临床输血基本信息调查表(辽宁省).xls

关关于于开开展展临临床床输输血血基基本本信信息息调调查查工工作作的的通通知知 各医疗机构 经国家民政部 国家科技部和中华医学会批准 中华医学会临床输血学分 会 于2014年1月11日在北京宣告成立 为全面 准确了解我国医疗机构临床输血 基 本信息数据 掌握各地临床输血工作基本情况 为制定我国临床输血学发展纲 要 奠定基础 根据中华医学会的要求 临床输血学分会决定开展医疗机构临床输 血 基本信息摸底调查统计工作 具体工作通知如下 一 调查范围 全国开展临床输血工作的各级各类医疗机构 二 调查内容 按 医疗机构临床输血基本信息调查表 详见附件 要求认真 准确填 写 相关基本信息 三 汇总上报要求 1 按照省级行政管辖区属地原则 临床输血学分会委员负责所在省 直 辖 市 自治区 辖区范围内的各级各类医疗机构调查工作 承担本通知的传达 调 查指导 调查表收集 汇总上报工作 2 分会委托钱宝华副主任委员负责本次调查工作 3 上报时间 3月31日前 各委员将所在省的调查表汇总并报钱宝华教授 4月20日 前 完成调查报告 附件 医疗机构临床输血基本信息调查表 中中华华医医学学会会临临床床输输血血学学分分会会 20142014年年2 2月月1010日日 内部 医疗机构临床输血基本信息调查表 填填报报单单位位 盖盖章章 凌凌源源市市中中医医院院 填填报报单单位位负负责责人人 张张秉秉义义 填填 报报 日日 期期 20142014 年年 3 3 月月 8 8 日日 中华医学会临床输血学分会制 填表说明 一 填报单位 填写医疗机构登记名称 按照 医疗机构执业许 可证 二 本调查表中所涉统计时段均按自然时间段 如 2013年度 统 计时间为 2013年1月1日0 00起至2013年12月31日24 00止 三 医疗机构如有分院时 分院是独立法人 即有单独的医疗机构 执业许可证和组织机构代码 时应作为单列医疗机构另再行填写本调查 表 如分院是非独立法人 即无单独的医疗机构执业许可证和组织机构 代码 时则按一家医疗机构填写本表 四 辽宁省的调查工作由郝一文主任负责联系 联系电话 024 83283038 手机电子邮箱 HYW82666 报送 地 址 辽宁省沈阳市和平区南京北街155号 邮政编码 110001 中国医科 大 学附属第一医院输血科 郝一文主任收 五 本次调查总联系人 钱宝华 联系电话 021 81873225 传 真 021 81873299 电子邮箱 qianbh1963 报送地址 上海 市杨浦区长海路168号 邮政编码 200433 上海长海医院 第二军医大 学第一附属医院 输血科 钱宝华收 六 本调查表为内部信息 请各单位妥善保管 七 所有表格如不足 可另附 目 录 一 医疗机构基本情况调查表 表1 二 医疗机构输血工作相关基本情况调查表 表2 三 医疗机构输血科 血库 建筑设施情况调查表 表3 四 医疗机构输血科 血库 工作人员登记表 表4 五 医疗机构输血科 血库 工作人员情况调查表 表5 六 医疗机构输血科 血库 仪器设备调查表 表6 七 医疗机构输血科 血库 开展业务项目调查表 表7 八 医疗机构输血科 血库 承担课题情况调查表 表8 九 医疗机构输血科 血库 获得奖项情况调查表 表9 十 医疗机构输血科 血库 发表论文及出版著作情况调查表 表10 医疗机构基本情况调查表 医医 疗疗 机机 构构 名名 称称凌凌源源市市中中医医院院 组组 织织 机机 构构 代代 码码 46501013 746501013 7 医医 疗疗 机机 构构 等等 级级二二级级甲甲等等医医院院邮邮政政编编码码122500 单单 位位 详详 细细 地地 址址辽辽宁宁省省凌凌源源市市东东大大街街5151号号 法法 定定 代代 表表 人人 姓姓 名名张张秉秉义义医医院院电电话话6816000 医医疗疗管管理理部部门门负负责责人人白白广广成成联联系系电电话话6816008 用用血血量量前前六六名名科科室室与与床床位位 1 内三 科 97 张病床2 内一 科 98 张病床 3 内二 科 96 张病床4 普外 科 55 张病床 5 妇产 科 25 张病床6 骨 科 36 张病床 医医院院临临床床输输血血管管理理委委员员会会设设置置 请请在在 内内打打 有 R 无 首次设置时间 2010 年 10 月 1 日 医医院院输输血血专专业业科科室室设设置置情情况况 