物治疗239.5.4 萎缩性阴道炎及其药物治疗239.6女性激素失调疾病及其用药259.6.1功能失调性子宫出血及其药物治疗259.6.2绝经综合征及其药物治疗289.6.3多囊卵巢综合征及其药物治疗299.7子宫内膜异位症及其药物治疗299.8 妇科恶性肿瘤的化疗用药569.9计划生育用药579.9.1女性甾体激素避孕药579.10 终止妊娠用药789.10.1药物流产789.10.2引产用药78本章包括下列常见疾病的药物治疗方案:1流产2妊娠期高血压3妊娠晚期引产4产后出血5羊水栓塞)6妊娠期肝内胆汁淤积症7阴道炎症8功能失调性子宫出血9绝经综合征10多囊卵巢综合征11子宫内膜异位症12妇科恶性肿瘤9.1流产、先兆早产及其用药流产(abortion)：孕妇于12周前终止妊娠者为早期流产，孕12周至不足28周终止妊娠者为晚期流产。妊娠满28周至不足妊娠37周间分娩者为早产(premature delivery)，如此间妊娠期妇女出现规律宫缩，伴有宫颈管进行性缩短，宫口开大小于2cm为先兆早产(threatened premature delivery)。9.1.1流产、早期先兆流产保胎的药物治疗黄体功能不足者，应用黄体酮(progesterone)一次1020mg，一日或隔日肌内注射1次；或应用绒促性素(HCG)3000U，隔日肌内注射1次。甲状腺功能低下者，应用小剂量甲状腺素(5.2.2.1)口服。9.1.2晚期流产和先兆早产的药物治疗无继续妊娠禁忌证，应用子宫松弛药保胎治疗。主要有以下几种:硫酸镁用于先兆流产和先兆早产(4.7.8)。肾上腺素受体激动剂利托君(ritodrine)。目前为国内首选、有效药物。上述药物使用受限制或无效时，临床诊疗指南(妇产科分册)推荐使用。硝苯地平(4.3.1)或吲哚美辛(7.2)。硝苯地平的使用方法为10mg舌下含服，每46小时1次应用不应超过3日。用药中密切注意妊娠期妇女心率及血压变化。不良反应有母体血压下降，心悸、胎盘屏障血流减少、胎心率减慢。禁忌证为充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄，严重肾脏疾病。对已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。吲哚美辛限在32周前短期(1周)选用。初始剂量50100mg,然后2550mg，每46小时1次，应用不超过3日。大剂量长期应用可使胎儿动脉导管提前关闭，胎尿减少，肾功能受损。用药期间应检测羊水量和胎儿动脉导管血流。缩宫素受体拮抗药：阿托西班。利托君 Ritodrine 【适应证】 用于预防妊娠20周以后的早产。【注意事项】(1)对于紧急入院的患者，应对子宫颈口的开大、展平及出血情况进行综合评价，制定安全的给药方案后，严密监护下给药，应避免不必要的用药。(2)诊断为早产并适用本品者，最初用静脉滴注，随后口服维持治疗，密切监测子宫收缩和副作用，以确定最佳用量。根据孕妇情况，静脉滴注时要经常监测妊娠子宫收缩频率、心率、血压和胎儿的心率。(3)静脉滴注时，应密切监测孕妇的血压、脉搏及胎儿心跳速率。密切关注胎儿情况，特别是用于急性胎儿窘迫时，如果胎儿情况恶化，需立即停药。胎儿心跳每分钟可能增加25次以上，但通常很少见。(4)为预防由腔静脉症候群引起的低血压，静脉滴注时应保持左侧卧位。(5)避免用于心脏病或潜在心脏患者。(6)在延长输液期间，密切监测有糖尿病患者或排钾利尿患者的生化指标变化。因本品可以升高血糖及降低血钾，故糖尿病患者及使用排钾利尿剂的患者慎用。停药后24小时内转为正常。(7)本品治疗后曾有孕妇发生肺水肿的报告，原因包括患有心脏病、持续性心动过速(超过140次/分)、子痫以及与皮质类固醇并用，因此要严密监测患者，避免体液过多。如发生肺水肿立即停止用药。(8)胎儿酸中毒时，继续监测是必要的，少数严重酸中毒(pH7.15)的情况，不宜使用。(9)当使用本品预防早产、延缓分娩是因为绒毛膜羊膜未成熟而提早破裂的情况时，要考虑是否会有绒毛膜羊膜炎的发生，用药要谨慎。(10)持续静脉滴注需定期进行血液检查。(11)滴注药量超过每分钟0.2mg时可能会增加不良反应，应加强监护。