盘锦市城镇职工基本医疗保险政策指南.doc

盘锦市人力资源和社会保障局文件盘人社发 201021号盘锦市在、城镇医疗保险定点零售药店及定点社区卫生服务站2010年度考核情况的通报市各医疗保险定点零售药店、定点社区卫生服务站：为规范我市城镇医疗保险定点零售药店、定点社区卫生服务站的服务行为，保障广大参保人员的基本医疗需求，确保医疗保险基金安全，根据盘锦市关于印发城镇职工基本医疗保险金检查实施方案的通知（盘劳社发201065号）、盘锦市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法（盘劳字200132号）规定，12月2日至8日。市人力资源和社会保障局联合市财政局，市卫生局、市食品药品监督管理局及有关单位人员对我市250家定点零售药店及24家定点社区卫生服务站进行了年度考核评定。现将考核结果通知如下：年度考核结果考评组对全市25家城镇医疗保险定点零售药店及24家定点社区卫生服务站进行了实地审核，现场打分。其中，定点零售药店得分在90分以上的有64家，占被考核单位的26%；得分在6079分的有54家，占被考核单位的22%；得分在60分以下的有9家；一票否决的有3家；有3家搬迁未营业的定点零售药店没有参加考核。定点社区卫生服务站得分在90分以上的有11家；得分在8089分的有10家；得分在6079分的有3家。考核结果的使用年度考核总评80分以上（含80分）者，其定点资格继续有效，并在发文下发10个工作日内到市人力资源和社会保障局办理年审备案手续，由是医疗保险经办机构同定点单位签订服务协议；年度考核总评6079分者，进行整改，整改期限为一个月，整改期限内医疗保障网络停止运行，整改达到定点标准后继续确定其定点资格；在10个工作日内同市医疗保险经办机构签订服务协议，达不到标准的取消定点资格；因违反医疗保险政策一票否决的或考核总评59分以下的定点单位取消其定点资格，解除医疗保险服务协议，一包网络运行终止。对于3家没有参加此次考核的定点的零售药店继续跟踪考评，并视变更情况确定是否继续保留定点资格。整改要求各定点单位要认真组织员工学习国家和省、市政府办法的基本医疗保险相关文件，严格执行盘锦市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法（盘劳字200132号）规定，并结合2010年度考核的内容和要求，进一步履行好服务协议，增强赋予意识，自觉遵守职业到道德，诚信经营，为参保人员提供规范化的服务。根据盘锦市人力资源和社会保障局、盘锦市工商行政管理局、盘锦市食品药品监督管理局联合下发的关于严禁我市城镇职工基本医疗保险定点零售药店经营生活日用品等问题的通知（盘人社发20109号）文件要求，各定点医疗应当执行食品药品监督管理部门核发的药品经营许可证的规定，不允许在统一场所经销药品经营许可证范围之外的生活日用品。不得出售假药、劣药、过期、失效药品；不得以各种形式宣传并把医保卡返现金；不得将医疗保险目录外的药品转换成医疗保险目录内的药品划卡出售；开具的药品小票应与刷卡打印的药品实际名称和数量一致。对检查中存在的问题，有关定点单位应于文件下发之日起一个月内整改完毕。人力资源和社会保障、财政、卫生、药监等部门将采取多种形式监督检查，整改期满后，对整改不达标的定点单位取消其定点资格，解除医疗保险服务协议。 希望各定点单位认真总结经验，提高管理水平，规范服务行为，提高服务质量，促进我市医疗保险定点零售药店及社区卫生服务站的健康发展。通各部门、连锁门店：近期盘锦市医保、大洼县医保、盘山县医保、铁路医保、华锦医保等部门加大了对药品行业的检查执法力度，相关媒体也加大了舆论监督力度，现在检查医保违规操作已成了各职能部门首当其冲的任务。