护士站在预防呼吸机相关性肺炎的最前线1

护士站在预防呼吸机相关性肺炎的最前线,荆州市中心医院ICU 朱琼,荆州市中心医院ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布情况表（2009年7月1日2010年6月30日）,呼吸机使用与管理现状,没有呼吸治疗师呼吸机的管理主要是护理人员护士是使用中的呼吸机管理的第一人 -与呼吸机接触最多的是护士 护士站在最前线！,谁之错,-医生？ -护士？ -管理者？,合适的抗生素治疗？,护理操作规范吗？,人员充足吗？流程合理吗？等等,呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）,通常定义为气管插管和（或）机械通气48小时后发生的肺炎，而这种肺炎在气管插管前是不存在的,研究【1】显示，VAP会令患者住院天数增加、住院成本增加及病死率升高。VAP会令患者在ICU内的住院时间增多57天；总住院时间比未发生VAP的患者延长23倍。每例VAP患者住院成本约增多4万美元；而VAP所导致的病死率可达27%43%。 Kollef MH.The prevention of ventilator-associated pneumonia【J】.NEJM,1999,340(8):627-634,产生VAP的原因及途径,主要途径误吸: 呕吐、反流入肺细菌定植：细菌从身体的其他部位转移至肺部，如口腔、鼻腔、消化道、呼吸机管道，气管插管。气管插管与气管旁路最易发生，且直接入肺。气管插管内壁生物膜形成，气道冲洗吸痰时可能被推入肺内，增加VAP的风险。其它高风险因素宿主相关因素：病人体质太差、慢性疾病、免疫力低下等工具相关因素：气管插管、呼吸机管三道、鼻胃管人为相关因素：医务人员洗手不正确或不足够所导致的交叉感染,VAP预防措施,呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle) 医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement)的建议其他专家建议美国的预防VAP的综合管理办法 美国健康与人类服务部（HHS）,Bundle束、捆,呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）,集束干预策略（Bundle of Care）是近年ICU内的专业新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。呼吸机集束干预策略就是指一系列有循证基础的治疗及护理措施，以预防VAP。,需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选患者持续地执行集束干预策略里的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才能真正施行集束干预。否则违背了集束干预策略的精神，所执行的措施也不会产生明显的效果。有专家指出，这些循证指南若同时间施行，较单独地执行有着更好的效果。,1.抬高床头（3045）2.镇静休假（每日唤醒计划）3.消化道溃疡的预防4.深静脉血栓的预防,医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement)的建议：呼吸机集束干预策略主要包括四项措施,呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle),你的病人床头抬高了吗？是的，抬高了没有，病情不允许,抬高床头的好处：防止误吸改善通气功能脱机者利于自主呼吸,问题1,每天给“镇静”放个假,评估患者脱肌指征，缩短机械通气的时间，降低VAP发生风险,在执行每日唤醒计划时，护士要加强患者的观察，以减低其不适症状，如疼痛、躁动、焦虑等，以及与呼吸机对抗及意外拔管等风险,问题2： 对镇静病人你实施过每日唤醒计划吗？,深静脉血栓（DVT）预防,DVT预防：一般指采用弹力袜子或采用下肢顺序加压泵，增加下肢静脉内的血液回流，预防DVT的发生,深静脉血栓肺栓塞呼吸机治疗住院时间延长花钱多多,其他专家建议可能会减低VAP出现的措施,预防细菌定植的措施口腔护理避免用生理盐水冲洗气管插管预防误吸气管插管气囊压力声门下吸痰监测胃内残余量,专家建议 重视！,避免用生理盐水冲洗气管插管：应避免在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲洗肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜（包括口腔分泌物及细菌）冲入肺部，增加发生VAP的风险。,有研究显示，气管插管12小时后，在气管插管内会有一层生物膜（口腔分泌物及细菌）形成在气管插管的内壁，临床上容易形成生物被膜的致病菌主要有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等。当我们在做气管内吸痰时，或向气管插管内注入生理盐水时，这些生物膜可能会被推入肺内，增加了VAP发生的风险。,口腔护理 -机械通气患者非常重要！,传统观念：增加病人舒适感研究证明：Fieldsr 前瞻性对照研究发现，与传统的口腔护理比较，在试验结束时，接受每8小时口腔护理的机械通气患者的VAP发生率为零。美国重症护理学会制订了口腔护理指南，指南推荐的基本内容包括：口腔情况评估一天至少两次用软毛刷清洁牙齿、舌面和牙龈在护理口腔黏膜和嘴唇时应用湿化剂特点患者用消毒漱口液清洁操作时要戴手套，尽可能减少通过医务人员的手将细菌带给患者。,问题3：气道冲洗还做吗？,利,弊,气管插管气囊的压力 专家建议要把气囊压力保持于2530cmH20，以防声门下分泌物下滑至肺部,声门下吸引 -预防口鼻腔分泌物渗漏到下呼吸道,有文献报导：超过50%的气管插管和（或）机械通气患者气管套囊上方有明显分泌物积存。量约315ml，误吸后，大量细菌进入下呼吸道引起肺炎，间断的持续的声门下分泌物引流，被证明是有效的VAP预防的有效方法然而，声门下分泌物引流的方法并没有被得到广泛的应用,不够重视？操作技术？带引流的气管插管？,给患者鼻饲时，你监护了病人的胃内残余量吗？,给患者进行胃管进食，建议采用滴注泵进行连续性小溶量喂饲，避免任何时候胃部的容量太大。每4小时应该经胃管抽出胃中残余物，胃部残余容量每4小时若超过200ml，会增加呕吐及误吸的风险，这时应把其中200ml的胃内容物注回胃部，而剩余的丢弃。虽然暂时没有研究证明监护胃部残余容量能直接减少VAP的发生，但这个措施确实可以防止因为胃部过度膨胀所产生的呕吐和误吸,其他措施,正确的手部卫生更换气管插管呼吸机管道的更换吸痰系统加湿系统患者体位,洗手-最基础、最有效、最经济,无论洗手或擦手，应在以下五种情况下进行：接触患者前接触患者后接触患者的物品为患者进行有创操作前接触患者的血液或体液后,问题4：作为ICU医护人员，你认为自己身上最脏的是什么地方？,更换气管插管,没有研究显示气管插管的放置天数和VAP的产生是否有直接关联性，所以没有明确规定更换气管插管的天数。一般留置气管插管的天数约为10d至2周,或患者有呼吸系统感染症状才更换插管。