广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范

广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范广西壮族自治区综合医院感染性疾病科工作规范 当前 传染病严重威胁人民群众的生命健康 原已被控制的传染病 死灰复燃 新的传染病陆续出现 突发性传染病暴发流行时有发生 同 时 由于各种原因导致的耐药菌株不断增加 使得感染性疾病发病率上 升 治疗难度加大 感染性疾病对人民群众身体健康和生命安全具有潜 在的严重威胁 综合医院接诊病人数量大 也是病人首诊就医的地点 因此 切实做好综合医院的感染性疾病科建设 提高其对传染病的筛查 预警和防控能力及感染性疾病的诊疗水平 实现对传染病的早发现 早 报告 早治疗 及时控制传染病的传播 有效救治感染性疾病 保护人 民群众身体健康具有十分重要的意义 根据 中华人民共和国传染病防治法 卫生部关于二级以上综合 医院感染性疾病科建设的通知 精神 为进一步做好我区综合医院感染 性疾病科的建设与管理工作 特制定本规范 一 感染性疾病科的设置一 感染性疾病科的设置 各级综合医疗机构应当设置感染性疾病科 包括功能相对独立的呼 吸道发热门诊 肠道门诊 肝炎门诊 艾滋病门诊等 一 设置原则及基本要求 1 感染性疾病科的设置应纳入医院总体建设规划 其业务用房应根 据功能需要合理安排布局 2 感染性疾病科内部应严格设置防护分区 严格区分人流 物流的 清洁与污染路线流程 采取安全隔离措施 严防交叉污染和感染 3 感染性疾病科的各类功能用房应具备良好的灵活性和可扩展性 做到可分可合 能适应公共卫生医疗救治需要 4 应根据感染性疾病科业务工作要求配备经过专业培训合格的医 护 技工作人员 5 依据国家和自治区有关法律法规和管理规范 制定各级各类工作 人员的工作职责 建立健全管理制度和工作制度 二 综合医院感染性疾病科功能设置要求 一级综合医院的设置要求 附图一 1 必须设立感染性疾病诊室和候诊室 与普通诊室相隔离 通风良 好 有明显标识 有独立卫生间和医务人员更衣 洗手间 2 感染性疾病诊室内部应划分清洁区 半污染区 污染区 3 感染性疾病诊室应安装紫外线灯和洗手装置 4 感染性疾病诊室的污水 污物等废弃物应严格消毒 符合 医疗 废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗机构污水排 放要求 医院消毒技术规范 等卫生法规 规范 标准的要求 二级综合医院的设置要求 附图二 1 选址 为控制交叉感染 感染性疾病科与其它建筑物之间应保持必要间 距 确保通风 建议间距 20 25m 感染性疾病科必须与普通门 急 相隔离 避免发热病人与其他 病人相交叉 通风良好 有明显标识 普通门 急 诊显著位置也要设 有引导标识 指引发热病人抵达发热门 急 诊就诊 2 布局 呼吸道发热门 急 诊与肠道门诊 肝炎门诊应完全分隔 呼吸 道发热门诊空调通风系统做到独立设置 感染性疾病科应分设呼吸道发热病人 肠道病人 肝炎病人的专 用出入口和医务人员专用通道 应设清洁物品和污染物品的出入口 各 出入口应设有醒目标志 感染性疾病科内应设有污染 半污染和清洁区 三区划分明确 相互无交叉 并有醒目标志 感染性疾病科应设置医务人员更衣室 在半污染区与清洁区之间 设置符合要求的第二次更衣区 3 通风 排风 感染性疾病科业务用房应保持所有外窗可开启 室内空气保持流 通 感染性疾病科的空调系统应独立设置 禁止使用下列空调系统 循环回风的空气空调系统 不设新风 不能开窗通风换气的水 空气空 调系统 既不能开窗 又无新风 排风系统的空调系统 绝热加湿装置 空调系统 设中央空调系统的 各区应独立设置 呼吸道发热门诊设全新风空 调系统 肠道 肝炎门诊设中央空调系统的 新风量和换气次数不得低 于设计规范要求 不设空调系统的 应确保自然通风 4 消毒 感染性疾病科的污水 污物等废弃物应严格消毒 符合 医疗废 物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗机构污水排放 要求 医院消毒技术规范 等卫生法规 规范 标准的要求 感染性疾病科内应设置专用的消毒室 各业务用房必须安装紫外线灯或其他备用卫生部批件的空气消毒 器械 配备非手触式洗手装置 消毒箱 纱窗纱门 