我公司在盘锦医药零售连锁领域处于领头羊位置，备受社会各界关注，各项工作理应做出表率作用，但我公司部分门店也存在不足，有违规现象出现，2010年是我公司结构调整、规范经营、稳健快速发展的关键之年，面对我公司存在的不规范之处，公司领导积极响应国家、省市、区县法律法规号召，下决心从严治理，从严规范，力争使我公司在短期内走上健康规范发展之路，现经总经理办公室研究决定，对我公司规范经营做如下规定：所有门店必须配备齐全经营所需的各种证照证件、医保、消防相关制度规范、辅助工具等（见附件一所列项目），按要求在显著位置张贴上墙，整齐规范，店内人员必须熟悉掌握各项内容；保持维护好门店门窗、地面、棚顶、柜台、货架、设备设施、药品的卫生清洁度，随时随地清洁；价签打印规范，清晰工整，不合格的及时更换，统一规格，统一张贴位置，价签上必须加盖物价章、医保药品甲乙章；服务员按要求统一着装，统一佩戴胸签（在左胸前上方），仪容仪表得体大方，服务热情主动，有求必应，熟练掌握医保刷卡及药品相关知识，门店证照名称、摆放位置、职能范围；接待职能部门检查要主动热情，礼貌相待，问明检查部门人员情况及检查事项后第一时间上报总部对应部门经理，同时配合检查工作，语言得体，不随便讲无关的话语，检查结束及时将结果上报总部；严格执行公司及医保相关规定，将医保、非医保类，药品、非药品分区分类摆放，营业执照超范围产品（见门店工商营业执照经营范围）、过期及不合格药品坚决撤柜封存，门店有赠品的将赠品放于隐蔽处，不允许摆在明面或同药品混放；门店销售处方药应有处方签，各门店根据销量将三月份的处方作适当补方，以便提供给检查部门查验，门店药师不在岗的要做好合理解释，如遇职能部门现场检查，药师不在岗不允许销售处方药； 门店药品分类陈列、储藏要符合公司对药品经营管理的相关规定（见附表二）；门店员工必须了解医保类药品的治疗范围，并准备好平时的学习笔记；检查人员若询问员工是否参保，员工必须回答已参保，个人承担缴费的比例为2%，公司缴费比例为6.6%。妆字的化妆品和生活用品（例如电暖宝）必须下柜隐藏销售。 望所有部门、门店负责人以此通知为令，立即行动起来，认真严格执行公司规定，努力使公司在短期内步入规范发展之路。任何部门、门店如有对此项工作不重视，触犯国家、企业的高压线，公司将严惩不怠，从严处罚直至开除，情节严重者追究法律责任。特此通知！ 盘锦天益堂大药房医药连锁有限公司 总经理办公室 二0一0年十月三十日附件一门店必须上墙的证件及必备用具（一）资格证书（顺序如下）工商营业执照正本卫生许可证药品经营许可证正本医疗器械经营许可证国税登记证地税登记证盘锦市城镇职工基本医疗保险定点零售药店许可证驻店药师登记证（二）相关文件1、医保类：*医保组织机构图*医保制度宣传栏*医保投诉管理制度*外配处方制度*医保管理制度*医保投诉箱（挂在店门外）*参保人员购药须知（贴在收银台玻璃左下角）2、消防类*消防组织机构图*灭火疏散预案*消防安全责任人岗位职责*消防安全制度*消防安全操作规程*灭火器使用方法（三）必备用具1、医保类：物价章、医保药品甲乙章、医师章、此药品不刷卡、此柜台不刷卡标牌、门店药师在岗坐牌、处方签2、消防类：消防应急灯、安全出口灯（悬挂正门上方，必须接电正常工作）、灭火器二、各店营业执照范围及期限（见本门店工商执照规定）附表二质量管理关于药监局检查常见问题由于公司规模逐渐扩大，新开门店日渐增多，人员素质参差不齐，各省、市相关部门的监管力度会大幅增加，因此公司质量管理部提出以下要求：1、对下架药品（非药品）目录中品种隐藏存放；小心谨慎销售，谨如被钓鱼。 2、门店的药品规范摆放：门店应按着药品经营质量管理规范(GSP)的要求按照“药品与非药品，处方与非处方药，口服药与外用药分开等”分类原则规范摆放； A 商品包装中出现“国药准字”为药品；药品包装中出现 OTC 标识（无论红底、绿底OTC）为非处方药；药品包装中无 OTC 标识为处方药；外 红底为药品外用药标识；。