南陵县城乡居民合作管理服务中心先进事迹材料.doc

率先突破求发展 合作医疗谱新篇南陵县城乡居民合作管理服务中心先进事迹材料南陵县位于安徽省东南部，地处皖南丘陵向沿江平原过渡地带，是通往“两山一湖”(黄山、九华山、太平湖)的重要门户。总面积1264平方公里，辖8镇157村、21个居委会，人口55.5万人。南陵县是安徽省第3批新农合试点县，2006年元月正式启动试点工作。6年多来，始终秉承“为民、利民、便民”的宗旨，从“提高保障水平、扩大受益面、方便就医报销”等方面入手，不断探索与完善新农合制度，有力地推进了全县新农合工作持续、健康、稳定发展。2008至2011年，先后被卫生部确定为全国17个“大病统筹与门诊统筹相结合试点县”之一、16个“全国新农合工作监测点”之一和全国2个“新农合供方支付方式改革项目县”之一。 2007、2010年，2次被省政府授予“全省新农合工作先进县”荣誉称号。2008年，全国政协副主席陈宗兴率团到南陵专题调研，对南陵新农合工作给予了高度评价。2009年，全省新农合门诊统筹工作会议在南陵召开，会议认为南陵县为全省推广门诊统筹积累了宝贵经验。南陵县新农合管理经办机构代表还多次在卫生部、安徽省卫生厅组织召开的相关会议上作经验交流发言。一、主要做法（一）领导重视，部门配合，新农合工作科学高效运转。南陵县委、县政府高度重视，始终把新农合作为为民办实事的重点工作来抓，从人员、经费、组织、措施等各个方面给予大力支持，推动全县新农合工作科学发展。专门成立了新农合管理委员会和监督委员会，管理委员会由县政府县长任主任，县委、县政府分管负责人为副主任；监督委员会由县人大主任任主任，县人大副主任、县政协副主席为副主任，负责对全县新农合工作进行领导和监管。镇、村也设立相应组织，每年召开专题会议研究部署新农合工作，形成政府主导、部门协作、群众参与的良好氛围。县四大领导经常深入基层和一线，专题视察和调研新农合工作，听民情、访民意、汇民智，及时研究新情况，解决新问题，积极推进支付方式改革、院外专家会诊费列入新农合补偿、新农合与城镇居民医保相衔接等前瞻性工作。在财政非常吃紧的情况下,仍优先保障新农合配套资金和经办机构工作经费。2006至2012年，总计及时足额拨付新农合县级补助资金8042万元；专项投入35万元建成新农合报销服务大厅，拨付人员工资与办公经费1040万元，保证了全县新农合工作的科学高效运转。（二）完善制度，强化监管，新农合基金安全平稳运行。南陵县在强化新农合基金监管方面，多措并举，不断拓宽基金支出公示渠道，一是将居民参合情况和医疗费用补助情况纳入村务公开内容，在按季度公示的基础上，将年度补偿情况编印成册，发放到县、镇、村三级定点医疗机构和各村（居）委会长期公示；二是充分发挥城乡居民参与监督的作用，开发“南陵县新农合个人信息查询系统”，方便群众即时查询参合缴费与补偿记录，增强工作透明度；三是制定南陵县新农合基金管理责任追究暂行办法，明确规定16项骗取、套取新农合基金的行为，实行举报奖励制度，严肃查处违规违纪行为。同时，强化对定点医疗机构的督查监管与绩效考核，实行关键性医疗服务指标定期监测与公示制度，实施质量指标控制并制定相关奖惩措施，严格控制目录外用药比例，严把定点医疗机构垫付费用审核结算关，对违规费用直接从结算资金中扣减，返还新农合基金。6年多来，未发生1例挤占、挪用新农合基金的违法违纪违规行为，基金一直处于安全平稳运行的良好态势。（三）锐意进取，勇于探索，新农合制度持续健康发展。南陵新农合起步虽不是很早，但起点高、进展快、亮点多、成效好，尤其是在住院统筹与门诊统筹相结合、经办机构与信息平台建设、院外专家会诊费列入补偿、供方支付方式改革、新农合与城镇居民医保相衔接等方面走在全省乃至全国前列，形成了别具一格的“南陵模式”。近年来，卫生部专家组成员、卫生经济发展研究中心王禄生副所长，复旦大学程晓明教授，四川大学毛正中教授多次来南陵调研指导；健康报、安徽日报、安徽卫视、安徽经济报、安徽新安网、芜湖日报、芜湖电视台等多家媒体报道南陵新农合60余次；来自黑龙江、内蒙古、江苏、河南、福建及本省100多个批次代表团到南陵考察学习新农合；安徽省“政协江淮行”新闻记者团将于今年7月中旬来南陵专题采访新农合工作。