防虫防鼠等消毒隔 离和卫生设施 5 呼吸道发热门诊的具体要求 呼吸道发热门诊内至少设置一间诊室 呼吸道发热门诊内必须设独立厕所 呼吸道发热门诊内应具有挂号 候诊室 治疗室 留观室 检验 室 放射检查室和收费 取药等功能 呼吸道发热门诊内应尽量采用自然通风 自然通风不良的情况下 应安装足够的机械通风设施 进行强制排风 有条件的医院应采取措施 形成从清洁区到污染区的室内空气压力梯度 使用中央空调的应调整气流方向 使气流从清洁区到半污染区 再到污染区 污染区域内应保持负压 每周对空调系统清洗消毒 1 2 次 对空调冷却水集中收集 消毒后排放 6 肠道 肝炎门诊的具体要求 肠道门诊内污染区主要包括肠道病人诊疗室 病人专用厕所 观 察室 半污染区包括挂号收费 发药室 治疗准备室 清洁区包括医务 人员更衣室 库房等 肝炎门诊内污染区主要包括病人诊疗室 抽血室 半污染区包括挂 号收费 发药室 治疗准备室 清洁区包括医务人员更衣室 库房等 肠道门诊厕所应设病人专用蹲式坐便器 肠道门诊诊疗室 观察室 肝炎门诊的诊疗室应分别独立设置 挂号收费 发药室应分设窗口 确保肠道病人与肝炎病人就诊路线不交 叉 肠道门诊观察室应设置 1 张及以上观察床位 并配备必要的急救 药械 7 艾滋病门诊的具体要求参照肠道 肝炎门诊 但要满足艾滋病诊 疗过程中的人文关怀 保护隐私以及健康宣教等要求 8 必备的医疗设备 检验设备 血 尿 便检测仪 放射设备 X 线检查设备 基本急救设备 氧气瓶 简易人工呼吸器 急救药箱等 三级综合医院的设置要求 附图三 除按二级综合医院设置外 三级综合医院感染性疾病科应设置处置 室和抢救室等 1 处置室 划分无菌区 清洁区与污染区 设有流动水洗手设施 2 抢救室 仪器及物品摆放固定 标志醒目 设有抢救床 抢救车 氧气瓶 氧气袋 血压计 除颤器 心电监护仪 专用呼吸机 吸引器 插管物品等 备有常用抢救药品及一次性消耗品如吸痰管 吸氧管 导 尿管 采血针 试管 一次性手套等 处置室 抢救室应安装紫外线灯或其他具备卫生部批件的空气消毒 器械 三 人员配置要求 三 人员配置要求 1 基本要求 各级综合医院感染性疾病科应当配备有一定临床经验 经过传染病 防治相关法律 法规 部门规章 工作制度及感染性疾病流行病学 预 防 诊断 治疗 职业暴露防护和处理以及消毒隔离等内容培训 技术 好 责任心强的高年资内科医师 为患者提供良好的医疗服务 2 一级综合医院感染性疾病诊室应配备一名医师和一名护士 并有 专人负责清洁消毒和医疗废物处理工作 3 二级综合医院感染性疾病科应配备一名中级职称以上 有传染病 临床工作经验的医师担任主任 负责科室全面工作 各诊室应配备能满 足工作要求的医护人员 并有专人负责清洁消毒和医疗废物处理工作 4 三级综合医院感染性疾病科应配备一名具有副高职称以上 有传 染病临床工作经验的医师担任主任 负责科室全面工作 各诊室应配备 能满足工作要求的医护人员 并有专人负责清洁消毒和医疗废物处理工 作 二 工作制度二 工作制度 一 建立健全各项规章制度 并确保其真正得以落实 二 定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训 培训 内容包括传染病防治的法律 法规及专业知识 如流行动态 诊断 治 疗 预防 职业暴露的预防和处理等 三 对科室工作人员定期考核 考核合格后方可上岗 四 对病人进行传染病甄别 并采取及时 正确的救治措施 五 认真执行消毒隔离制度 科室布局 分区合理 人流 物流 合理 所有物品 区域的标识与标志明确 清楚 保持室内清洁卫生 洁 污物品分开放置 六 严格按照 医院感染管理规范 和 消毒技术规范 对感染 性疾病科的设施 设备 医用物品等进行消毒 工作人员在感染性疾病 科工作区采取标准预防措施 医护人员每诊疗 护理一个病人和接触污 染物品后 应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和 或消毒 必要时 戴手套 感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩 七 严格执行 医疗废物管理条例 认真做好医疗废物的分类收 集 登记 转运 处理等工作 八 认真贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法 和 突发公 