B 非药品（除药品外品种）医疗器械批准文号：X食药监械（X）字XXXX第XXXXXXX号保健食品批准文号：国食健字或X卫食健字（有蓝帽标识）化妆品批准文号中有“妆”字；消杀制品批准文号中有“消”字商品无任何批准文号的为日用百货或三无产品 3、药品不许直接接触地面。4、门店人员为高中毕业或有五年从事药品经营工作经验。上岗证、健康证由公司人力资源部保管。5、营业场所内不允许出现私人物品（加盟店尤其注意）。6、店堂内除必要硬件外任何物品均为卖品，药品不允许有奖销售（药品的赠品下架隐藏；店内酱油、味素、洗发素等隐藏）。7、中药饮片正名正字，不得错斗、串斗（认真核对公司调拨单）；8、酒精不得陈列（放柜台底层，不得高温、日晒，不得与大输液混放）。9、门店验收记录（调拨单）不提供给任何非公司人员，由总部保管。 10、门店负责人员应定期（每周）安排专人负责检查本店的药品，重点检查冷藏柜内的药品。因天气逐渐炎热和空气湿度加大，应减少开冷藏柜次数，随时擦拭内壁水份，然后再检查冷藏柜的冷藏设施运转是否正常，避免出现超出2-10摄氏度范围现象，使药品变质失效，同时应加强因气温升高而受影响的药品管理，如：胶囊剂、颗粒剂、酊膏水剂（尤其是糖浆剂）、含片、栓剂、中药饮片等易出现致粘连，发霉，浑浊，胀气，融化，变质等现象。 11、门店应检查温湿度计是否运转正常，温湿度记录必须由专人每天按规定时间（上午9时、下午3时）记录，不得拖延、漏记。（冷藏柜中应有温湿度计并有记录）。12、处方药的销售：如果遇到监管部门监督检查（包括暗访）或媒体介入，所有处方药必须凭处方销售，无处方停止销售处方药。门店人员知道本门店药师是谁（药师名字是药品经营许可证上的质量负责人），药师应在岗（墙上应有药师复印件），如不在岗，应是临时有事离岗（店内人员口径一致），处方药暂停销售，各店应有警示牌。13、各门店人员应补方，处方上应有：医师章、药师章、销售员签字，印章必须齐全，字迹工整，（补方品种：消炎感冒、针剂、中药饮片、兴奋剂品种；医保检查（甲类）。14、药品不拆零销售（如拆零肠虫清、制霉菌素等应保存包装、说明书并有拆零记录）。15、各连锁门店在接受相关监管部门监督检查时，首先应该礼貌相待，然后问清其是何部门（如;工商，税务，药监等），何级别（如：省，市，县，区），何目的，其后要索要工作证等身份证明，并及时与公司总部取得联系，总部同意后，做好记录（如:药检所取走药品的品名，数量，批号，规格，编码，生产企业等），并留存好各种票据，上交业务采购部。质量管理部 2010年10月30日附件三盘锦市医疗保险管理中心文件关于开展盘锦市城镇职工基本医疗保险定点零售药店信用等级评定工作的实施办法盘锦市各定点零售药店：为进一步提高我市医疗保险定点零售药店的管理水平，强化竞争机制，保证医疗保险个人帐户的合理支出，逐步建立完善医疗保险服务管理质量评估体系，根据劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于开展城镇职工基本医疗保险定点零售药店信用等级评定工作的意见和辽宁省开展城镇职工基本医疗保险定点零售药店信用等级评定试点工作实施办法，现就我市开展城镇职工基本医疗保险定点零售药店信用等级评定工作提出如下实施意见：一、评定原则1、评定工作要在劳动和社会保障行政部门的领导下进行，要把评定工作与协议管理和年终考核工作有机的结合起来。2、评定工作要坚持公平、公正、公开的原则，实行定量评定工作与定性评定工作结合的方式进行，以定量为主、定性为辅。3、评定工作要以提供质优价廉的购药服务为根本出发点，促进定点零售药店认真招待基本医疗保险有关的政策和规定，能够为广大参保人员提供优质服务，保障参保人员的基本医疗购药需求。二、评定办法和级别开展定点零售药店信用等级评定工作，要根据我市制定的评定标准和考核办法进行评定。评定级别分为三个等级，既：A级、AA级、AAA级。