XX医院医嘱制度.doc

XX医院医嘱制度 XX医院医嘱制度1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。 由本人用蓝黑或黑色水笔亲自签署全名，代签或不签名者一律无效。 2.医院通过HIS系统下达医嘱，要严格按授权体制进行录入，具体下达医嘱时间、执行时间记录准确。 医师在HIS系统开具医嘱后，要复查一遍。 3.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。 医嘱字迹清晰，医嘱单上患者的姓名、床号、科别、住院号、页码须填写齐全。 医嘱应注明下达时间，时间应具体到分钟。 医师未查看患者不得下达医嘱，严禁不看病人就开具医嘱的草率作风。 4.医嘱内容应当包括对患者实施的所有医疗行为，如请会诊、调换床位、药物（名称、剂量、给药途径及用法用量）、各种辅助化验检查等。 内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。 5.医嘱不得涂改，临时医嘱需要取消时，医师应当使用红色水笔标注“取消”字样并签名。 每页不得超过三处。 6.医嘱中的度量衡单位一律使用国家颁布的计量单位。 7.一般情况下不得下达口头医嘱，因手术中或抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师查对药物后执行。 术后及抢救结束后立即据实补记、补签。 应在临时医嘱单补记抢救医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，在首行书写“补录抢救医嘱”，其下书写抢救医嘱；由护士按照实际执行时间填写并签名。 8.对需进行约束的患者应由医师下达约束医嘱，并明确约束部位，如“保护性约束双上肢”。 9.在下达临床药学试验的药物医嘱时，需在药物名称后注明“（试验用药）”。 10.在下达患者自备药物医嘱时，需在药物名称后注明“（自备）”。 11.长期医嘱内容顺序护理常规如“内科护理常规”等。 病情如“一级护理”等；如病情较重，须下病危，在其下一行写“病危”。 护理级别不能重复下医嘱，如特级护理、一级护理等。 有特殊要求时需注明体位如“半卧位”等。 饮食如“半流食”、“糖尿病饮食”等。 特殊护理如血压监测、脉搏监测。 特殊治疗如吸氧等。 治疗药品名称一般用中文书写，如用拉丁文、英文应写全名，如“10%葡萄糖”不能写成“10%GS”。 不能用化学分子式，如“10%的氯化钾”不能写成“10%KCL”。 除个别复方药按“片”下达医嘱外，其他一律要注明剂量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（单位）等。 书写剂量要准确、清晰，不能引起歧义；不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 用法须详细具体，如“静脉输液一日一次”不应写成“iv gtts，1/d”。 治疗用药医嘱应按口服、皮下注射（皮下、皮内）、肌肉注射（肌注）、静脉注射（静注）、静脉输液等开具。 12.医嘱中对静脉用药需注明滴速；开具需要随时调整输液滴速的医嘱，如依据血压调整静脉用药滴速等的医嘱，除注明滴速外尚需在医嘱中注明“维持血压120/80mmHg。 护士对未注明滴速的静脉用药医嘱有权拒绝执行；护士在为患者输液时应告知患者和家属不可擅自调整输液速度以避免出现不良反应。 13.静脉联合用药需要分组滴注时，必须分组开具医嘱，应注意药物的配伍禁忌。 14.长期医嘱在执行中如须停止其中一项内容，在HIS系统中对该项内容后进行停止医嘱操作，并注明停止日期和时间。 如停某一组液体或其中某种药物时，应在该组液体的最后一行写停止时间，并重新开具。 15.临时医嘱中，医师应根据诊疗工作需要开具医嘱，而护士应逐项按时分别执行，并注明执行时间。 要求即刻的紧急医嘱应即刻执行。 16.转抄和应认真核对，防止差错，不得涂改；确保医嘱准确、及时地执行。 如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。 医嘱要按时执行。 开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 17.护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。 18.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、医嘱后，需经另一人认真查对后方可执行。 19.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 20.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 21.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。 但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 22.医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查检查，药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。 CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气管切开包、胸穿包、胸腔闭式引流瓶等）。 （三）会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如住院总医师）担任。 进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。 如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。 （四）会诊种类与实施办法1.普通会诊 (1)科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 (2)科间会诊经主管主任（副主任）医师同意并签名后，由主管住院医师填写会诊单送应邀科室。 要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。 少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。 (3)全院会诊病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。 由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务科同意，并确定会诊时间。 医务科应及时报告分管院领导并视情况派人参加。 一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 (4)门诊会诊由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。 病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。 如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。 (5)院外会诊请外院会诊经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。 由主管医师填写会诊申请单，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务科。 经医务科批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。 应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。 会诊由申请科主任主持。 必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 如遇急会诊，申请科室可先与医务科（工作时间外与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。 省内专家由医务科联系办公室派车，申请科室派人接送。 必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。 会诊时医务科酌情派人参加或主持，必要时请医务科领导或分管院领导参加。 请省外专家会诊，应认真填写会诊申请单和危重、抢救、疑难、手术病人报告表，经科主任签字同意后送医务科，由医务科负责联系。 班外时间由院总值班负责协调，事后报医务科备案。 外出会诊外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务科与我院医务科联系，在不影响本职工作的前提下，经医务科领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。 点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务科应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。 2.急会诊 (1)急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到，携带必备的器械，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，确因抢救病人不能完成会诊任务的，应即刻向上级医师或科主任报告并通知总值班。 (2)科间急会诊在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。 应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。 受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。 如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。 (3)全院急会诊遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。 可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。 申请科室还应根据实际情况报告医务科、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。 （五）会诊时限普通科间会诊一般应在24小时内完成；急会诊应随请随到；医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排时间为准。 （六）科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。 主持人要进行小结，认真组织实施。 （七）会诊记录（含会诊意见）书写规定会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。 1.申请会诊记录（会诊申请单） (1)应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。 科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。 (2)紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。 (3)申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也