医保奖惩制度.doc

医院基本医疗保险工作 奖惩制度 试行 为了更好的贯彻医疗保险政策 把医院医保工作做的更好 根据目前我院的医保工作情况 特制订以下奖罚制度 一 门诊医生医保工作处罚措施 1 用药与病情不符 违反医保限定支付用药适应症的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由当事人负担 2 医生未按规定核对医保病人 导致人 卡不相符的 被医保经办机构核实并扣款的 被扣除的费用全额由当事人负担 3 违反医保规定门诊配药未按急性病3天量 慢性病7天量 规定的特殊病种不超过1个月量 以及医生开药超量 分解处方 分解就诊人次的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由当事人负担 4 未按特殊病种相关文件规定执行 把非特殊病种的药品 检查 治疗等纳入特殊病种范围报销的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由当事人负担 治疗 检查费当事人负担50 5 推诿 拒诊参保患者 患者投诉并经核实的 扣当事人50元 6 违反基本医疗保险规定 采取不正当手段开药 以药易药等 经医保经办机构核实并扣款的 扣当事人处方金额全部费用 7 将不属于医保报销范围的病人 计划生育 怀孕期间保健等 给予医保支付的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由当事人负担 治疗 检查费当事人负担50 8 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为 被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的 视情节严重 扣除当事人50 100 医疗费用 二 病区医生及科室医保工作处罚措施 1 医嘱无记录 有记录有收费无报告单 医嘱记录书写不规范 护理无记录的 每发现一例扣除科室50元 2 临时医嘱未按医保规定开据超量处方的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由科室负担 3 诊断及病程记录与医保病人用药指证不符 违反医保限定支付用药适应症的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由科室负担 4 对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目 医务人员事先未征得参保患者知情同意未签定自费用药 诊疗项目自愿书的 每例扣除科室50元 5 医保病人使用特殊缝线 植入性材料以及单价在200元以上的卫生材料 使用后科室未在病历上贴条码的 每例扣科室50元 6 出院带药未按规定执行的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由科室负担 7 弄虚作假 将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保读卡记账收治入院 将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围 以及收费人员 科室及医生知情不报 隐瞒事实的 被医保经办机构查实并扣款的 扣相关责任人50 费用 8 不符合入院和重症监护病房的标准的 分解住院的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的费用全额由科室负担 9 违反医疗价格收费规定 重复或分解收费的 超范围检查 治疗的 被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的 被扣除的药费全额由科室负担 治疗 检查费用50 由科室承担 10 不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为 被医保经办机构审核扣款的 视情节严重 扣除科室50 100 的医疗费用 三 每发现一例冒名顶替住院的 经医保经办机构核实备案的 奖励500元 四 季度内每月医保月考核得分都在95分以上者 奖励科室季度奖500元 五 主要医保管理指标 药占比 次均费用 中成药占比 平均住院日 自费费用占比等 不达标者 按与各科