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文档简介

附件 简明疼痛评估量表 简明疼痛评估量表 BPIBPI 患者姓名 病案号 诊断 评估时间 评估医师 1 大多数人一生中都有过疼痛经历 如轻微头痛 扭伤后痛 牙痛 除这些常见的疼痛外 现在您是否还感到有别的类型的疼痛 是 否 2 请您在下图中标出您的疼痛部位 并在疼痛最剧烈的部位以 标出 3 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛最剧烈 的程度 不痛 最剧 烈 4 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛最轻微 的程度 不痛 最剧 2 烈 5 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内您疼痛的平均 程度 不痛 最剧 烈 6 请选择下面的一个数字 以表示您目前的疼痛程度 不痛 最剧 烈 7 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛 8 在过去的 24 小时内 由于药物或治疗的作用 您的疼痛缓解 了多少 请选择下面的一个百分数 以表示疼痛缓解的程度 无缓解 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 完全缓解 9 请选择下面的一个数字 以表示过去 24 小时内疼痛对您的影 响 1 对日常生活的影响 无影响 10 完全影响 2 对情绪的影响 无影响 10 完全影响 3 对行走能力的影响 无影响 10 完全影响 4 对日常工作的影响 包括外出工作和家务劳动 无影响 10 完全影响 5 对与他人关系的影响 3 无影响 10 完全影响 6 对睡眠的影响 无影响
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