A级为最低，也是作为盘锦市定点药店必须达到的最低级别，AAA级为最高级别，评定AAA级定点零售药店的数量要控制在我市定点零售药店总数的10%左右。1、得分在95分以上的，信用等级为AAA级。2、得分在7594.9分的，信用等级为AA级。3、得分在6574.5分的，食用等级为A级。4、得分达不到65分的，医疗保险经办机构可根据情况解除协议，停止定点资格。1、组织健全（明确药店医保工作主管领导、专管员、执业药师及计算机管理人员）；, 2分, 查管理人员组织名单，不达标扣2分；2、建立健全医保各项规章制度及内外监督约束机制；, 2分, 查具体管理措施，不达标扣2分；3、醒目位置有“定点零售药店”统一标识及“参保人购药须知”；, 2分, 现场查看，不达标扣2分；4、在醒目的位置设基本医疗保险宣传栏；, 2分, 现场查看，不达标扣2分；5、药店要认真组织学习和执行医疗保险有关政策和规定，销售人员要熟悉掌握医保政策和规定，并认真执行；, 10分, 随机询问销售人员医保政策及规定，发现一例不了解政策规定扣5分；6、建立医疗保险投诉箱，及对投诉的处理意见；, 5分, 现场查看，不达标扣5分；7、配合医保办检查并及时提供考核的有关内容；, 5分, 能否配合检查并向经办机构管理人员提供有关资料，不提供的扣5分；8、参保人购药时，要认真进行身份和证件识别；, 5分, 发现不认真进行身份和证件识别并造成不良影响的，发现一例扣1分；9、遇到特殊情况是否登记；, 2分, 查看登记本，及处理结果；10、柜台不得摆放和销售生活用品、化妆品和电器，更不得划卡以药兑换；, 10分, 现场查看，发现一例扣5分；11、医保甲乙类药品处方及外配处方要单独装订和管理；, 2分, 现场随机抽查处方，发现一例如1分；12、向医保中心传递的数据是否及时准确，保证计算机网络畅通，确保参保人员购药使用；, 4分, 核对数据是否确切，查计算机网络畅通情况，不达标扣4分；13、严格执行基本医疗保险用药范围，不准串换药品；, 5分, 查有无串换药品现象，发现一例扣5分；14、价签上是否标注医保甲、乙类药品；, 2分, 现场查看，不达标一例扣1分；15、是否有医疗保险卡金额多划、错划现象；, 5分, 根据参保职工向上级部门和医保中心的投诉，查看投诉记录，发现一例子扣5分；16、是否有参保职工对该药店的投诉；, 5分, 查看投诉记录，查实例扣5分；17、处方药和非处方药是否分开；, 2分, 现场查看处方，不达标一例扣1分；18、参保人员是否有用医保卡提取现金的现象；, 10分, 根据平时群众的投诉和举报，调查核实，发现一例扣5分；19、基本医疗保险药品目录内的常见病、多发病用药应保证供应；, 2分, 查看药品品种，保证参保人员用药需求，一例不达标扣1分；20、做到药品质量合格、安全有效，无假药、劣药、过期药品，定期对库存药品进行质量检查和养护，以保证药品质量；, 5分, 查销售假药、劣药、过期药品现象，不符合要求扣10分；21、药品价格是否公开；, 2分, 现场查看有无药品价格表，不达标扣2分；22、外配处方是否单独装订；, 2分, 随机抽查外配处方，不达标扣2分；23、药品销售人员服务要热情主动，文明用语，及时提供价格合理、质量可靠的药品；, 2分, 根据参保人反映服务态度情况经认真查实的，发现一例扣2分；24、销售员应熟悉药品的性能、规格、用途、用法、禁忌及注意事项，并主动向参保人讲明，防止差错事故发生；, 2分, 随机询问销售人员，答不上来的一例扣1分；25、参保人员的满意度为85%以上；, 5分, 现场发放满意度调查表，一例不达标扣1分；附：盘锦市基本医疗保险定点零售药店信用等级评定标准盘锦天益堂大药房医药连锁有限公司医疗保险考试题一、填空（每空分，共分）、医疗保险实行（属地）管理，基本医疗保险费由（用人单位）和（职工）双方（共同负担）。、基本医疗保险基金实行（社会统筹）和（个人帐户）相结合。