【禁忌证】 (1)妊娠不足20周的妊娠期妇女禁用。(2)延长妊娠对孕妇和胎儿构成危险的下列情况禁用：分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落；子痫及严重的先兆子痫；胎死腹中；绒毛膜羊膜炎；孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况；肺性高血压；孕妇甲状腺机能亢进；未控制之糖尿病患者；重度高血压。【不良反应】 (1)常见静脉滴注常出现孕妇和胎儿心跳速率增加，对健康孕妇心跳速率宜避免超过每分钟140次。适当减少剂量或停止输注会很快恢复正常。(2)严重不良反应：肺水肿、肺水肿合并心功能不全；白细胞减少、粒细胞缺乏症；心律不齐、在多胎妊娠情况下，可能在给予麻醉药后立即从心律不齐转为心脏骤停；横纹肌溶解症(肌肉痛、无力感、磷酸肌酸激酶升高、血和尿中的肌红蛋白升高)；新生儿肠闭塞、新生儿心室中隔肥大；因2受体激动剂所致的血清钾低下、休克、黄疸、Stenvens-Johnson综合征。(2)其他不良反应：心血管系统，如室上性心动过速、心悸、心动过速、有时出现面色潮红、胸痛、呼吸困难、罕见心电图异常(ST-T的异常)、颜面疼痛，胎儿心动过速、心律不齐；肝脏系统，如肝功能损害(门冬氨酸氨基转移酶、谷氨酸氨基转移酶等升高)；血液系统，如血小板减少；精神神经系统，如振颤、麻木感、头痛、四肢末端发热感、无力感、出汗、眩晕；消化系统，如恶心感、呕吐、便秘、伴淀粉酶升高的唾液腺肿胀；过敏症，如皮疹、瘙痒、红斑、肿胀；给药部位血管痛、静脉炎；其他不良反应，如一过性血糖升高、磷酸肌酸激酶升高、尿糖变化、发热，出冷汗：孕妇用过拟交感神经剂，其婴儿有低血钙、低血糖、肠梗阻等的症状。【用法和用量】口服： 常用量，最初24小时，一次10mg，每2小时1次；此后，一次1020mg，每46小时1次。维持量一日80120mg，一日总量不超过120mg，平均分次给药。如有必要延长妊娠时间，可继续口服用药，用于维持治疗。维持治疗应于静脉滴注结束前30分钟开始。静脉滴注： 临用前，将本品100mg用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液500ml稀释制成浓度为0.2mg/ml的溶液后缓慢静脉滴注。常用量，初始控制滴速使剂量为每分钟0.05mg，以后每10分钟按每分钟增加0.05mg，直至达到预期效果，通常保持在每分钟0.150.35mg，待宫缩停止，继续用药至少1218小时，随后口服维持治疗。【制剂与规格】盐酸利托君片：10 mg。盐酸利托君注射液：5ml50mg。阿托西班 Atosiban 【适应证】 用于18岁以上、孕龄2433周、胎儿心率正常的孕妇，在其规律性宫缩达每30分钟4次以上，每次持续至少30秒，并伴宫颈扩张13cm(初产妇03cm)、宫颈管消失50%以上的时候，推迟其即将出现的早产。【注意事项】 (1)胎膜早破的患者慎用。(2)治疗应在确诊早产后尽快开始。(3)给药时应监测宫缩和胎儿心率。(4)宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。(5)本品用于多胎妊娠的疗效尚未确定。【禁忌证】 孕龄少于24周或超过33周、孕龄超过30周胎膜早破、宫内胎儿生长迟缓和胎儿心率异常、产前子宫出血须立即分娩、子痫和重度先兆子痫须分娩、宫内胎儿死亡、宫内感染可疑、前置胎盘屏障、胎盘屏障分离、继续怀孕对母亲或胎儿有危险的患者禁用。【不良反应】 常见恶心、头痛、头晕、潮红、呕吐、心悸、低血压、注射部位反应和高血糖症。少见发热、失眠、瘙痒和出疹。【用法和用量】 静脉注射或静脉滴注：常用量初始一次6.75mg，静脉注射，注射时间不少于1分钟；紧接着以每分钟300g的速度静脉滴注3小时；然后以每分钟100g的速度静脉滴注适当時间，最长可滴注45小时。整个疗程总剂量不宜超过330mg。