共卫生事件应急条例 指定专人负责传染病报告工作 感染性疾病科医 务人员必须了解 掌握传染病病种及分类 不同传染病的报告时限和内 容要求 及时 准确报告传染病 要及时将传染病报告卡和传染病信息 报预防保健科或医院总值班室 并与医院感染管理科沟通 必要时 可 直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告 对排除传染病的 要及时修正报告 九 与疾病预防控制机构密切配合 开展有关传染病的宣传教育 工作 十 医院要为工作人员提供必要的工作条件 配备必要的防护物 品 尽量防止和避免职业暴露 一旦发生职业暴露 能立即采取补救措 施 三 工作人员职责三 工作人员职责 一 院长职责 1 重视对感染性疾病科的建设 将其纳入医院医疗救治体系 合理 配置医务人员和医疗设备 按照有关法律 法规和技术规范的要求 搞 好设计和建设 2 注重对感染性疾病科规章制度和工作流程落实情况的监督检查 保证医疗质量和医疗安全 二 感染性疾病科主任职责 1 在院长领导下负责感染性疾病科的业务及行政领导工作 2 依据有关法律法规制定感染性疾病科各项规章制度并组织实施 3 负责科内业务学习 努力提高科室各级人员的业务水平 4 负责科室医院感染管理工作 发现医院感染流行趋势时 及时报 医院感染管理科 并协助调查 三 医师职责 1 认真履行医师的义务 在诊疗工作中规范执业 尊重患者的知情 权和选择权 注意保护患者隐私 2 遵守医院各项规章制度 并能熟练掌握传染病防治的法律 法规 规章和规定 3 及时筛查传染病病人 正确诊疗和转诊传染病病人 4 认真填写传染病报告卡 并按规定的时限和内容及时 准确报告 传染病 5 严格执行消毒隔离制度 在做好自身防护工作的同时 配合护士 做好消毒隔离工作 6 对就诊患者进行感染性疾病的健康教育 四 护士职责 1 认真履行护士的义务 在护理工作中规范执业 尊重患者的知情 权和选择权 注意保护患者隐私 2 遵守医院各项规章制度 熟练掌握感染性疾病护理知识 技能和 传染病防治的法律 法规 3 负责感染疾病患者的登记工作 登记内容包括患者姓名 性别 年龄 家庭住址 联系电话 身份证号码等 4 帮助 指导呼吸道发热患者戴口罩 并引导患者到指定地点候诊 5 认真做好消毒隔离工作 熟练掌握常用消毒液的配制 使用方法 和注意事项 并监督消毒隔离措施落实到位 6 按 医疗废物管理条例 做好医疗废物管理工作 7 对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育 五 卫生员职责 1 遵守各项规章制度 2 在护士的指导下 进行清洁 消毒工作 所用器械 工具分区使 用 3 严格遵守医疗废物管理规定 及时按分类清运各种医疗废物 4 做好有关清洁 消毒工作的记录 四 医院感染管理四 医院感染管理 一 各级医疗机构按照 医院感染管理规范 试行 的要求 成 立医院感染管理委员会 负责医院感染管理与控制工作 三级医疗机构 必须设置医院感染管理职能部门 配备 3 5 名专职人员 医师或公共专 业医师和护士 二级以下 含二级 医疗机构应指定 1 2 名专人负责 医院感染管理工作 二 按照 消毒技术规范 医院预防与控制传染性非典型肺炎 医院感染的技术指南 的要求 做好感染性疾病科门诊与病区的消毒隔 离工作 医院感染管理科负责消毒隔离工作的指导 并做好空气 医疗 用品 物体表面 医护人员手与使用中消毒剂的微生物学监测 二 三 级医疗机构每三个月一次 一级医疗机构每半年一次 并做好记录 三 医务人员防护 采取标准预防的原则 并根据感染性疾病的传播途径采取飞沫隔离 接触隔离和空气隔离 医院应当根据医务人员在工作时的危险性程度采 取分级防护 防护措施应当适宜 1 医院内所有区域应当采取标准预防 标准预防的核心内容包括 所有的病人均被视为具有潜在感染性病人 即认为病人的血液 体 液 分泌物 排泄物均具有传染性 必须进行隔离 不论是否有明显的 血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜 接触上述物质者 必须采取防护 措施 要防止经血传播性疾病的传播 又要防止非经血传播性疾病的传播 强调双向防护 既要预防疾病从病人传至医务人员 又要防止疾病 从医务人员传给病人 2 标准预防的具体措施包括 