糖尿病酮症护理查房2015.1.doc

四 川 省 人 民 医 院 病 人 护 理 记 录 单（二）姓 名 邓xx 性 别 女 年 龄 44 住 院 号 xxxxxx病 室 内分泌 床 号 8床 诊 断 糖尿病酮症酸中毒 日 时 住 院 评 估护理诊断 护理计划 评价 期间 主客观资料 T P R BP问题 （护理目标、护理措施）1-169:50平车推入，意思清楚，反应稍显迟钝，舌质干，感口渴乏力，右上肢浮肿，可见散在瘀青，腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，尾骶部皮肤发红，未见破溃，四肢皮温偏低，急诊带入尿管及左上肢3个静脉通道，测随机血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下护理计划：1.取高枕卧位，吸氧3L/分，2.安置心电监护，ECG:窦律，3.详细入院介绍，讲解各种规章制度，4.糖尿病饮食指导，鼓励多饮水，进食及饮水注意安全，避免误吸及呛咳，5.难免压疮评分14分，跌倒评分45分，悬挂禁示牌，双侧床栏保护，管道评分5分，告知勿拔出相关管道，MEWS评分4分，巴氏评分10分，属于重度依赖，疼痛评分2分，6.安全指导：床头挂跌倒警示牌，指导正确使用床栏及呼叫器，7.观察、监测病员的生命体征及血糖血酮变化。36.28420107/64潜在并发症：低血糖（与持续胰岛素滴入，患者饮食不能很好的配合有关）护理目标：无低血糖的发生 护理措施：1.小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴速，当血糖小于13.9mmol/L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖的发生；2.严密监测血糖变化Q1h,病情平稳后改为每天测4次（早晨空腹和三餐后2h），并将结果汇报给医生；3.密切观察病情变化，当患者血糖低于3.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、烦躁不安等表现时，应及时报告医生；4.向家属解释发生低血糖的原、表现以及应急处理办法，取得他们的配合；皮肤完整性受损的危险：与长期平卧位，尾骶部受压和各种侵入性操作有关。护理目标：发红皮肤恢复正常，无新的压疮发生护理措施：1.仔细观察评估患者全身皮肤情况，及时做好记录；2.定时协助病人翻身，2小时一次，并避免拖，抓等动作；3.骨突处垫软枕、三角垫，安置气垫床或加厚棉絮，以免发生压疮；4.及时更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单，保持干净整洁、无渣屑、以免发生新的压疮；5.为病人修剪指甲，防止抓破皮肤；病员骶尾部皮肤恢复正常，未发生压疮。有跌倒的危险：与四肢肌无力有关护理目标：病员住院期间不发生跌倒，坠床等意外受伤 护理措施：1.指导卧床休息，床上大小便，协助病员生活护理 2. 床旁挂防跌倒警示牌，交代家属留陪，告知防跌倒，坠床相关措施，予双侧床栏保护，定期跌倒风险评估 3.保持环境光线充足，地面干燥，教会病员床旁灯及呼叫器的使用病员住院未发生跌倒、坠床意外伤害。1-1613:00反应稍显迟钝，四肢皮温偏低，右上肢浮肿，可见散在淤青，舌质干燥，感口渴乏力不适，吸氧3L/分，ECG：窦律。12421126/781-1614:11血气报告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA,12121120/70有酮症酸中毒的危险：与血糖分泌紊乱未及时处理有关护理目标：未发生酮症酸中毒，酸碱平衡得以控制。护理措施：1.定期检测血糖，了解血糖的控制水平；2.正确遵医嘱进行降糖处理；3.鼓励病员饮水；4.遵医嘱予以面罩吸氧，监测血氧饱和度变化。酸碱平衡得以控制，未发生酮症酸中毒。1-1615:00病员深大呼吸，稍感心累及气紧，舌质干，鼓励病员多饮水。36.412221132/89午餐后血糖18.0mmol/L,尿常规提示：血酮2+。1-1616:30病员腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张。血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵医嘱指导禁饮禁食，建立第二通道补液。01-1617：00病员四肢转暖和，尾骶部皮肤发红好转，建立静脉第三通道，血气分析：PH:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L12022145/82立即建立静脉三通道，遵医嘱予碳酸氢钠静滴。01-1618:05遵医嘱予以NS20ml+思他宁0.25mg静脉推入。01-1618:15护理措施：1.观察病员有无不良反应的发生：恶心、呕吐、面部潮红等表现。2.思他宁能抑制胰岛素及胰高血糖素分泌药物，严密监测病员血糖变化，严防低血糖的发生。遵医嘱予以思他宁液体20ml/H持续泵入。01-1620:20测血糖为HI,遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。遵医嘱予以小剂量胰岛素输入。01-1622:25测血糖为16.2mmol/L。11020105/62遵医嘱停小剂量胰岛素，监测病员血糖变化。