浅谈咳嗽的中医治疗.doc

浅谈咳嗽的中医治疗姓名： 杜含光 学号2009Z07001定义：咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成。临床以咳嗽、咳痰为主要表现。若咳与嗽分别言之，则有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般痰声多并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。内经对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述，如素问宣明五气说：“五气所病肺为咳。” 素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均导致咳嗽的发生。病因病机：外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系，河间六书咳嗽论云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆咳等六腑咳。并描述了各种咳嗽的证候特征， 隋代诸病源候论咳嗽论有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。外感咳嗽是感受外邪如受凉或受热所致，多见于感冒之后引起的咳嗽，占整个咳嗽发病病人的6070。外感咳嗽又根据辨证可以分为风寒咳嗽、风热咳嗽以及风燥咳嗽等，其症状各不相同。 内伤咳嗽则是指有各种基础疾病的病人出现咳嗽症状。比如：呼吸系统疾病最容易引起咳嗽，如咽喉炎、急慢性支气管炎、肺气肿、肺炎、肺结核、肺癌等；心血管疾病，如心衰也可引起咳嗽；还有消化系统的疾病也可以引起咳嗽，如胃食道反流、慢性胃炎；过敏性疾病，如哮喘等。因此，咳嗽的病因复杂，不能单单视为呼吸道疾病的问题，一些其他系统的疾病也可引起咳嗽。 一举常见的几种外感六淫之咳：1风咳“风咳”古代早有记载，早在礼记中就有“季夏行春令国多风咳”的记载；诸病源候论论述了十种，“风咳”列于首位。风咳据有风证特点的咳嗽，以咳嗽为主，干咳无痰或少痰，可突然发作，多为阵发性，咽痒咽干，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽，白天或夜间咳嗽，前半夜咳嗽厉害，鼻塞，清涕，脉浮2寒咳寒咳，这里指外寒，即由外界寒邪侵袭而发生的咳嗽。寒咳的主要特点是：干咳咽痒，或有少量白色泡沫痰，晨起或遇冷风时咳嗽加剧频作，后半夜咳嗽加剧，病初之一二天可伴鼻塞流清涕，恶寒重发热轻，亦可见咽喉充血，脉紧。3暑咳暑咳，是指感受暑邪所致的咳嗽。因触冒暑湿，或热甚于中，或气虚身弱，偶感时行，内外相挟，蒸酿胸胃之间，上熏于肺所致。暑咳的特点：暑月发病，症见身热，头晕而痛，咳逆无疲或少疲，胸肋闷痛心烦口褥，舌苔薄黄，脉数或播滑而数，两寸有力。署咳一说首见于雷少逸时病论)，雷氏指出“暑咳之为病，独在暑月也。良由暑热下遁，先伤乎上，无五脏之法，惟肺最高；为诸脏之华盖，暑热袭之，肺经先病，固无论矣。且暑中有火，肺体属盒，火未有不克金者也。其脉播精而散，两寸有力而强，咳逆乏疲，即有也少。或身热口渴，或胸闽肋痛，此皆暑热之肺之脉证也宜用清宣金脏法如精石，甘草治之。时病论 清宣金脏汤清宣金脏热灼肺，咳逆胸闷身热微。蔸铃蒌壳陈桑叶，牛蒡杷杏桔川贝。药物牛蒡子、川贝母、马蔸铃、杏仁、陈皮、蒌壳、桔梗、桑叶、炙枇杷叶。主治热灼肺金，咳逆胸闷，身体发热。脉两寸弦滑。病例叶某某，女，45岁。1995年10月4日初诊。患者咳嗽2周，干咳少痰，咯痰不爽，身热，咽干口燥，大便干燥，舌红少津，苔薄黄脉细数。时值秋令，证属燥热伤肺，治拟“清宣金脏法”，方药拟 桑叶9g蜜枇叶9g，苦杏仁5g，全瓜萎20g，川贝9g，牛蒡子 ，马兜铃9g，桔梗6g，北沙参1g，麦冬24g，肥知母15，日1剂，水煎服，4剂后咳嗽明显减轻，痰少，仍有鼻咽作痒，大便干，继进上方加火麻仁1 5g，再服4剂后诸恙悉除。方中蒡、贝、蔸铃，清其肺热；纲目：马兜铃，寒能清肺热，苦辛能降肺气。钱乙补肺阿胶散用之，非取其补肺，乃取其清热降气也，邪去则肺安矣，其中所用阿胶、糯米，则正补肺之药也。汤剂中用多，亦作吐，其不能补肺，又可推矣。【性味与归经】苦，微寒。归肺、大肠经。