掌指骨骨折治疗方法.docx

掌指骨骨折治疗方法（一）AO微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折的比较研究作者：黄粹业，陆茂德，马世前，梁军，李郁享，仇继任，唐国能【摘要】 目的 比较AO微型钢板与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床效果。方法 以TAM系统评价法评价AO微型钢板内固定治疗组与克氏针内固定组的术后手指功能恢复，比较两组疗效、重返工作岗位时间、骨折愈合时间和并发症。结果 两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(2=4.97，P0.05)；骨折愈合时间（t=8.74，P0.01）、重返工作岗位时间（t=8.75，P0.01），差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（2=7.48，P0.01）。结论 从术后手指功能恢复的优良率、骨折愈合时间、重返工作岗位时间、并发症相比，AO微型钢板组的疗效明显优于克氏针组。【关键词】 AO微型钢板；掌骨；指骨；骨折；骨折固定术，内Abstract： Objective To compare the clinical results of K-wires to AO mini-plates in treatment of metacarpal and phalanx fractures. Methods The total active movement (TAM) scales were used to evaluate the postoperative patients finger function in AO mini-plate internal fixation group and K-wires group.A comparison of curative effects，going back to work time，fracture healing time and complication incidence between these two groups were performed. Results In AO mini-plate internal fixation group，the excellent rate was higher than the K-wires group，there was statistically difference (2=4.97，P0.05)；in bone healing time (t=8.74，P0.01)，and in going back to work time (t=8.75，P0.01)，and in incidence of infection，abnormalities and joint rigidity (2=7.48，P0.01)，there were statistically significant differences. Conclusion The comparative results of postoperative finger function recovery，the bone healing time，and the going back to work time and incidence of complication in this study suggested that the AO mini-plate is superior to K-wires in treatment of metacarpal and phalanx fractures.Key words： AO mini-plate；metacarpus；phalanx；fractures；fracture fixation，internal手掌指骨在日常生活工作中易受伤骨折，其治疗一直是困扰手外科医师的常见问题之一。以往多采用克氏针内固定，但常可导致手部功能恢复欠佳。2002年3月2005年10月，我们根据AO微型钢板的适应证对掌指骨骨折选用AO微型钢板内固定进行治疗，共40例54处，临床效果满意，为此我们将这组病例与以往利用克氏针内固定的病例就临床结果进行比较研究。1 资料与方法1.1 资料与分组1.1.1 AO微型钢板内固定治疗组（A组） 本组共40例54处骨折，其中男33例，女7例，年龄1158岁，平均31.6岁。掌骨骨折32处，指骨骨折22处。闭合性骨折24例，开放性骨折16例。单纯骨折26例，伴有肌腱、血管、神经损伤14例。