1、住院统筹与门诊统筹相结合在全国率先试点。南陵县在新农合制度设计上，一开始就不设家庭账户，探索走住院统筹与门诊统筹相结合的路子，稳步提高大病保障水平，扩大门诊受益面。引导农民群众“小病不出镇、大病不出县、疑难杂症才到省市大医院”。（1）住院统筹坚持“两条线”管理，提高大病补偿比例。2009年起，住院统筹实行“两条线”补偿模式，引导参合居民理性就医，提高住院补偿比例。一条线是住院医疗费用报销金额以可报费用部分按比例分段累计补偿，衡量医疗机构新农合政策执行情况；另一条线是住院医疗费用报销金额以住院总医疗费用按比例分级、分段、保底、累计补偿，按医疗机构类别分级保底，镇级比县级高，县内比县外高，引导广大参合居民理性就医，报销金额就高不就低，提高大病保障能力，确保参合居民利益不受损。（2）门诊统筹坚持向村级延伸，扩大补偿受益面。一是实行门诊直报。定点医疗机构坚持以村级为主，实现县、镇、村三级全覆盖，做到群众“在家门口看病、在家门口报销”。截至目前，开展门诊统筹直报村卫生室达131所。二是补偿方案实行按比例当日累计封顶补偿，不限定参合居民年就诊次数及补偿总额，真正体现合作医疗互助共济精神。三是全面执行一般诊疗费政策。2011年10月起，镇、村两级医疗机构全面实行药品零差率销售，将挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，镇级10元/人次，合作医疗基金支付8元，患者自付2元；村级6元/人次，合作医疗基金支付5元，患者自付1元，城乡居民门诊看病花费进一步降低。2、经办机构建设与管理模式在全国独树一帜。试点之初，南陵县就单独设立新型农村合作医疗管理服务中心，同时在8个镇分别设立分中心，作为以县为主、县镇一体化的新农合管理经办机构，分中心办公地点设在各镇政府政务服务中心。县中心为县卫生局所属全额拨款事业单位，副科级建制，核定编制38人，按医药、财会、计算机三类专业111的比例设置工作岗位。设立伊始，通过公开选聘从全县事业单位及本科毕业生中招录了33名工作人员，平均年龄30岁左右，均具备大专以上学历，其中10人具有中级以上专业技术职称。6年多来，他们直接面向参合居民，提供“便民、高效、廉洁、公道”服务，受到城乡群众普遍认可和欢迎。在2010年和2011年全县“群众满意基层站所”民主评议活动中，南陵县合管中心先后有4个镇合管分中心，5次被县委、县政府授予“群众满意基层站所”荣誉称号。2008、2010、2011年，南陵县合管中心分别被市、县3次授予“新农合工作先进集体”荣誉称号。2011年，南陵县合管中心党支部同获“全县先进基层党组织”和“全市先进基层党组织”荣誉称号；县合管中心团支部获得“安徽省五四红旗团支部”荣誉称号。6年多的实践证明，南陵打造了一支一流的新农合管理经办机构队伍。3、省、市、县、镇、村五级“即时结报”信息网络在全省率先建成。南陵县坚持自主开发新农合信息管理系统。6年来，累计投入150多万元， 2009年2月，在全省率先完成新农合信息系统县级平台建设，做到“全县一张网、队伍建到镇、网络连到村、IC卡发到户”，形成“省、市、县、镇、村”五级“即时结报、刷卡报销”网络体系。2012年，再与安徽省立医院等5家省级定点医疗机构签订“即时结报”服务协议，实现参合居民在芜湖、合肥等省、市级大医院住院 “即时结报、刷卡报销”目标。参合居民在“即时结报”定点医疗机构住院，只需预缴个人自付费用，就医费用负担明显减轻。2010年11月起，在县内县、镇两级医疗机构开通重点优抚对象医疗费用“一站式”即时结算服务，办理新农合补偿时，同步实施医疗费用减免和民政医疗救助结算，极大提高了救助时效。4、院外专家会诊费列入新农合补偿在全省乃至全国率先探索突破。考虑到部分参合居民更高的就医需求，2011年，南陵县大胆探索，构建了院外专家会诊绿色通道，让参合居民在家门口就能享受到省、市大医院的专家服务，并在全省率先将院外专家会诊费列入新农合补偿。对在县医院、县中医院和各镇中心卫生院及社区卫生服务中心住院病情较复杂、确需邀请院外专家会诊治疗的患者，其会诊费用纳入新农合补偿范围，按固定比例补偿。