请请在在 内内打打 输血科 独立血库 检验科血库 R 未设置输血专业科室 输血专业人员单列24小时值班 是 R 否 检验专业人员负责输血值班 是R 否 输输血血科科 血血库库 负负责责人人情情况况 姓 名白 玉 莲 职 务职 称主 治 医 师 联系电话6816034传 真导 师 硕导 博导 E mail手 12 二二 医医疗疗机机构构输输血血科科工工作作相相关关基基本本情情况况调调查查表表 统统计计时时段段 20112011年年度度20122012年年度度20132013年年度度 医院核定床位数 实际开放床位 门诊人次 急诊人次 手术例次 出院人次 术前平均住院天数 平均住院天数 床位使用率 临床用血量 全血 U 12U10U5U 红细胞类成分 U 310U486U625U 血浆类成分 U 490U630U528U 单采血小板 U 4个治疗量32个治疗量7个治疗量 手工分离血小板 U 83U226 5U37U 冷沉淀 U 36U186U20U 其它1 其它2 自身输血例数 人次 预存式自身输血 回收式自身输血 稀释式自身输血 其他方式自身输血 自身输血血量 毫升 预存式自身输血 回收式自身输血 稀释式自身输血 其他方式自身输血 自身输血率1 自体输血率2 自体输血率3 注 1 全血以200ml为1单位 1U 红细胞 血小板 血浆 冷沉淀等成分均以 200ml全血制备之成分为1U 单采血小板以治疗量填报 未开展的项目填 无 其他 请注明成分名称 同时统计使用量 2 自身输血率1 自体输血人次 手术用血人次 100 自身输血率2 自体输血人次 手术人次 100 自身输血率3 自体输血人次 全部用血人次 100 4 三三 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 建建筑筑设设施施情情况况调调查查表表 项项 目目房房间间数数量量建建筑筑面面积积 m m2 2 房 屋 建 筑 行政用房 业务用房 辅助用房 其他 总计 业 务 用 房 检验室 实验室113 44 质控室 储血室110 752 发血室110 752 血液处理室 血液辐照室 体检室 采血室 成分单采室 治疗室 其它 辅 助 用 房 值班室 更衣室 档案室 库房 洗手间 应急冲淋室 消毒供应室 其他 设 施 双路供电设施 有 P医院共用 P 科室自有 应急发电设施 有 医院共用 科室自有 污水处理设施 有 医院共用 科室自有 P 污物处理设施 有 P医院共用 P 科室自有 直拨电话 有 P 无 传 真 有 无 注 设施 中请在相应的括号内打 5 四四 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 工工作作人人员员登登记记表表 姓姓 名名性性 别别出出生生年年月月职职 务务职职称称导导师师 博博 硕硕 第第一一学学历历最最高高学学历历所所学学专专业业类类别别资资质质情情况况 白玉莲女1968 9主治医师大专本科临床医学正式员工有上岗证 注 1 职务 指正副主任 部门 室 组 负责人 2 职称 指专业职称和教学职称 专业职称如主任医师 主任护师 主任技师 研究员等 教学职称如教授 副教授 讲师 助教等 3 导师 博 硕 指博士研究生导师 硕士研究生导师 如是请填写相应的博导 硕导 4 类别 正式员工 聘用专业人员 临时聘用工人 返聘人员 军队人员 其他 5 体检状况 指健康 一般 较差 6 资质情况 指有无国家 省市 或军队颁发的上岗证 6 五五 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 工工作作人人员员情情况况调调查查表表 结构分类类别合计 正式 员工 聘用专 业人员 返聘 人员 临时聘 用工人 军队 人员 其他备注 基本结构 人数11 男 女11 职称结构 高级 中级11 初级 无 学历结构 博士 硕士 本科11 大专 中专 其他 专业结构 医疗11 护理 医技 其他 年龄结构 30 30 40 40 5011 50 岗位结构 检验11 发血11 血液处理11 质控 采血 治疗 行政 其他 注 1 表格中填写人数 2 岗位结构 中如遇一人多岗情况 应累计填写人数 3 其他 请注明类别 7 六六 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 仪仪器器设设备备调调查查表表 