损伤性质：压砸伤21例，挤压伤12例，切割伤7例。1.1.2 克氏针内固定治疗组（B组） 2002年1月2006年3月采用克氏针内固定治疗的掌指骨骨折病例。该组共40例62处骨折，其中男35例，女5例，年龄369岁，平均29.1岁。掌骨骨折18处，指骨骨折44处。闭合性骨折11例，开放性骨折29例。单纯骨折28例，伴有肌腱、血管、神经损伤12例。损伤性质：压砸伤18例，挤压伤15例，切割伤7例。1.2 记录指标 A组病例术后随访记录手指总主动活动度（Total active movement，TAM，即测量掌指关节、近指关节、远指关节主动屈曲度之和，减去各关节主动伸直欠缺度数之和）、骨折愈合时间、重返工作岗位时间及感染与否等并发症。B组同样记录上述4项指标。1.3 疗效评定 两组病例的手指功能恢复按TAM系统评价法评定，见表1。表1 TAM系统评价法标准（略）1.4 统计学处理 结果采用2检验比较两种治疗方法的临床效果。2 结果2.1 A组疗效 A组病例术后40例（54处）有39例（53处）得到随访，随访412个月，平均6个月。一般掌骨干骨折术后不需外固定，其他类型术后外固定时间一般仅需23天，平均1.6天。13例合并肌腱损伤的外固定时间为13周，平均2.1周。根据TAM系统评价，53处骨折中35处优，11处良，5处可，2处差，优良率为86.79%。X线片示骨折愈合时间为25周，平均2.9周，无骨折不愈合，无感染、再骨折、畸形愈合发生，因钢板原因引起不适或疼痛7处，手指关节僵硬功能恢复差2处。重返工作岗位时间一般为312周，平均4.6周。2.2 B组疗效 B组病例随访时间为术后613个月，平均10个月。克氏针内固定术后一般石膏或夹板外固定46周。根据TAM系统评价，62处骨折中20处优，23处良，3处可，16处差，优良率为69.36%。骨折愈合时间为69周，平均7.1周。6处骨折发生轻度畸形愈合，4处术后伤口感染，针道感染6处，关节僵硬16处，不愈合3处，因克氏针原因引起不适或疼痛36处。重返工作岗位时间一般为612周，平均8.4周。2.3 两组疗效比较 两组病例TAM系统评价的比较，见表2。两种内固定治疗方法结果的优良率相比差异有显著性(2=4.97，P0.05)；骨折愈合时间比较（t=8.74，P0.01）、重返工作岗位时间比较（t=8.75，P0.01），差异有高度显著性；在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面差异有高度显著性（2=7.48，P0.01）。表2 两种方法治疗结果（略）3 讨论3.1 掌指骨骨折的手术治疗 掌指骨骨折是临床常见的骨折。因手部结构精细，功能复杂，其治疗要求较高。掌指骨骨折的治疗应考虑解剖复位、轻便又牢固的固定和早期活动与功能锻炼的三大原则。但掌指骨骨折的治疗以往多采用手法复位、石膏或小夹板固定等方法，其存在着影响关节活动，不能早期功能锻炼，对开放骨折无效等缺点，无法达到上述要求，手术治疗在上述方面明显优于非手术治疗，所以近年来掌指骨骨折的手术治疗被广泛接受13。3.2 AO微型钢板与克氏针内固定的比较 掌指骨骨折的手术治疗既往常规采用的骨折切开复位克氏针髓内穿针或交叉穿针固定治疗，近年逐渐采用AO微型钢板内固定治疗。克氏针内固定的优点为费用低，操作简单、骨折部位血供损伤小，但缺点也明显，包括不能控制旋转和缩短，不利于解剖复位，达不到可靠的固定，尤其是对斜形和粉碎骨折。由于克氏针对关节的固定和对肌腱的阻挡，使手部关节不能进行早期锻炼而影响功能恢复，又有导致关节损伤、针尾刺激皮肤、针道感染等不足14。Botte统计应用克氏针作手部掌指骨骨折内固定治疗，并发症发生率约为18%。本组克氏针治疗组关节活动度差的占25.81%，与文献报道的结果相接近，。AO微型钢板是近年来逐渐采用的内固定治疗方法，结合其他学者610的经验，我们体会该方法可有效防止上述畸形和使用克氏针固定的各种缺点的发生，其适应证较广。其优点有：钢板形状的多样性（T形、L形、直形），对掌、指骨的骨干骨折，远、近端骨折，甚至部分关节内骨折都适用，只要有足够大的骨块（0.5cm以上）安放螺钉即能达到效果，对粉碎骨折亦如此；固定牢固，无需外固定，不少学者在动物，或尸体骨7上的力学测试表明，微型钢板无论是抗弯曲、旋转及抗压力上均比克氏针、钢丝捆扎、髓内骨栓等强，足以抵抗手部肌肉的牵拉，且有利于开放伤口的换药与恢复，尤其适用于掌骨头骨折、指骨近关节骨折、斜形骨折、多指多处骨折、粉碎骨折的解剖复位，固定牢固；钢板螺钉具有加压作用，有利于骨折愈合和早期功能锻炼，防止肌腱粘连；钢板相对较小，又多以侧方放置，不影响手指功能锻炼；利于植骨或有肌腱损伤的恢复，对一些存在骨缺损的病例，植骨后用钢板固定能起到较好作用，而对合并肌腱损伤的病例，则可早期开始锻炼，防止肌腱粘连；位于皮下，不穿出皮肤，对皮肤无刺激，患者较易接受。