乌头碱中毒致恶性心律失常1例抢救体会.doc

乌头碱中毒致恶性心律失常1例抢救体会医学创新2010年7月第7卷第21期MedicNInnov0fhina!Y:!:?191?个案报道?乌头碱中毒致恶性心律失常1例抢救体会姚明刘佳玲张永英【关键词】乌头碱中毒;恶性心律失常;抢救1病例介绍患者,女,41岁,以”自服药酒5h,神志不清2h”为主诉来院就诊.患者于5h前与家人生气,口服治疗风湿性关节炎的外用药酒约30ml,30min后出现口舌及四肢麻木,渐感胸闷,气短,头晕,恶心,呕吐,随之出现意识不清,曾在社区医院治疗,症状逐渐加重,5h后紧急送至青海大学附属医院急救中心,途中出现二便失禁.人院查体:神志不清,浅一中度昏迷,双侧瞳孔散大,m压测不到,呼吸浅促,约287./min,双肺闻及少量痰鸣音,心率180次/min,律不齐,四肢肌张力正常,腱反射减弱,双侧病理征未引出.心电图提示:多源性,多形性室速.2救治措施2.1紧急建立两条静脉通道,补液,提升血压,给予利多卡因50mg静推,并以5%葡萄糖注射液+利多卡因250mg维持,行心电监护.2.2请心内科医生会诊,协助抢救,同时仔细询问病史(药酒中泡有草乌)及结合临床表现和心电图改变,初步诊断为:乌头碱中毒,室性心律失常,心源性休克.2.3鉴于服药时间已达6h,且为药酒,吸收很快,再加上服用药酒后有呕吐现象,胃内毒物残留极少,同时考虑患者心率,心律,血压循环系统极不稳定,告知家属后未再行洗胃治疗,等m压提升至100/60mmHg后收住急诊ICU病房.2.4纠正心律失常,入住ICU后继续予以:(1)心电监护;(2)补液补钾,补镁,利尿以促毒物排泄;(3)激素的使用,以稳定心肌细胞;(4)治疗的重点是纠正心律失常:给予可达龙150mg静推后,维持治疗可达龙600mg+5%葡萄糖注射液50ml微量泵以5ml/h泵人;治疗中患者出现过室性二联律,l-联律,二度型房室传导阻滞,交界性逸波,心率低至42次/min.给予阿托品0.51mg反复静推,至晨7点30分患者神志转清,血压稳定,至晨11点30分心电监护提示:为一度房室传导阻滞,交界性逸波,偶发室早,至晚lO时心电图为正常心电图,此时服用药酒已达26h,考虑毒物已基本全部代谢.3讨论3.1发病机制乌头碱(aconitum)是毛莨科乌头属草本植作者单位:810012青海省西宁市社区卫生服务指导中心(姚明刘佳玲);青海省西宁市城北区社区卫生服务中心(张永英)通讯作者:姚明物的主要成分,为一种毒性剧烈的生物碱.乌头性热,味辛苦,全株有毒,以根最毒,次为种子和叶,主要有毒成分为二萜类生物碱,如乌头碱,中乌头碱,次乌头碱.其治疗剂量和中毒剂量十分接近,口服乌头碱0.2mg即可中毒,致死剂量24mg.其易溶于酒精,经消化道,破损的皮肤吸收,吸收和排泄均较迅速,生药泡酒或配酒后服用更易中毒,急性中毒致死率可达3.1%.主要在肝脏肾脏代谢,经尿液,唾液排出体外.乌头碱遇酸或经煎煮,可水解为毒性较低的苯酰乌头原碱和乙酸,一般煎煮34h后乌头碱几乎全部破坏.乌头碱类中草药具有祛寒,散风,温经,止痛之功效,民间常用于治疗腰腿痛,跌打损伤,抗风湿及滋补温阳等.乌头碱的毒理作用主要有神经毒性和心脏毒性.心脏毒性方面主要有:(1)兴奋迷走神经,引起窦房结4相除极速率减低,降低窦房结自律性,减慢结内传导,同时亦抑制房室结不应期,抑制房室结的传导.(2)乌头碱对心肌有特殊的亲和力,直接作用于心脏导致心肌的损害.乌头碱导致频发多源性室性期前收缩,室速,室颤,甚至心脏骤停,机制可能是乌头碱大剂量中毒时激活交感神经,促进内源性儿茶酚胺释放的作用,引起心肌局灶性兴奋,导致心室肌的传导和不应期不一致,复极不均一,产生高频异位节律和形成折返激动.3.2救治体会通过该例患者的抢救笔者有以下体会:(1)乌头碱中毒的程度与患者机体方面的因素有关,存在较大的个体差异.发病当日患者与其父争吵,先是父亲赌气喝了药酒,女儿受其影响自己也喝了,随后两人都在社区医院输液治疗,其父除恶心外无特殊不适,正因如此,社区医生和患方忽视了患者病情的严重性.(2)临床上出现不明原因的心律失常,尤其恶性心律失常,需要考虑中毒的可能性,第一个需要想到的是乌头碱中毒,应询问是否服用乌头,附子,草乌,雪上一枝蒿,黄花乌头等含有乌头碱的中草药或藏药.并将药瓶,剩余草药带到医院进一步确认,从而治疗上更有针对性.