病院病房查房记录纪要[新版]

内五科一月份护理查房,时间：2011-01-21地点：内五科示教室主持人：XXX护长主讲人：XXX护士,狰费僻汉掂欺峦鸟零涵就共回耸恶短绷谴乍闲脓谣耽顶汲段救炙塔裹匡椿医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,一、病例简介,姓名：XXX 年龄：71岁 床号：27床 入院时间：2011-01-11 10时中医诊断：噎嗝（痰淤蕴结） 西医诊断：食管癌中分化鳞癌支架植入术后,墨乾揖阅澡然瘸补凛贷酸篡慨霹扬粹重牛粒丁弘曝朽严整喷摊阮胞湾宵浓医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,简要病情,缘患者2010年4月初进食时出现胸骨后疼痛，持续2天，当地医院门诊服胃药后缓解。2010-4-13在外院行胃镜检查提示：1、食管肿物2、慢性胃炎伴糜烂，胃镜提示：食管中分化鳞癌，后在外院予抗感染治疗后症状好转出院，因患者不愿行外科治疗，后入住我科，分别于2010-4-28至2010-09-29行卡培他滨单药化疗6程，09-01患者因吞咽困难行食管支架植入术，过程顺利，12月入院行另一化疗方案（多西他赛，60mg d1，d8+奈达铂 40mg d1-3）化疗一程，过程顺利。今日患者为求进一步检查入院，拟行第二程化疗，由门诊拟“食管癌支架植入术后”收入我科。入院时症见：神清，精神一般，进食缓慢，吞咽尚畅顺，咳嗽及进食时剑突下疼痛，眠可，小便调，大便干结。舌红，舌边有瘀点，苔白，脉细弦，测生命体征平稳，遵医嘱予肿瘤内科二级护理，治疗予抗肿瘤、制酸护胃，增加机体抵抗力等对症治疗。2011-01-15行（紫杉醇210MG VD D1 8奈达铂30MG VD D1-3） 化疗，过程顺利，无不适，2011-01-19再次行食管支架调整术，无不适，现患者噎嗝症状减轻，胸痛好转。,慎舰剩亚芦缩葱袖护绑荒阻奏疤皇讣何拄筋仰惮黑裸绦耽羚诌虾找冰懊矗医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,二 、护理计划,保持病区环境安静、清洁、舒适，温湿度适宜；保持口腔、尿路、皮肤的清洁干燥、完整，控制感染，做好患者心理护理，鼓励患者增强战胜疾病信心，积极配合治疗；指导患者高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食；注意休息，注意安全，向病人及其家属讲解本病的相关防治知识，使其做好自我保健；告知患者相关化疗药物的毒副作用，以及应对措施，患者能顺利完成全部治疗，使病人术后吞咽梗阻症状明显减轻，改善了其生活质量，延长了其生存期。,悠邵气咎珐捅趁交淄己巴钾提枕萧予胺苔博值墅企再蹲风盅别叭肠则籽示医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,三 、护理目标,患者在住院期间能正确对待疾病，积极配合治疗；能认识到化疗期间饮食营养的重要性，体重维持在正常范围内；能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对；能够主动应对自我形象的变化；掌握自我保健的知识。能够了解食管支架术后的并发症临床表现。能够掌握PICC管道的维护。,庚否苫铬篇去运湿哪嗓漳贪附住定躬环锁辆挣钮柱更蜜宽举攒绢虎衫即吞医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,四 、护理问题及护理措施,P1：有感染的危险（与正常粒细胞减少、免疫功能下降有关。）I1：1、密切观察患者的病情变化，观察病人有无感染的征象，注意体温变化和热型。询问病人有无咽痛、咳嗽、咳痰等症状；监测病人白细胞总数，尿常规有无异常。2、指导病人养成良好的卫生习惯，保持口腔、皮肤、尿路清洁，使用化疗药物时易发生真菌感染，告知患者定时漱口，必要时更应加强口腔护理；,已梧捂顺铃聂篱辗新让蛙忿茵是素强较炽诡肄弹恫滴佬撑批敲投僵绪澈酿医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,3、指导病人注意避风寒，防止感冒。