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文档简介

人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书我因 原因，要求施行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。经医师介绍，了解到以下情况：1. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术是避孕失败后意外妊娠的补救方法。2. 我目前的身体情况符合人工流产（负压吸宫、钳刮）术的适应症和手术时机，无手术禁忌症。3. 人工流产（负压吸宫、钳刮）手术的简要过程和术中需要配合的事项。4. 人工流产（负压吸宫、钳刮）术的主要优点 方法比较简便、安全； 手术时间短，出血较少，术后能较快恢复身体健康。5. 施行人工流产术有一定风险，可能出现的情况 少数人术中可能发生人流综合征、出血较多； 极少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔、感染； 术中偶有羊水栓塞发生； 还有人术后可能发生阴道出血多、时间长、宫腔、宫颈粘连，闭经或不孕等情况。6.注意事项： 人工流产手术只是避孕失败的补救措施，不能作为常规避孕节育方法。做好避孕是保护妇女健康的重要环节。 术后如需继续避孕应及时采取其他适宜的避孕方法。 我还了解到，医务人员会积极采取有效措施，尽可能避免意外情况的发生。万一发生手术意外，医务人员会按预定方案提供应有的服务，最大限度保证我的安全，事后我有权按照法律规定主张自己的权利。结合本人情况，我同意接受人工流产（负压吸宫、钳刮）手术，并按要求接受随访服务。 受术者或其家属签字 医师签名 签字日期 年 月 日 签字日期 年 月 日负压吸宫、钳刮术手术记录姓名_ 年龄_职业_门诊号_日期 _年_月_日单位_家庭地址_邮编：_电话：_孕/产 次：_/_末次妊娠终止日期：_年_月_日末次妊娠结局：_ 哺乳： 否 是（ 个月）月经史：经期/周期 / 经量： 多 中 少 痛经： 无 轻 重末次月经： 年 月_日避孕史：_既往史：_ _ 药物过敏史_ _体格检查：血压 _/_mmHg 脉搏_次/分 体温_ 心_肺_妇科检查：外阴 _ 阴道_ _ 宫颈_ 子宫大小 _ 周 子宫 位 附件 辅助检查：血常规_ 尿妊娠实验 _ 性 滴虫_ 念珠菌_ 性 阴道清洁度 度 B超胚囊平均直径 mm诊断：_ 检查者：_ 手术日期：_年_月_日手术情况：子宫_ 位 子宫大小_ 宫腔深度： 术前_cm 术后_cm 扩张宫颈_ 号至 _ 号 吸管号：_号 负压：_mmHg 吸出物_克 绒毛：见 未见 胚囊：见 未见 吸出胚胎大小 出血量 _ml 刮宫： 有 无 术中用药 _ 术中特殊情况 _处理： 药物：_ 休假： 天 人工流
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