、参保范围包括（国有企业）（集体企业）（股份制企业）（私营企业）（外商投资企业）。、参保盘锦市城镇职工基本医疗保险的用人单位和人员应按规定的（盘锦市医疗保险管理中心）申请办理参保登记手续。、参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上年度职工月工资总额的（6.6）缴纳基本医疗保险费。、职工缴费在职职工按本人上年度月工资收入的（2）缴纳。、外配处方保存（二）年。、参保人员持外配处方购药时，定点零售药店药师对处方进行(审核)(签字)或加盖印章。、资格证书实行（年检）制度，有效期（二）年，期满的重新办理资格认证手续。二、判断（每题分，共分）、职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。（）、基本医疗保险基金纳入财政专用库管理，可以挪入。（）、外配处方单独管理。（）、将外配处方药品变换成自费药品、生活用品、化妆品、保健品及其他药品发放给患者。（）、处方药销售采取开架自选。（）、驻店药师对有配伍禁忌超剂量的处方应当拒绝调配销售。（ ）7、投诉处理一般三个工作日内完成。（）、对于投诉要建立投诉记录并有改进和补救措施。（）、药师在工作时间内可以不在岗。（）、基本医疗保险备药率。（）三、简答：（每题分，共分）、什么是社会统筹？答: 社会统筹是对基本医疗保险基金实行统一筹集，统一管理，统一调剂，统一使用。、什么是基本医疗保险？答: 基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益所采取的一种强制性社会保险。、什么是个人帐户？答：个人帐户就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。、什么是最高支付限额？答：最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。四、详答题（每题分，共分）、请写出医保工作管理制度是什么？答：1、认真执行医疗保险法的有关条款。2、及时准确向医保中心传送数据，及时对帐。3、外配方必须单独装订，单独管理，存放，建帐并保存二年。4、对有关投诉须做到及时登记并做好解释工作。5、不许将目录外药品汇入目录内进行销售。6、药师工作时间内必须在岗并按医保规定调剂外配处方。7、定期对医保工作人员进行业务培训。8、所有药品必须明码标价，合理收费。9、按要求配备医疗保险宣传栏。10、建立基本医疗保险投诉箱，以便接受群众的监督。、画出本门店医疗保险组织机构图。（参看附表）、卡遗失处理方法。答：IC卡遗失后应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证，医疗保险手册到市医保中心计算机信息科办理挂失手续。他人代办的应同时出示代办人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡人本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10日后被注销，需重新补办，费用自理，补卡周期为一周。、申办定点零售药店条件。答：有药品经营许可证、营业执照并符合药品监督和物价管理；有相应的资金（30万元以上）场所和符合要求的设施设备；及时供应国家基本医疗保险药品目录中的药品提供24小时服务并要求药师在岗；实施处方药与非处方药分类管理；遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规规定；根据医疗保险工作需要配备专职管理人员和相应计算机设备；基本医疗保险制度规定的其它条件和管理要求参保人员购药须知参保人员到医院就医后可持由医院主诊医生签名和盖章处方（各门诊部办公室盖章），到定点药店配药也可持医保卡到定点药店购买，基本医疗保险范