该物种为中国植物图谱数据库收录的有毒植物，其毒性为全株有毒，种子毒性较大。唐本草记载：“其根不可多服，吐痢不止”。中毒症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、尿血及蛋白尿、呼吸抑制、血压下降等。水煎果实30g，服后10分钟左右出现恶心、头晕、气短，继则呕吐逐渐加重，甚者吐血，并有脱水、酸中毒6,A-12,17。家畜中毒引起消化器官及肾脏炎症，多尿、血尿、下痢、食欲及反刍消失、知觉钝麻、嗜睡、瞳孔散大、后躯麻痹、呼吸困难。桑、蒌、桔梗，宣其肺气；夫人身之气，肝从左升，肺从右降，今肺被暑热所烁，而无降气之能，反上逆而为咳矣，佐桑叶以平肝，枇叶以降肺。升降如常，咳逆自安。二：下面介绍两个常见的内伤咳嗽：1肝咳（肝阳咳嗽）素问咳论亦早有记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”清代费伯雄在医醇腾义中指出：“肝经之咳。痰少胁痛，易怒头眩，丹青饮主也。” 表现为头晕，少痰，呛咳，咳声剧烈，脉弦，细弦或弦滑，临床多为舒张压升高。与肝火咳嗽的区别在于肝火咳嗽多表现为咯血，舌红 ，苔黄。【组成】赭石9克 麦冬4.5克(青黛拌) 杭菊6克 石斛9克 潼蒺藜9克 白蒺藜9克 沙参12克 桑叶3克 橘红3克 贝母6克 杏仁9克 旋复花3克(绢包扎好)【用法】水煎服【功用】平肝降逆，化痰止咳。【主治】肝咳，痰少，胁痛，易怒头眩。2心咳咳嗽，非独肺一脏。内经五咳论日“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”因心脉起于心中，出属心系，其支从系挟咽，系目系；其直者，复从心系却上肺；而足少阳支脉，循颈，入缺盆，布颤中。但头昏、头晕、胸痛、咽痛、双目胀、口干苦，于少阳经有着一定的相互联系。病因病机：肺主一身之气，心主一身之血脉，肺气失于宣肃则咳，心络不通则心痛。引起心肺气血逆乱的原因可归纳为：1）心病传肺：心脏有病，传至特脏而咳嗽是心咳的另一种病因。张景岳认为“咳证虽多，无非肺病”。如寒邪束于心脉心阳不振，肺气不能宣发、肃降，故气逆于上而为咳嗽。寒性凝滞心阳不能外达，故咳则胸痛彻背，背痛彻心，或心前区闷痛而咳，肩背酸麻牵痛 心主营，肺主卫，营卫不调，心咳不愈。心阳为一身之主，温煦五脏六腑；肺主一身之气，而能宣发十二经脉 营卫不调，心肺失职，使人咳则心痛。2）痰饮随经：饮为阴邪，赖心阳以温化之心阳当空，则经脉通行心津濡润五脏 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治云：夫病人饮水多，必暴喘满 凡食少饮多， 水停心下，甚者则悸”；“水在心，心下坚筑”；“水在肺吐诞沫欲饮水”； “咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿谓之支饮”。今饮停心肺心阳君火不能蒸化；肺为水田,不能宣达 ,心主火而恶水3)瘀血碍气：伤寒论3l8条云：”少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重， 四逆散主之”。病人因气郁、食郁而致气机不畅， 血运受阻，气血郁滞， 阳郁不达心阳不振而作咳逆，并伴有心痛者，亦为瘀血碍气。病例讨论患者，女，40岁。2007年2月26日诊。患者自述2007年2月初，咳嗽，咽痛，口干、微苦不适，胸闷。2周后咳嗽气短，胸闷胸痛，咽喉部感觉有异物，咯之不出，咽之不下。每到晚上喉问介介有声，如鸡鸣声不断。逐日整个喉颈部感到气促，脖襟扣不能扣，咽痛。每当咳嗽时，颈部憋胀，胸痛连及心窝处彻痛，背心痛。伴心慌气短，面红，头昏头晕。欲缓之，恐咳抑咳又不能，难缓所咳之苦。在当地乡镇卫生院以支气管炎、肺部感染治疗，咳嗽虽有减轻，但其它症状如故。今来中医试治，诊脉沉弱无力，舌质绛，舌苔淡黄。心电图提示：左前分支传导阻滞；右心室肥大除了以上分类外，临床还可以见到一些如：1咽喉源性咳嗽 邪困肺经型，症见喉痒而咳，痰少色白，咯痰不爽，咽干喜热饮，对寒风刺激较敏感。查：咽后壁淋巴滤泡团块状增生，局部晦暗。以三拗汤加味(麻黄、杏仁、甘草、干地龙、蝉蜕、桔梗、苏梗、苏子、甘草等)，方中地龙、蝉蜕有抗过敏以止痒的作用，桔梗、苏梗、苏子有降气止咳化痰的作用，病程较长而久病人络者加荆芥炭。 火独盛型，症见喉痒干咳、灼痛而饮水则舒。