【制剂与规格】 醋酸阿托西班注射液：(1)0.9ml6.75mg(以阿托西班计)；(2)5ml37.5mg(以阿托西班计)9.1.3促胎肺成熟药临床诊疗指南(妇产科分册)推荐于早产、前置胎盘屏障、胎膜早破，以及各种高危妊娠孕周未满34周而7日内有可能早产分娩者使用糖皮质激素：地塞米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)5mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松(见第5章-内分泌代谢疾病用药)，肌内注射一次12mg，每12小时一次，共2次。用药24小时以上可起到促胎肺成熟作用。 9.2 妊娠期高血压及其用药妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)包括妊娠20周后发生的妊娠期高血压、子痫前期、子痫；以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压。该病以高血压、蛋白尿为主要特征，伴有全身多器官损害，严重者发生抽搐、昏迷、脑出血、心功能衰竭、胎盘屏障早剥、DIC等。 当出现溶血、AST及ALT升高、血小板减少时，称为HELLP综合征，此病是妊娠高血压严重的并发症。 治疗原则为镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。血压160/110mmHg 或舒张压110mmHg，或慢性高血压妊娠前已用抗高血压药物者，需降压治疗。重度子痫前期需给予解痉、降压治疗等。孕周大于34周，根据母儿情况，严密监护母儿状况，促胎肺成熟，必要时终止妊娠；孕周达34周或积极治疗2448小时后无明显好转，可考虑终止妊娠；子痫发作需要及时控制抽搐、防治并发症，及时终止妊娠。子痫：表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、肌肉僵硬、全身痉挛，持续11.5分钟，其间无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷。患者表现为剧烈头痛、视物模糊、子痫、颅内出血、充血性心力衰竭、少尿、肾功能不全时，需迅速控制血压；在有效解痉及控制血压的情况下，根据母儿状况，决定分娩时机和方式。9.2.1镇静药地西泮(见第1章-神经与精神疾病用药)。冬眠合剂：估计6小时内分娩者禁用。多首选冬眠合剂号：哌替啶100mg异丙嗪50mg，1/2全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml，510分钟缓慢静脉注射。冬眠合剂I号：氯丙嗪50mg哌替啶100mg异丙嗪50mg， 1/21/3全量肌内注射或溶于25%葡萄糖注射液10ml静脉缓推510分钟。用药中应卧床休息，防止突然坐起及站立引起体位性休克。肝功能正常者方可辅助应用。仅用于硫酸镁应用效果不佳，其他镇静药：巴比妥类(见第1章-神经与精神疾病用药)、吗啡(见第17章-麻醉用药)。9.2.2解痉药首选硫酸镁。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐、预防重度子痫发展为子痫、子痫前期临产前用药。常用方案：25%硫酸镁静脉滴注；根据血压情况，可加用25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，双侧臀肌深部肌内注射。9.2.3抗高血压药首选肼屈嗪(见第4章-心血管系统疾病用药)；次选拉贝洛尔(见第4章-心血管系统疾病用药)，口服，一次100mg，一日2次，最大量一日240mg；硝苯地平(见第4章-心血管系统疾病用药)：口服，一次10mg，一日3次，24小时总量不超过60mg。尼莫地平(见第1章-神经与精神疾病用药)；甲基多巴(见第4章-心血管系统疾病用药)。注意事项：血压不能降至过低且或波动太大，防止发生脑血管意外或胎盘屏障早剥，维持收缩压在140mmHg，舒张压在90mmHg为宜。 高血压危象者可选用硝酸甘油(见第4章-神经与精神疾病用药)、酚妥拉明(见第4章-心血管系统疾病用药)、硝普钠(见第4章-心血管系统疾病用药)：不宜在妊娠期使用。9.2.4利尿药伴有全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿者，可适当应用呋塞米(见第4章-心血管系统疾病用药)；甘露醇(见第1章-神经与精神疾病用药)。