大学生亚健康状态调查问卷.doc

同学您好！我们是中国科技大学的本科学生。为深入了解大学生中亚健康状况及其在中医学方面的症状，特开展此调查（本调查引用了部分安徽省高校省级基金项目的内容）。希望您能够抽出一点时间参与我们的调查活动。请您根据自己实际情况认真作答。我们在此保证：资料仅用于科研，绝不外泄。非常感谢您的支持！ 大学生亚健康状态调查表一、您的一般情况（请在空白处填写或在选项上打“”） 第 3 页 共 3 页1.性别： 男 女2.民族： 汉族 少数民族3.出生日期： 年 月 日4.身高： 厘米5.体重： 公斤6.您就读的学校： 7.入学时间： 8.就读专业： 9.您对亚健康的概念了解多少？ 比较了解 了解一点 不了解二、与健康相关的状况 下表中列出的项目与健康相关，请选出最符合您近期（过去的三个月里）的感受或现象的选项，然后将其序号填在相应的选择栏。表中各题的选项共用：完全没有（或不能/不是）=1、很少有（或能/是）=2、有（或能/是）=3、经常有（或能/是）=4、几乎总有（或能/是）=5。例如：第1题，若您很少感到疲乏，就请在后面的“选择”栏里填“2”即可。谢谢。题号项 目选择题号项 目选择1感到疲乏24晚上睡觉经常醒2疲乏在休息后不能缓解25从恶梦中惊醒3感到头脑昏沉26觉着自己总在生病4走路时感到双腿沉重27大便干燥5感到眼睛干涩28大便稀溏6感到眼睛酸胀29大便先干后稀7因眼睛不适而妨碍学习30大便不干，但排便困难8感到口苦31感觉尿不尽9感到咽干32小便急迫10咽喉有异物感33存在学习困难11感到心慌34容易感冒12感到喘不过气35不能适应社会的发展13感到胸闷36感觉心情不能平静14感到腹胀37觉得生活学习没有乐趣15感到记事困难38觉得生活学习没有意义16容易出汗39对家人/同学/朋友及周围事物不感兴趣 17睡着了出汗40感觉自己在消极度日18感到手脚心发热41没有心情注意个人的日常生活19身体有疼痛42常羡慕别人而产生自卑心理20不明原因的低热43对同学/朋友/陌生人发脾气21感到颈肩僵硬44觉得似乎有不幸的事情发生22感到反应能力下降45难以集中注意力23感觉入睡困难46没有充沛的精力去应付日常生活和学习（47-50题：请在选项上打“”或在空白处填写） 若您在过去的3个月里有身体疼痛，请回答47、48题，若没有则转至49题。47.您的疼痛通常发生在什么部位？（可多选） 前额 头顶 头两侧 颈肩部 胁肋 胃脘部（上腹部近心窝处） 腹部 腰部 关节 周身 四肢 胸部 其他部位 48.您觉得疼痛妨碍您做事吗？ 不妨碍 很少妨碍 有妨碍 比较妨碍 极妨碍 49.您的食欲怎么样？ 很好 好 一般 差 很差 50.日常生活中您感觉安全吗？ 不安全 很少安全 安全 比较安全 极安全51.您平均每晚去卫生间次数： 次三、影响因素（请在空白处填写或在选项上打“”）1.您来自哪里（生源地）？ 城市 市郊 乡镇 乡村 2.您家的经济足以供应您们上学吗？不够 很少够 够用 多数够 完全够3.您的生活费够用吗？ 根本不够 很少够 够用 多数够 完全够 4.您平时用于饮食的费用约占生活费的：1/3 1/3 1/2 3/4 几乎全部 5.您觉得大学的学习任务怎样？ 很重 较重 一般 不重 较轻6.您的住宿情况是：集体宿舍 在外租房 其他（如亲戚朋友家等）7.您对自己的住宿条件满意吗？ 很不满意 不太满意 一般 满意 很满意8.您对学校食堂的饭菜满意吗？很不满意 不太满意 一般 满意 很满意9.学校有过关于心理学方面的讲座吗？ 经常 偶尔 没有10.辅导员或班主任关心您的生活与学习吗？根本不 很少 一般 经常 很关心11.在过去的一年中，您是否遇到过以下问题？（可多选） 学业不顺利 跟同学或老师闹矛盾 失恋 重要物件被盗 严重疾病/外伤家人重病 家庭变故 其他 没有12.您有以下的感觉吗? （可多选） 有人际交往压力 有学习压力 有情感问题 有就业压力 不适应环境13.心情不好时，您通常如何缓解？（可多选）上网 听音乐 运动 看书 玩游戏 向人倾诉 心理咨询 闷在心里14.您有可以随时倾诉心事的朋友吗？没有 有1-2个 有3个以上15.您吃饭有规律吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有16.您有吃早餐的习惯吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有17.您有饮食上有偏好吗？（可多选）没有 喜欢甜味 喜食酸味 喜食咸味 喜食厚腻 喜食辛辣18.您平时吃水果蔬菜吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有19.您平时每天坚持1-2个鸡蛋吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有20.您平时喝牛奶吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有21.您吸烟吗？从不吸 偶尔吸 曾吸过、现在不吸 经常吸（3支/周）22.若经常吸烟，您有几年的吸烟史？ 年 23.您喝酒吗? 不喝 偶尔喝 经常喝24.若是经常喝酒，您常喝的是哪种酒？ 啤酒 果酒 白酒 其他25.您总是熬夜看书吗？ 完全没有 很少有 有 多数有 几乎总是26.您平均每周上网多久？ 小时 5小时以下 5-10小时 10-20小时 20小时以上 27.您平均每周参加几次体育运动？ 不参加 1-2次 3-4次 5次以上28.您平均每次锻炼的时间？ 30分钟以内 30分钟1小时 12小时 2小时以上29.您能保证充足的睡眠吗（7h/d）？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有30.您跟室友相处的怎样？ 很好 一般 能过得去 较差31.您对自己的前途有困惑和担忧过吗？ 几乎总是 多数是 一般 很少是 几乎没有32.您感觉自己的大学生活充实吗？ 非常充实 比较充实 不太充实 相当空虚33.您在意别人会对您有什么看法吗? 非常在意 比较在意 不太在意 无所谓34.您对自己的健康状况满意吗？ 很不满意 不满意 一般 较满意 很满意35.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？ 很不满意 不