(3)治疗的重点除了维持生命体征平稳外,主要是纠正心律失常,针对出现的快速和缓慢性心律失常给予相应的抗心律失常药物,如慢性心律失常使用阿托品,室性心律失常时胺碘酮的使用更安全,有效.因为乌头碱的吸收和排泄都很快,一般30min就有临床表现,而至24h后药物基本全部代谢.所以已考虑到是乌头碱中毒,就需尽早使用抗心律失常药,并注意维持药浓度,直至毒物完全排除体外.(4)乌头碱类中药为有毒药物,毒性极强,应加强这类中药的管理,?192?匡堂剑Q生Z箜7卷第21期MedicalInnovationofChina,JuIv.2010.Vo1.7No.21严格掌握治疗量,不要随意加大剂量,炮制煎煮的时间要足够,不要改变服药途径,如果是外用药严禁内服.本例患者就是将外用药内服后出现了严重的后果.参考文献1宋立人,洪恂,丁绪亮,等.现代中药学大辞典.北京:人民卫生出版社,2001:217.2刘利泽.心力衰竭猝死的时间性.国外医学?内科学分册,199522(12):540.(收稿日期:20100303)(本文编辑:张雄杰)特非那定致严重心脏毒性1例马丰庆张建军王洋【关键词】特非那定;心脏毒性l病例介绍患者,男,45岁.个体工商业者.因晕厥2h入院.患者于2h前不明原因的出现头晕,乏力,继而晕厥,约35min醒转,伴胸闷及心悸,无肢体抽搐及大小便失禁,无口吐白沫,无头痛及肢体活动不灵,无胸痛及恶心呕吐.入院查体:BP63/56mmHg,神志清,四肢湿冷,VI唇不绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清晰,HR平均517/min,律不齐,无杂音.腹软,无压痛,四肢肌力肌张力正常,病理征阴性.心电监护示窦性心动过缓,频发室性期前收缩,短阵室性心动过速,全导联心电图无缺血损伤样改变.立即给予多巴胺,间羟胺,地塞米松等,收缩压升至90100mmHg,自觉头晕减轻.进一步询问病史既往健康,体力佳,无高血压史,无糖尿病史,无冠心病家族史,无烟酒等不良嗜好.有慢性皮肤过敏史,间断服用特非那定,以前服用特非那定时有数次类似头晕,心悸等症状发作,但程度不重,一般数日内症状即消失,此次于1周前又出现较严重皮肤过敏,至发病前1h每日口服特非那定60mg,日3次,皮肤过敏明显好转.辅助检查:血常规,肝肾功能,动脉血气分析,血浆D一二聚体,脑电图检查,血脂谱等均正常.给予多巴胺等升压药物,营养心肌,改善代谢,防治肾功能不全等治疗,病情逐步稳定,入院第2日动态心电图示窦性心动过缓及不齐,交界性逸搏及逸搏心律,加速性房性自身心律,室性期前收缩,短阵室性心动过速.入院第3日心肌酶谱示CK289U/L,CKMB26.9U/L,LDH200U/L,AST11U/L,CTN10.19g/L,继续以上治疗,1周后复查CTNI,CKMB恢复正常,动态心电图示窦性心律,偶发室性期前收缩.病情痊愈,通知出院.2讨论本例患者以前服用特非那定时有数次类似头晕,心悸等症状发作,但程度不重;此次发作有晕厥及反复胸闷,心悸等表现,并表现顽固低血压,动态心电图表现窦性心动过缓及不齐,交界性逸搏及逸搏心律,加速性房性自身心律,室性期作者单位:264309山东省荣成市第二人民医院通讯作者:马丰庆前收缩,短阵室性心动过速.在排除过敏性休克,急性右室心肌梗死,肺栓塞,水与电解质紊乱等情况后,考虑为特非那定致心脏毒性.特非那定为特异性H.组胺受体拮抗剂,臼前广泛应用于临床各类过敏性疾病.随着临床应用的不断增多,陆续出现一些不良反应,如神经系统,消化系统,药疹等,其心脏方面不良反应国内外也有陆续报道.其单用或合并肝功能异常者尤其联合用药大致有尖端扭转型室性心动过速,完全性有束支传导阻滞,阵发性室性心动过速,窦性心动过缓伴QT时间延长等心脏损害,一般在数天内恢复.检索国内尤其是近十年因特非那定导致心脏不良反应的报告很少.据国外报道的心脏不良反应情况,推算我国人口基数庞大,用药绝对人口众多,心脏不良反应该并不少见.分析国内鲜见报道的原因大概与其一般不致致命性心脏损害,心脏损害临床症状表现不明显有关,故患者并未就诊,极少的用药期间患者做心电图检查,甚至是在患者心脏性损害的不良反应发生后就诊并未引起医师的重视而发生误诊和漏诊.因此,存临床工作中医务人员应提示患者在服药期间注意包括心脏损害的各种不良反应,有不适症状出现时及