硫酸镁 Magnesium Sulfate【适应证】作为抗惊厥药，用于妊娠高血压综合征，降低血压，治疗先兆子痫和子痫，也用于早产。【注意事项】(1)应用硫酸镁注射液前须查肾功能，肾功能不全者慎用，用药量应减少。(2)有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。(3)每次用药前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，抽血查血镁浓度值，出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于1416次，每小时尿量少于2530ml或24小时少于600ml，应及时停药。(4)用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。(5)如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静脉注射解救，常用10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢注射。(6)保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。【禁忌证】 哺乳期妇女。【不良反应】 (1)静脉注射常引起皮肤潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心悸、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。(2)肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积蓄，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。(3)连续使用硫酸镁可引起便秘，部分患者可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。(4)极少数血钙降低，再现低钙血症。(5)镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象；(6)少数孕妇出现肺水肿。【用法和用量】静脉注射或静脉滴注。临用前，将本品2.54g用25%葡萄糖注射液20ml稀释后缓慢静脉注射，注射时间5分钟；或将本品15g(25%硫酸镁注射液60ml)用5%葡萄糖注射液1000ml稀释后缓慢静脉滴注，滴注速度为每小时12g。(1)中重度妊娠高血压症、先兆子痫和子痫 首次缓慢静脉注射2.54g，然后以每小时12g的速度静脉滴注维持，24小时总量为30g，根据膝腱反射、呼吸次数和尿量监测而定。(2)早产与妊娠高血压症 首次缓慢静脉注射4g，然后以每小时2g的速度静脉滴注，直到宫缩停止后2小时，以后口服肾上腺素受体激动药维持。【制剂与规格】 硫酸镁注射液：(1)10ml1g；(2)10ml2.5g。9.3 引产、产后出血用药 9.3.1妊娠晚期引产用药促宫颈成熟药物：适用于晚期引产、高危妊娠和过期妊娠。对有阴道分娩条件者，使用前行宫颈Bishop评分小于6分；胎儿宫内状况评估无胎儿窘迫者；除外药物应用禁忌者。缩宫素 有促宫颈成熟、诱发及加强宫缩的作用。静脉给药能精确控制剂量，出现不良反应时可迅速停药。其促宫颈成熟的作用较前列腺素制剂差。引产使用原则：协调性宫缩乏力者第1产程潜伏期适当镇静，通过人工破膜、小剂量缩宫素持续静脉滴注；至第3产程可增加缩宫素用量。对不协调性宫缩乏力者治疗原则为调节子宫收缩，恢复其正常节律和极性。适当加用镇静药物，如哌替啶，在恢复为协调宫缩之前，禁用缩宫素。如宫颈未成熟可先用促宫颈成熟药：普拉睾酮或地诺前列酮控释阴道栓剂。缩宫素使用方法：5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，按8滴/分调好滴速后，再将缩宫素2.5U(0.5%)溶于输液袋中摇匀继续滴入，观察宫缩和胎心，每1520分调整滴速1次(按8滴/分钟增加)，最大滴速小于 30滴/分；若仍未达到有效宫缩，可增加浓度，缩宫素5U溶于5%葡萄糖注射液500ml(1%)，先将滴速减半，再根据宫缩进行调整。