这一创新做法促进了省市级大医院与县内医疗机构之间的分级医疗和双向转诊，优化了就医格局，也带动了县内医疗服务水平的不断提高。目前此项工作已实施300余例。统计显示，实施院外专家会诊治疗的疾病，县外治疗次均费用9000元左右，补偿比仅为48%，而县内治疗次均费用6200元左右，补偿比达75%，群众自付费用负担明显降低。2012年7月起，南陵县又将院外专家会诊费由按固定比例补偿调整为全额补偿，将政策引导力度发挥到最大。5、支付方式改革在全省率先实现县内“两个”全覆盖。作为全国新农合供方支付方式改革项目县，南陵县在卫生部专家指导下，积极探索实施合作医疗支付方式改革，建立对定点医疗机构实行激励与惩戒并重的有效约束机制，完善了合作医疗基金有效使用和风险防范机制。2012年，在全省率先实现支付方式改革县、镇、村三级定点医疗机构和门诊、住院统筹“两个”全覆盖目标。（1）门诊统筹总额预付取得成效。2010年，在全省率先实施以“总额预算、分期支付、绩效考核”为主要内容的县、镇、村三级定点医疗机构门诊统筹总额预付改革。运行两年来，门诊统筹基金支出均占年预算总额的99%左右，在不限制门诊补偿次数及补偿总额的情况下，实现新农合基金安全可控运行。 （2）住院按病种付费扎实推进。继2010年全省实施农村儿童白血病和心脏病按病种付费之后，2011年7月，在省、市、县、镇四级定点医疗机构再开展48个病种住院按病种付费试点，并将县级试点病种由省定10种扩大到17种。纳入按病种付费的疾病，实行次均费用定额管理，患者以实际费用按固定比例付费，超过部分由医疗机构自行承担。参合先天性心脏病和白血病等重大疾病患者及慢性肾衰竭血液透析患者住院自付比例仅为10%至30%。（3）住院混合支付方式改革全面实施。2012年，继续在县内定点医疗机构推进门诊统筹总额预付和住院按病种付费。在县医院、县中医院、各镇卫生院及社区卫生服务中心开展以科室为单元按病例付费，患者自付比例仅为实际费用起付线以上10%至15%；在县内民营医疗机构开展住院按床日付费等混合支付方式改革，患者自付比例仅为实际费用起付线以上15%。支付方式改革全面实施后，医疗机构诊疗服务行为进一步规范，主动控费意识显著增强，医药费用攀升势头得以遏制。今年1至6月，在物价水平上涨的情况下，县内次均住院费用同比下降6.5个百分点，参合居民负担明显减轻。6、新农合与城镇居民医保并轨运行走在全省前列。积极探索构建城乡一体化基本医疗保障制度，2012年，南陵县将城镇居民基本医疗保险整体并入新农合，建立城乡居民合作医疗制度，设立南陵县城乡居民合作管理服务中心，实行组织名称、基金管理、缴费时间、缴费标准、补偿待遇、信息平台、就医管理“七统一”。运行半年来，社会各界反响良好。（1）避免重复筹资，降低行政运行成本。两制并轨后，筹资渠道和筹资方式得以统一，可以一次性完成农村居民和城镇居民筹资工作，避免重复动员、重复筹资、重复参保，减轻县、镇、村(居)三级筹资压力和经济负担。同时，由于归口到一个部门管理、一个机构经办，可以资源共享，避免重复建设经办机构，降低行政运行成本。（2）统一就医管理，提高工作效率。目前，新农合与城镇居民医保存在诸多差异，如：用药目录不同、报销比例不同、软件系统和硬件设备不同等，并轨后实施统一就医管理，有利于医疗机构统一服务标准，规范服务行为，减少信息平台建设投入，提高管理运行效率。（3）消除保障差距，实现城乡统筹。从今年1至6月运行情况来看，参合居民住院实际补偿比有所提高，预计全年住院实际补偿比将达55%，城镇居民较上年提高近10个百分点。广大城镇居民从今年起还可享受门诊统筹补偿，就诊与报销更为方便快捷。二、工作成效（一）参合率逐年上升。新农合制度的实施，使参合居民真切地感受到党和政府的温暖，群众参合热情连年高涨。2006参合人数为38.9万，2011增加到47.4万，参合率也由试点初期的82.3%提高至2011年的100%。2012年新农合与城镇居民医保并轨运行，全县参合人数达到51.16万人，农村居民参合率继续保持100%，合作医疗基本实现全县覆盖目标。（二）制度保障水平显著增强。筹资水平从2006年的每人每年45元提高到