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河北省统一战线泛海助学行动资助申请表学生本人填写姓 名性 别出生年月一寸蓝底免冠彩照民 族政治面貌身份证件类型 证件号码证件签发日期证件到期日期考生号考分（含优惠）学历层次考试类型报考科类录取查询或通知书编号录取院校学习专业户籍信息户主户籍地户籍类别贫困类型建档立卡号码孤儿姓名与考生关系残疾人证号残疾人姓名低保证号低保人姓名家庭主要成员情况关系姓名工作单位或职业家庭住址 省 市 县（市、区） 乡镇 村（社区） 邮编联系方式1联系方式2本人承诺本人承诺以上信息属实。如不属实，将承担相关责任并接受相应处理。签名： 年 月 日县级工作协调组填写县级统战部门意见 （公章） 年 月 日县级教育部门意见 （公章） 年 月 日县级民宗部门意见 （公章） 年 月 日县级民政部门意见 （公章） 年 月 日县级扶贫部门意见 （公章） 年 月 日县级残联部门意见 （公章） 年 月 日县级招生考试部门意见 （公章） 年 月 日备注按照贫困类型进行审核。3 / 3
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