膝关节疼痛在慢性疼痛的诊治.doc

膝关节疼痛在慢性疼痛的诊治临床工作中极为常见，无论是机械性压迫致痛的骨科理论或无菌性炎症致痛的软组织损害理论都应对其疼痛来源有清楚的认识才能确立有效的治疗手段。下面笔者就膝关节疼痛因从无菌性炎症致痛的软组织损害理论方面作一简要分析，希望对于慢性疼痛诊治专业医师有所帮助。首先复习一下膝关节稳定结构的软组织：膝关节前侧：股四头肌quadriceps femoris强大，有四个头，分别为股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。股直肌起自髂前下棘及髋臼上缘；股中间肌位于股直肌深面，起自股骨体前面；股内侧肌和股外侧肌分别起自股骨嵴（粗线）的内、外侧唇，由后向前分别包于股骨的内、外侧，形成股部内、外侧的肌性膨隆。四肌向下集成一强大肌腱，包绕髌骨，并由髌骨向下止于胫骨粗隆，叫做髌韧带。股四头肌的作用为伸小腿，股直肌还有屈大腿的作用；股四头肌在膝关节稳定性中具有什分重要的地位，其由股神经支配。髌下脂肪垫：髌下脂肪垫充填于髌骨、股骨髁下部、胫骨髁前上缘及髌韧带之间,位于髌韧带深面和髌骨的下方及外侧面，其与髌韧带的后面结合疏松，与髌骨下缘紧密连结。髌下滑膜包绕髌下脂肪垫突入髁间窝，其两旁滑膜皱迭入关节腔成翼状皱襞，在髌下脂肪垫尖端两侧皱襞相合成髌下滑膜皱襞。慢性损伤以及脂肪垫夹挤和撞击引起脂肪垫的炎症和增生。有文献报告动物模型中可观察到脂肪垫内小血管扩张、血管内充血、及小片状出血；脂肪间质水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润，脂肪垫表面滑膜增生及滑膜绒毛状增生。而在炎症的发生、发展和疼痛的形成过程中，炎症因子（如 1、 6和）以及神经肽（如物质等）发挥了重要的作用。由于髌下脂肪下脂肪垫属应力性脂肪并随膝关节的伸曲位置发生改变，同时髌股关节囊与胫股关节囊相通，髌骨周围软组织神经支配主要来源于伸膝肌支关节支和隐神经上支，髌腱和其深部脂肪垫、交叉韧带神经、胫骨结节等神经支配主要来源于隐神经关节支、腓总神经关节支。髌后上棘内上缘区域损害腰骶丛中上述神经支受刺激时，传入纤维远端末梢逆向传导释放的神经源性无菌性炎症可继发髌下脂肪垫损害，所以髌下脂肪垫损害也是膝关节深在性疼痛与膝关节后腘窝区域、小腿胫前区域疼痛的直接原因。膝关节后侧：腘肌位于腘窝，在腘肌滑液囊和关节后纤维束之间。此肌有3个起点,一束起于股骨外侧髁，最为坚固；一束起于腓骨小头；另一束起于外侧半月板。肌肉由外上方向内下方呈扁平状斜行排列，止于胫骨上段的后面靠内侧。腘肌的主要功能为屈膝关节，内旋胫骨，外旋股骨且防止股骨向前脱位。腘肌的背侧有胫神经走行，胫神经支配膝关节的神经分支通过腘肌周围进入膝关节，所以当膝关节内滑膜或髌下脂肪垫出现软组织损害无菌性炎症刺激时，可表现出腘肌附着区域的主诉疼痛症状。而在髌下脂肪垫行滑动按压后，腘肌局部的主诉症状也明显减轻。膝关节外侧与大腿外侧：阔筋膜张肌tensor fasciae latae位于大腿前外侧阔筋膜内，起自髂前上棘，向下移行于髂胫束，止于胫骨外侧髁，此肌收缩使阔筋膜紧张并屈大腿；受臀上神经支配。而臀上神经来源于腰骶丛发出的坐骨神经近端分支，同时也支配臀中肌与臀小肌，所以腰骶区域软组织损害刺激腰骶丛时出现支配、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌至到髂胫束的膝关节外侧区域疼痛症状。股二头肌（biceps femories）在股后部的外侧份，有长、短二头。长头起自坐骨结节后上外侧面，短头起自股骨粗线外侧唇，两头汇合后，止于腓骨头。受坐骨神经支配。坐骨神经内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌与半膜肌；而股二头肌短头则由腓总神经支配。临床中发现：膝关节后上外侧区域股二头进入腘窝转折点区域的疼痛来源于股二头肌坐骨结节后外侧附着处损害所致。膝关节内侧：半腱肌起自坐骨结节后上方外侧面，止于胫骨粗隆内下方及小腿筋膜，其作用为伸髋、屈膝并微内旋，由坐骨神经支配。半膜肌起自坐骨结节后上方外侧面，止于胫骨髁内侧面，作用为伸髋屈膝并微内旋，由坐骨神经支配。缝匠肌（sartorius） 为人体最长的扁带状肌，起自髂前上棘，斜向下内，绕过股骨内侧髁的后方，止于胫骨上端内侧面。该肌收缩时可屈小腿，并使已屈的小腿内旋，还可协助髂腰肌及股直肌屈大腿；股神经支配。所以膝关节内侧区域的疼痛与半腱肌、半膜肌、缝匠肌损害有相关性。股内收肌群：内收肌群，共有五块。可分浅深两层。浅层由内侧向外侧依次是股薄 肌、长收肌和耻骨肌，深层由上向下的排列顺序是短收肌和大收肌。本群肌肉均起于闭孔周缘骨面，大收肌后部纤维起于坐骨结节。肌纤维行向外下，各肌的止点各异。耻骨肌pectineus止于小转子下方骨面；长收肌 adductor long 止于股骨粗线中份；股薄肌 gracilis止于胫骨内侧面上部；短收肌 adductor brevis止于股骨粗线上份；大收肌 adductor magnus除以腱膜止于股骨粗线全长外，还以圆腱止于股骨的内收肌结节。肌腱与腱膜间形成收肌腱裂孔，是收肌管的下口，有股血管通向腘窝。内侧群肌的作用是内收和外旋大腿。耻骨肌、长收肌和短收肌还协助屈大腿；股薄肌协助屈小腿并使小腿内旋。它们均受闭孔神经支配，耻骨肌还受股神经支配，大收肌起于坐骨结节的部分，受坐骨神经支配。从解剖上看虽然只有收肌裂孔才有内收肌群直接附着，但从临床中不难发现：膝关