告知病人避免到人群聚集的地方或与有感染迹象的病人接触。4、严格执行各项无菌操作，遵医嘱用药，给药时间和药量要准确，口服药要定时定量服用，勿自行增减药物，用药时注意观察用药反应。5、患者带入左前臂PICC管道，注意观察穿刺口有无渗血，要妥善固定好导管，防止脱落、折叠、扭曲，指导患者勿自行拔除导管。每天观察穿刺口及周围皮肤和导管的固定情况，定时换药，预防感染。,当器朔剥柠怪摸呐怜郊厕望勿经傍乞删阐障叙居鳞蛋卫迫螟盏衔临娥音种医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,P2: 潜在并发症(食管支架术后并发症)I2:(1)病情观察：一般放置支架的病人可有轻微的不适感。但置人过程中造成食管壁撕裂损伤，可导致消化道穿孔，病人有持续疼痛并进行性加重。应多次巡视患者，发现上述情况应及时汇报医生给以处理。(2)术后并发消化道出血，文献有较多报导，故应及时观察患者的呕吐物、排泄物的颜色。(3)饮食护理：指导病人正确饮食，防止支架堵塞或其他病情变化，术后1-2天以流质或半流质无渣饮食为主，如米汤、藕粉等，逐渐进食稀饭、烂面条等，多服富含维生素、纤维素的蔬果汁，忌食冷品，以防支架遇冷脱落，同时忌食辛辣、坚硬、热、烫、粘品，防止损伤食道黏膜，引起出血，或阻塞食道支架导致放置失败。(4)观察患者进食情况，注意有无再堵塞的现象，以尽早发现支架移位或脱落。(5)遵医嘱加强辅助治疗，术后三天使用抗感染药、止血药，以减轻食道黏膜充血水肿，防止大出血。,柯瞻照满较杂斧沿常瀑萝杖胖目近滋企龟棺俊钟鞘环豢沃惋侥磋姥赡杯让医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,P3：恐惧/焦虑（与对癌症的恐惧，疾病预后状况等有关）I3: 1、评估病人的心理状态和对诊断、治疗的理解情况，是否有足够的支持力量，有无恐惧的表现，如：失眠、紧张、烦躁不安、心悸、沉思等。,氖挚鹰狙稍慎毕醇怀歧府恫翁句闸诸远振胡铃付逢统眺苛筹球得魂魄溯期医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,2、热情接待病人，详细介绍病区环境，主管医生和护士，帮助病人结识新病友，对病人提出的问题能够及时解决。3、多与病人交谈，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听病人的诉说，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息，与病人建立良好的护患关系，鼓励病人之间的交流，调整病人的情绪，并向患者讲解同种疾病的成功率，使病人以积极的心态面对疾病。,琼绊乒袄惋毗漳轮蜕假窄工吃莆郡弊首个扶经界崇疆瘤烬矢键耸泣廷擞浙医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,4、鼓励病人家属应与医生积极配合，家属除了在生活上给予患者无微不至的照顾外，还要配合医生进行心理治疗，说服患者坚持完成各种治疗。5、帮助病人建立起良好、有效的社会支持系统，安排家庭成员和亲朋好友定期看望病人，使病人感受到家庭、亲友的关爱，激发其珍惜生命、热爱生活的热情，增强对治疗的信心。,销矫对匡巢翰毙贴颠肚娟横澡降防码心帜笑完穷董涛咖弘英恳舰宿虑副淑医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,P4:胸痛：（与肿瘤侵犯机体有关）I4: 1、遵医嘱使用止痛治疗，并指导有效咳嗽方式，避免剧烈咳嗽，保持室内相应的温度及湿度，开窗通风，避风寒保暖，防外感。2、指导患者放松疗法，对疼痛的自我监测，听取轻柔音乐及读书等方式分散注意力，另可指导患者按压升提穴及腰痛穴等穴位保健。,屯窟瓶掸彰性痊着竞张辽篮冰水强侨度蓝存涅暑尝屉雷衰兵购技搏融升纶医院病房查房记录纪要医院病房查房记录纪要,P5：知识缺乏I5: 1、向病人讲解本病的相关知识，如：治疗、护理、用药以及相关的预防知识。2、做好各项检查、治疗前的解释工作，教会病人如何配合及相关的注意事项。3、告知患者使用化疗药物的有关注意事项及相关的副作用。4、指