接触血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物品时应 当戴手套 脱去手套后立即洗手 一旦接触了血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物 品后应当立即洗手 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物 质喷溅到时 应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩 防护眼镜或者 面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时应当特别注意 防止被刺伤 对病人用后的医疗器械 器具应当采取正确的消毒措施 3 医务人员使用的防护用品应当符合国家医用级标准 防护服 应当符合 医用一次性防护服技术要求 GB19082 2003 可为联体式或者分体式结构 穿脱方便 结合部严密 袖口 脚踝口应 当为弹性收口 具有良好的防水性 抗静电性 过滤效率和无皮肤剌激 性 防护口罩 应当符合 医用防护口罩技术要求 GB19083 2003 口 罩可分为长方型和密合型 应当配有鼻夹 具有良好的表面抗湿性 对 皮肤无剌激 气流阻力在空气流量为 85L min 的情况下 吸气阻力不得 超过 35mmH20 滤料的颗粒过滤效率应当不小于 95 也可以选用符合 N95 或者 FFP2 标准的防护口罩 防护眼镜或面罩 使用弹性佩戴法 视野宽阔 透亮度好 有较好 的防溅性能 隔离衣 材料易于清洗和消毒 长袖 拉链或者钮扣位于背部 手套 为医用一次性乳胶手套 鞋套 为防水 防污染鞋套 4 医务人员的免疫预防 遵循自愿原则 开展对医疗机构医务人 员的乙型肝炎 流行性感冒等疫苗的免疫接种 减少高危人群感染和感 染后产生并发症的机会 降低相关住院率和死亡率 四 废物处理 为防止医疗废物引起的疾病传播和流行 根据 医疗废物处理条例 和 医疗卫生机构医疗废物管理办法 的要求 遵循以下原则 1 医院应针对本单位的实际情况 制定感染性疾病科医疗废物管理 的工作制度和流程 2 医疗废物应分类收集 并按照类别放置于防渗 防漏 防锐器的 专用包装物或密闭的容器内 医疗废物专用包装物 容器 应有明显的 中英文警示标识 医疗废物收集点应设在病区的污染端 利于废物的收 集 3 损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺 防渗漏的容器中 外运时 必须严格密封 并在其外部套装医疗废物专用的黄色塑料袋 其它医疗 废物 包括患者的生活垃圾直接放入双层黄色塑料袋 分层封扎袋口 不得使用影响密封性能的器具或方法进行封口 4 医疗废物收集容器应符合有关部门的要求 所有废物盛装量不应 超过容器或包装袋的 3 4 严禁使用有破损或已经污染的收集容器 5 医疗废物应每日由专人使用专用转运工具 按照规定的时间 路 线及时清运 就近转送到医院医疗废物专门暂存场所 定期由辖区医疗 废物集中处置单位转运焚烧 运送工具 暂存场所等需及时清沽 遇污 染时及时用 1000mg L 的含氯消毒剂或 0 2 的过氧乙酸消毒 6 病原体的培养物 菌毒种保存液等高危险废物应就地灭菌 消毒 后再按医疗废物处理 7 收集运送医疗废物的卫生员应相对固定 并经过医疗废物处理流 程 医院感染控制 自身防护 意外事故处理等知识的培训 卫生员工 作时应严格按照病区防护要求做好防护工作 8 对外运的医疗废物必须做好交接工作 并认真记录 内容包括医 疗废物的种类 数量 交接时间 集中处置单位以及经办人签名 登记 资料至少保存两年 9 医院内产生的污水应按国家的有关规定进行严格的消毒后再排入 污水处理系统 五 抗菌药物应用 1 各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理 根据 抗菌药 物临床应用指导原则 和 广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用 管理规范 试行 的要求 结合本机构实际情况制定 抗菌药物临床应 用实施细则 2 各医疗机构应结合本机构实际 根据抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应以及当地社会经济状况 药品价格等因素 将抗菌 