01-1623:00卧床休息，感恶心，未见呕吐，全身乏力，吸氧3L/分，ECG：窦律，尿管固定在位通畅，引流出黄色清亮小便，睡前血糖11.8mmol/L.11520124/60潜在并发症：有感染的危险（与留置导尿、长期卧床、胃底部压疮有关）护理目标：无感染发生护理措施1.严格执行无菌操作技术；2.向家属讲解倒置感染发生的危险因素，减少探陪人数，指导家属掌握预防感染的措施；3.严格观察与感染有关的早起征象，监测体温Q4h；4.加强各管道的护理；5.按医嘱使用抗生素病员住院期间无感染的发生。01-1711:50病员感恶心不适，未见呕吐。11720128/88 遵医嘱予以胃复安10mg肌注。01-1713:00诉恶心有所缓解，卧床休息，双通道输液通畅，吸氧3L/分，ECG:窦律，协助翻身。8220110/6501-1715:00PH：7.33，PCO2：4.8KPa,PO2：24.5KPa，午餐后2H血糖7.2mmol/L. 36.17820112/66潜在并发症：营养失调（与集体需要量与禁食、代谢紊乱、高热有关）护理措施：1.正确评估患者营养状况，将评估结果告诉其家属，并与家属一起讨论发生营养不足的原因；2.遵医嘱予以场内营养液及胃肠外营养，以满足病员的营养需求。01-1719:00病员卧床休息，精神可，感乏力较前好转，液体双通道输入，一组予以补液治疗，一组予以思他宁20ml/h输入，保留尿管在位通畅，引流出黄色清亮小便，吸氧3L/分，ECG:窦律。6920122/6801-185:00测血糖3.7mmol/L，指导病员进食含糖食物。7420116/6001-185:50测血糖4.3mmol/L。01-1815:00卧床休息，感乏力不适，未诉恶心呕吐不适，保留尿管固定在位通畅，吸氧3L/分，ECG:窦律。报告提示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水电解质紊乱：与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关护理措施：1.遵医嘱给予大量静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则；2.开通两条静脉通道，以保证降糖的小剂量胰岛素输液与其他普通药能按医嘱及时的输入体内；3.密切观察并记录患者的出入水量；4.病情许可时，协助病人进食以补充各种营养成分；5.遵医嘱监测神志及生命体征Q2h,有异常情况应及时报告医生，并做好抢救配合。遵医嘱予以枸橼酸钾4g口服。密切观察病员病员病情变化。01-1821:30测得血糖4.0mmol/L遵医嘱予以高糖40ml静脉推注，定时监测病员血糖变化。01-1822:00复测血糖10.5mmol/L.01-192:00测血糖5.3mmol/L,密切观察病员病情变化。01-1915:30报告提示：血钾3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵医嘱予以静脉及口服补钾。01-1917：00乏力，懒言，无腹痛恶心，吸氧3L/分，持续思他宁20ml/H输入。7120116/76测血糖24mmol/L,遵医嘱予以优泌林R3U皮下注射。01-1918:50测血糖为HI,遵医嘱予以小剂量胰岛素60ml/H输入，监测血糖变化。焦虑：与血糖控制不佳有关护理目标：病员焦虑情绪缓解。护理措施：1.向病员讲解血糖反复的原因；2.让病员及家属更清楚的了解糖尿病相关知识；3.请科室好转病员进行正性引导；4.进行心理护理，鼓励病员积极应对疾病，配合治疗；01-1919：25检查报告提示：酮体2+，尿糖3+，遵医嘱建立静脉3通道，予以补液治疗。01-1920:05测血糖16.3mmol/L，遵医嘱停小剂量胰岛素，继续予以补液治疗。01-1921:25测血糖8.1mmol/L，遵医嘱予以1:8胰糖液输入。01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009：00病员卧床休息，精神差，未诉头晕心悸及腹痛不适，吸氧3L/分，ECG:窦律，继续禁食，感饥饿明显，双通道，一组补液治疗，另一组予以思他宁20ml/H输入，协助生活护理，定时翻身，床栏保护，血糖12.8mmol/L.36.78221115/7601-2011:00病员卧床休息，吸氧3L/分，ECG:窦律，继续液体输入，通畅无红肿，检查报告提示：血清淀粉酶：170u/L,遵医嘱可进食米汤等流质饮食。842099/59护理措施：1、进行饮食指导，指导病员进食清淡宜消化富含营养的食物，少食多餐；2.严密观察病员进食后有无腹痛腹胀等情况；3、指导病员进行时选端坐位，缓慢进食，防呛咳。病员进食后无腹痛腹胀，未发生呛咳。01-2015:00遵医嘱停用思他宁泵入，午餐进食米汤未出现腹胀腹痛、恶心呕吐等不适，持续双通道补液治疗。36.38420106/64难免压疮风险评估14分，跌倒风险评估45分，导管风险评估3分，早期预警评估1分，巴氏评估35分，重度依赖，疼痛评分0分。01-2111:30无腹痛恶心不适，吸氧3L/分，ECG:窦律。遵医嘱停病危及心电监护。予以以下护理计划：1：协助床上活动四肢，2：指导进食软食，观察有无腹痛腹胀不适，3：协助完善相关检查。01-2216:00精神差，自诉全身乏力，无恶心呕吐腹痛不适。36.89220111/75测血糖18.2mmol/L嘱其多饮水.01-2217:00复测血糖14.3mmo/L,继续监测病员血糖变化，鼓励多饮水。知识缺乏：与信息来源有关护理目标：使病人更加了解重视糖尿病护理措施：1.向患者及家属讲解糖尿病