品品 名名单单位位数数量量生生产产厂厂家家规规格格型型号号使使用用情情况况 购购置置时时间间 年年月月 启启用用时时间间 年年月月 备备注注 储血专用冰箱台1沈阳医疗设备厂XY 120良好2011 5 102011 5 10 30 低温冰箱台1沈阳医疗设备厂DW30 120良好2011 5 102011 5 10 血小板振荡保存箱台 全自动融浆机台1金坛恒丰仪器厂XLD 50良好2010 4 222010 4 22 运血箱个1良好2000 1 12000 1 1 电子采血称量仪台 电子采血称量仪台 血细胞分离机台 血浆单采机台 热合机台 速冻冰箱台 85 超低温冰箱台 血型检测仪台 水浴箱台 台式离心机台1上海安亭科学仪器厂80 2B良好2000 5 62000 5 6 低温大容量离心机台 普通生物显微镜台1OLYMPUSSH B145 T 2良好1996 6 11996 6 1 倒置显微镜台 酶标仪台 洗板机台 分析天平台 全自动酶免分析仪台 8 全自动加样装置台 生化分析仪台 37 培养箱台 血液凝集仪台 净化工作台套 成分分离器台 血液回收机台 普通冰箱台1山东小鸭集团BCD 2093良好2012 11 302012 11 30 全自动血细胞分析仪台 脱帽机 开盖机 生物安全柜 血栓弹力图检测仪 PCR仪 核酸电泳仪 核酸电泳成像仪 输输血血专专业业科科室室设设备备总总值值 万万元元 注 1 同类设备如果为不同厂家或不同规格型号 请依次分别填写 2 使用情况 指在用 堪用 报废 3 未列出之仪器设备 请自行增加 七七 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 开开展展业业务务项项目目调调查查表表 项目名称 年工作量 备注 2011年度2012年度2013年度 ABO血型鉴定601651642 RhD血型抗原鉴定600652642 血小板交叉配合试验5113019 抗体筛查试验 抗体鉴定试验 RhD血型阴性确认试验 RhC血型抗原鉴定 Rhc血型抗原鉴定 RhE血型抗原鉴定 Rhe血型抗原鉴定 其他血型抗原检测 ABH血型物质检测 血型抗体致新生儿溶血病检测 溶血性输血反应检测试验 产前新生儿溶血病预测试验 吸收试验 释放试验 直接抗人球蛋白试验1 间接抗人球蛋白试验 血型抗体效价测定 血型不完全抗体效价测定 血栓弹力图检测 去白处理 红细胞类 去白处理 血小板类 去白处理 血浆类 血液辐照处理 血浆病毒灭活处理 7 1 项目名称 年工作量 备注 2011年度2012年度2013年度 人组织相容性抗原I类 HLA I 分型 人组织相容性抗原II类 HLA II 分型 人组织相容性 HLA 抗体检测 人白细胞抗原B27测定 HLA B27 淋巴细胞毒试验 群体反应抗体检测 C 反应蛋白测定 CRP 抗淋巴细胞抗体试验 过敏原检测试验 专项变应原 单价变应原 筛查 红细胞花环试验 循环免疫复合物 CIC 测定 HLA基因检测 低分辨 HLA基因检测 高分辨 血小板特异性抗原检测 血小板特异性抗体检测 血小板相关免疫球蛋白 PAIg 测定 血清丙氨酸氨基转移酶测定 ALT 乙型肝炎表面抗原测定 HBsAg 乙型肝炎表面抗体测定 Anti HBs 乙型肝炎e抗原测定 HBeAg 乙型肝炎e抗体测定 Anti HBe 乙型肝炎核心抗体测定 Anti HBc 丙型肝炎抗体测定 Anti HCV 人免疫缺陷病毒抗体测定 Anti HIV 病毒血清学试验 丙型肝炎病毒 HCV 基因分型 乙型肝炎病毒 HBV 基因分型 艾滋病病毒 HIV 基因分型 7 2 项目名称 年工作量 备注 2011年度2012年度2013年度 全血采集 自身 按毫升统计 血小板单采 自身 按治疗剂量统计 血浆单采 自身 按毫升统计 外周血单个核细胞采集 外周血干细胞单采 血浆置换治疗 全血置换治疗 全血去除治疗 放血治疗 血小板去除治疗 白细胞去除治疗 量子血疗 白细胞去除法治疗免疫性疾病 细胞治疗 注 1 此表所统计工作量按实验次数或人次 已备注说明的除外 3 未列出之项目 请自行增加 7 3 15 八八 医医疗疗机机构构输输血血科科 血血库库 承承担担课课题题情情况况调调查查表表 课课题题名名称称课课题题级级别别 课课题题申申请请单单位位 承承担担情情况况 课课题题申申请请单单 位位排排名名 课课题题研研究究起起止止时时间间课课