药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类进行分级管理 非限制使用 经临床长期应用证明安全 有效 对细菌耐药性影 响较小 价格相对较低的抗菌药物 限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较 这类药物在疗效 安 全性 对细菌耐药性影响 药品价格等某方面存在局限性 不宜作为非 限制药物使用 特殊使用 不良反应明显 不宜随意使用或临床需要倍加保护以 免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 新上市的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者 药品价格昂贵 五 疫情管理五 疫情管理 医院要指定部门或专 兼 职人员负责传染病疫情报告工作 严格 按照 中华人民共和国传染病防治法 传染性非典型肺炎防治管理办 法 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 等有关 规定做好疫情报告工作 一 传染性非典型肺炎和人禽流感病例的报告 各级医疗机构根据 全国不明原因肺炎病例监测实施方案 试行 对不明原因肺炎病例进行监测 做好鉴别诊断工作 如发现监测病例符 合疑似 临床诊断或实验室确诊的传染性非典型肺炎病例 应按照 传 染性非典型肺炎型肺炎疫情监测报告实施方案 的规定进行报告 如发 现监测病例符合疑似或实验室确诊的人禽流感病例 按照 广西壮族自 治区人禽流感疫情应急预案 试行 的规定进行报告 二 流感疫情的报告 各级医疗机构发现流感暴发疫情 按照 广西壮族自治区流感监测 方案 试行 规定的内容 方式 时限和程序进行报告 三 集体性发热和 或腹泻事件的报告 各级医疗机构感染性疾病科医师在诊治中发现短期内局部地区或集 体单位出现聚集性发热和 或腹泻病人 应立即向所在地疾病预防控制中 心报告 四 病毒性肝炎 艾滋病以及其他传染病的疫情报告按照有关规 定的要求进行 六 监督管理六 监督管理 各级卫生行政部门要依据 中华人民共和国传染病防治法 突发 公共卫生事件应急条例 等法律法规规定 对防治工作的落实情况进行 监督检查 各级卫生监督机构和疾病预防控制机构要结合当地实际加强 监督和技术指导 一 医疗机构内部监督管理 1 建立健全感染性疾病科的预防控制 医疗救治 消毒隔离和个人 防护 实验室安全等相关防治工作制度 2 做好感染性疾病科医务人员的培训工作 主要培训内容为 中华 人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 突发公共 卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 全国突发公共卫生事 件应急预案 传染性非典型肺炎防治管理办法 以及其它防治规范性 文件 感染性疾病防治基本知识 诊断标准和治疗原则 疫情报告的程 序和基本要求 流行病学调查方法 隔离病区设置及操作规范 隔离防 护措施和规范 实验室安全操作规范 实验室样品采集与保管规范等 3 指定部门或专 兼 职人员负责传染性非典型肺炎 人禽流感病人 疑似病人 预警病人的报告 病例排除 死亡 出院 预警病人转为疑 似病人 疑似病人转为临床诊断病人等 应立即向所在地疾病预防控制 中心报告 4 开展对传染性非典型肺炎型肺炎 人禽流感等呼吸道传染病有关 疑似病人的接诊 诊断与治疗及疑难病人的专家组会诊 流行病学调查 样品采集 疫情报告 个人防护和隔离消毒等内容的演练 使疾病预防 控制和临床救治人员充分掌握防治工作技能 操作规范 个人防护等要 求 二 卫生行政部门监督管理 各级卫生行政部门及其卫生监督机构要重点加强以下各方面的监督 检查 1 各级医疗卫生机构传染病疫情报告情况 2 各级医疗机构感染性疾病科防治措施的准备和落实情况 包括值 班制度 应急措施 流行病学调查准备 预检分诊制度 发热门诊 肝 炎门诊 肠道门诊 留观室 急救系统 各项物资 药品和人员准备的 情况 3 发生传染病疫情后采取控制措施的情况 4 加强对医院消毒隔离措施的监督检查 加强对各类消毒产品 医 疗防护用品的质量抽检工作 并强化消毒产品的消毒效果监督抽检 三 罚则 1 各级医疗机构和个人违反规定 造成传染病传播 流行或