如增至30滴/分仍无有效宫缩，原则上不再增加滴速和浓度。9.3.2产后出血的预防和治疗用药产后出血 (post partumhemorrhage) 指胎儿娩出后24小时内失血量大于500ml，是导致孕产妇死亡的首要原因。子宫收缩乏力、胎盘屏障因素(胎盘屏障残留、部分胎盘屏障植入等)、软产道损伤、凝血功能障碍是产后出血的主要原因。尤以子宫收缩乏力最为常见。大量出血又可继发子宫收缩乏力；继而导致凝血因子的减少，继发弥漫性血管内凝血(DIC)。产后出血的治疗原则：针对出血原因，有效止血；应用缩宫素；监测凝血功能，适当应用促凝药物，补充凝血因子；快速建立有效的静脉通道，迅速补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。9.3.2.1产后子宫收缩用药缩宫素10U静脉入壶，胎儿前肩娩出后，或剖宫产胎儿娩出后应用(剖宫产术中可同时宫体注射10U)；然后2040U溶于氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml，40120滴/分静脉滴注，速度约80mIU/分，24小时总量80ml)，月经周期和经期都正常。止血药氨甲环酸适用于无避孕要求或不愿激素治疗者。左炔诺孕酮宫内缓释系统。经间出血(围排卵期出血)：由于发育中卵泡夭折引起血雌二醇波动，波动或排卵前血雌二醇下降过多或内膜对血雌二醇波动过于敏感而引起，表现为经期7天，血停数天后又出血，量少，持续35天。止血药对症治疗。经前出血：排卵后黄体酮 每天20mg，肌内注射，共710天；排卵后绒促性素(HCG)每天1000IU，一日1次肌内注射，共57次；或HCG 每天2000IU，隔日1次肌内注射，共34次。促排卵：氯米芬。子宫内膜不规则脱落：表现为月经延长：应用黄体酮；氯米芬。9.6.2绝经综合征及其药物治疗妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。表现为月经紊乱、潮热出汗、心悸、头痛、失眠、焦虑不安、抑郁、记忆力下降、阴道干燥、尿痛、排尿困难、骨质疏松等。治疗方法对症治疗，艾司唑仑。口服谷维素，激素替代(HT)及补充钙剂和维生素D。HT注意事项：有无使用雌激素禁忌证，如乳腺癌、子宫内膜癌、生殖道异常出血、6个月内活动性血栓病、肝肾功能异常，脑膜瘤等。有子宫者必须加用孕激素1012天。使用最低有效剂量。进行HT的妇女至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨，以评价是否可以继续使用HT。激素类药物:雌激素：结合雌激素；戊酸雌二醇；尼尔雌醇；17-雌二醇(片剂)；17-雌二醇(皮肤贴剂)每12周更换1次。孕激素：醋酸甲羟孕酮；黄体酮胶囊；宫内左炔诺孕酮缓释系统；地屈孕酮。组织选择性雌激素活性调节剂 替勃龙。选择性雌激素受体调节剂(SERM) 雷洛昔芬，口服一日60mg，预防骨质疏松，长期应用有发生静脉血栓的可能。 用药途径及方案：口服：雌激素周期性孕激素(雌、孕激素序贯法)；雌激素+连续性孕激素，每天同时口服雌激素及孕激素，不发生撤退性出血，但有不规则点滴出血，适用于绝经多年妇女。单用雌激素治疗：适用于子宫已切除者。胃肠道外途径：经阴道给药：结合雌激素软膏、雌三醇软膏，主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状。经皮肤给药：包括皮肤贴膜和涂胶，主要为17-雌二醇，一周12次。 不良反应及危险性: 子宫出血：多为突破性出血，必要时诊刮排除内膜癌。性激素不良反应 如乳房胀痛、白带多、头痛、抑郁、高脂血症等。长期单用雌激素可增加内膜癌的危险。乳腺癌 乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议，有研究认为 雌、孕激素联合治疗超过5年乳腺癌的风险增加。9.6.3多囊卵巢综合征及其药物治疗 本病原因不明，临床以月经稀