有专家建议采用表面为硝酸银镀制的气管插管可能会有减低VAP发生的风险，一项用狗做的研究发现，采用这样处理过的气管插管能减低细菌定植的机会，但应用于人的研究暂时还没有定论,呼吸机管道的更换,呼吸机管道也会产生细菌定植。频繁更换（如每天更换）呼吸机管道不会降低VAP的发生。研究发现，每隔7d更换呼吸机管道跟每2d更换呼吸机管道在感染率上没有分别。所以，现在一般的建议是，无论采用重复使用的或一次性的呼吸机管道，不要少于7d才更换,吸痰系统,传统的开放式吸痰系统封闭式的吸痰系统一般用于防止患者的飞沫传播至空气中；或者用于患者需要较大的呼吸末气道正压，防止在吸痰时PEEP的消失,研究显示，采用开放式或封闭式的吸痰管在VAP发生率上没有明显分别，很多ICU都采用封闭式吸痰系统，以减低飞沫传播风险。封闭式吸痰系统的更换时间一般由12d至一周的之间，依据吸痰管阻塞情况而定,加湿系统,加湿系统可包括加湿器及热湿交换器（HME）。研究显示，采用HME会令VAP发生率减低，但要平衡因为湿度不足而可能产生的气道阻塞的风险。,关于吸痰,美国呼吸治疗学会在2010年发表了一篇有关对使用人工气道进行机械通气的病患在做气管内吸痰时的临床指南。这个临床指南是根据从1990年1月到2009年10月之间已发表的电子文献和美国医学索引MEDLINE，CINAHL，和Cochrane Library databases医学资料库的数据，并且通过对气管内吸痰总共114例的临床跟踪，62例回顾和6例荟萃分析对原有的临床指南做出的更新。在这个指南当中，有10项建议是按照推荐分级的评估，制定与评价（GRADE）的标准提出的。,1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。也就是说病患有需要吸痰的指征时才吸痰(It is recommended that endotracheal suctioning should be performed only when secretions are present and not routinely) ；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度(It is suggestedthat pre-oxygenation be considered if the patient has a clinically important reduction in oxygen saturation with suctioning）；建议在吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧；向婴儿提供基础氧浓度的10%（10% increase of baseline in neonates)；,3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离（Performing suctioning without disconnecting the patient from the ventilator is suggested)；4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤（Use of shallow suction is suggested instead of deep suction, based on evidence from infant and pediatric studies)；5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注。（It is suggested that routine use of normal saline instillation prior to endotracheal suction should not be performed)；6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰（The use of closed suction is suggested for adults with high FiO2,or PEEP,or at risk for lung derecruitment, and for neonates)；,7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰（Endotracheal suctioning without disconnection(closed system) is suggested in neonates)；8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张（Avoidance of disconnection and use of lung recruitment maneuvers are suggested if suctioning-induced lung derecruitment occurs in patients with acute lung injury)；9.建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%(It is suggested that a suction catheter is used that occludes less than 50% the lumen of the endotracheal tube in children and adults, and less than 70% in infants)；10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒钟(It is suggested that the duration of the suctioning event be limited to less than 15 seconds)； 上述建议发表在RESPIRATORY CARE .JUNE 2010 VOL 55 NO 6 供大家参考。,患者体位 定时（如每2小时）为患者翻身，不但可以预防压疮，也可能会因为增加肺部引流而降低VAP的发生率,美国健康与人类服务部（HHS）制订了美国的预防VAP的综合和管理办法（三个模块推荐意见）,模块1： 机械通气患者日常管理推荐意见,1.尽可能采用无创通气2.尽可能经口气管插管，避免经鼻气管插管3.减少机械通气时间，每天评估患者是否能脱机4.采用半坐卧位（床头抬高3045角），避免误吸5.使用带气囊的气管套管，气囊压力保证在20H2o以上，并做好声门下分泌物引流5.用消毒漱口水，定时间护理口腔,模块2： 器械的正确清洁、消毒、灭菌推荐意见,1.所有的器械都要消毒或者灭菌2.处理直接接触下呼吸道的黏膜的器械时，采用蒸汽消毒法或者高压蒸汽灭菌方法，温度70，30分钟3.对温度和温度敏感的材料，采用低温蒸汽消毒法4.灭菌或者消毒后，正确清洁、烘干和包装，注意不要再污染已经灭菌或者消毒的器械,模块2： 器械的正确清洁、消毒、灭菌推荐意见,5.当要冲洗器材时，用无菌水，若没有，可用过滤水或者水龙头水，再用异丙醇冲洗，然后压缩气体吹干或者烘干箱烘干6.当器械要用于不同患者时，必须重新清洁和