查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，局部红艳。以导赤散加味(生地、竹叶、灯心草、芦根、茅根、茜草、紫草、旱莲草等)，方中茜草、紫草、旱莲草为干氏三草清热脱敏汤，可清血中之热达到止痒的目的。 胃火肾虚型，症见喉痒干咳，咳而不爽，咽干喜凉饮，伴口哕泛恶，偶或牙龈松动，牙齿出血，尿黄便干，舌红，苔薄映黄，脉滑实。查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生，小血管扩张暴露(深红色)，局部呈红艳型重度充血。以玉女煎加味(熟地、生地、生石膏、麦冬、盐水炒牛膝、芦根、沙参、杏仁、马勃等)，马勃可引药人咽。津液亏损型，症见喉痒频咳，咽干钝痛，饮水得解，自觉咽喉部有异物感。伴鼻干目涩，皮肤干燥，大便干结，舌红有裂纹，苔薄，脉细或平。查：咽后壁淋巴滤泡轻度散在性增生，局部轻微充血，黏膜表面干而发亮。以增液汤加味(生地、麦冬、玄参、沙参、桔梗、甘草等) 脾衰土弱型，症见喉痒作咳、多饮求润，咽喉有痰附着，频频清嗓，咯痰得爽。伴时感胸闷脘痞，神疲乏力，便清或干而不爽，舌淡胖，苔白腻，脉濡细。查：咽后壁淋巴滤泡呈团块状增生，局部呈晦暗型充血。以参苓白术散加减(太子参、白术、茯苓、白扁豆、山药、百合、杏仁、陈皮、升麻、桔梗、甘草等)2胃酸返流性咳嗽消化性溃疡、食道炎、浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎等疾病，常因胃酸返流导致支气管受刺激而发生咳嗽，轻者见饭后嗳气、脘腹胀满，重者有上腹部或胸骨后灼热、嘈杂感，同时呕恶泛酸，咳嗽骤作但少痰，夜间易作。赵芬认为其病机为肝胃气逆，胃酸伤肺，治疗重在平降肝胃气逆，兼予助肺肃降。木蝴蝶12 g，蜜枇杷叶9 g，苦杏仁7 g，百部12 g，川厚朴9 g，绿枳壳9 g，旋复花9g(布包)，代赭石15g，川郁金9g，麦芽、谷芽各30 g，乌贼骨20 g，粉甘草5 g。方中木蝴蝶为主药，入肺理气，疏肝运脾，虽轻亦当重用3鼻源性咳嗽 祛风开窍，适于过敏性哮喘合并过敏性鼻炎者。症见鼻痒，喷嚏，咳嗽，痰液清稀，疾病时作时止，符合风邪致病多行善变的特性。方药：黄芪、白术、防风、防己、太子参、焦神曲、谷芽、麦芽、炙甘草各9g，五味子45g，淮小麦30g，茯苓12g，大枣6枚。另用糯稻根30g，煎汤代水。多以黄芩、辛夷、路路通3味配伍，对过敏性鼻炎和慢性鼻炎有理想疗效。 清肺通鼻，适用于慢性支气管炎、支气管扩张。常见反复咳嗽，咯吐痰液或黄或白，迁延难愈，常伴头痛、鼻塞、流涕以及嗅觉下降等鼻炎表现，鼻腔炎性分泌物长期下流进入气道，可致气道慢性炎症反复发作。治疗中不仅需要止咳化痰，更需积极诊治慢性鼻炎。方药：桑叶、桑白皮、藿香、川芎、青皮、陈皮、路路通、姜半夏、蚤休各9g，茅芦根各30g，黄芩、鹿衔草各18g，江剪刀草15g，连翘、佛耳草各12g，辛夷45g 健脾升清，脾虚则气虚血滞，甚则痰瘀互阻，治疗中除健脾升清、化痰理气外，还应用疏肝平肝之品，取抑木扶土之意，可达到相辅相成的功效。方药(据医案)：莱菔子、路路通、苏子、苏梗、生甘草各9g，黄芩、赤芍、白芍、海浮石、海蛤壳、败酱草、夏枯草各18g，平地木、开金锁、江剪刀草各30g，全瓜萎、嫩射干各12g，辛夷45g4药物性咳嗽ACEI类药物常有咳嗽副作用，症见咽痒、干咳、呛咳、无痰或咯少量白痰，夜间尤甚，病程长，实验室检查均无异常改变。洪钦国教授以苓甘五味姜辛汤加大黄治疗，疗效确切。加减：燥邪盛而舌红、苔黄、咳血丝，加麦冬、沙参、百合；咽痒甚，恶风、鼻塞，可酌加紫苏叶、防风、苦杏仁、浙贝；痰多而清稀，可加桂枝；发热、咯黄色黏痰、合并感染者，加清热解毒药，同时使用抗生素：茯苓18g，五味子6g，甘草、细辛各5g，法半夏、苦杏仁各12g，丹参20g，麦冬、大黄各10g临床禁忌1 临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。2 治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、涩（贝母散、百合固金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆，干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为