本研究中，A组进行主动功能锻炼时间为术后第2天或第3天，有肌腱损伤者一般在术后第10天左右，B组的主动功能锻炼则在术后38周。A组病例关节活动优良率(86.79%)优于B组（69.36%），两组病例术后功能恢复优良率差异有显著性(P0.05)；A组骨折愈合时间、重返工作岗位时间比B组明显缩短（P均0.01）。在感染、畸形和关节僵硬等并发症方面，组并发症比组明显减少（P0.01）。即使如此，微型钢板固定也存在不足，包括手术时间相对较长，需要手术技巧较高，暴露相对广泛，对血供影响较之于克氏针为高，AO钢板植入需要有良好软组织覆盖，且需二次手术去除内固定物，对一些开放伤严重或关节内粉碎者仍不宜采用。3.3 掌指骨骨折手术治疗并发症分析 掌指骨折手术治疗常见的并发症有：感染、骨折愈合不良、关节僵硬、不适或疼痛。对比两组方法的并发症发生情况：A组9处（占1.71%），B组36处（占58.05%）。本研究还发现并发症在关节内骨折或邻关节骨折累及中1/3处时明显增加，认为可能系此种类型损伤暴力大，相对软组织损伤重所致，对骨折处理要求更高。其中：发生感染：A组无，B组6处（9.68%）；骨折愈合不良：A组无，B组3处（4.84%）；关节僵硬：A组2处（3.77%），B组有16处（25.81%）；A组因钢板原因引起不舒服7处（13.21%），B组因克氏针所致不适或疼痛36处（58.06%）。可以看出，A组的并发症发生率均明显低于B组。我们分析主要有如下原因：开放伤口及局部软组织损伤重；克氏针由于皮外放置，留置时间较长；骨折延迟愈合与骨折粉碎，骨缺损植骨固定欠牢；克氏针穿过关节，骨折波及关节内；克氏针长时间固定，合并肌腱损伤，未能早期锻炼。综上所述，治疗掌指骨骨折，微型钢板效果要明显优于克氏针。其固定牢靠，不影响早期功能锻炼，骨折愈合时间短，重返工作岗位快，并发症相对较少，是一种较理想的掌指骨骨折内固定方法。【参考文献】1 Morgan JP，Gordon DA，Klug MS，et al.Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articalar fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint J.J Hand Surg，1995，20(4)：565-573.2 Roure P，Ip WY，Lu W，et al.Intramedullary fixation by resorbable rods in a comminuted phalangeal fracture model.A biomechanical study J.J Hand Surg Br，1999，24(4)：476-481.3 Galuppo LD，Stover SM，Willits NH.A biomechanical comparison of double-plate and Y-plate fixation for comminuted equine second phalangeal fracture J.Vet Surg，2000，29（2）：152-162.4 李晓阳，杨胜武，高伟阳，等.AO微型钢板螺钉与克氏针治疗掌指骨骨折J.中华手外科杂志，2004，20(1)：42-43.5 Botte MJ，Davis JLW，Rosa BA，et al.Complication of the smooth pin fixation of fracture and dislocation in the hand and wrist J.Clin Orthop，1992，27：194-201.6 周伯禧，林高田.手掌骨折内固定器之刚度比较J.医用生物力学，1995，10（3）：150-156.7 Prevel CD，Eppley BL，Jackson JR，et al.Mini and micro plating of phalangeal and metacarpal fractures：a biomechanical study J.J Hand Surg Am，1995，20（1）：44-49.8 Al-Qattan MM.Phalangeal neck fractures in children： classification and outcome in 66 cases J.J Hand Surg (Br)，2001，26(1)：112-121.9 劳杰，顾玉东，徐建光，等.应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折J.中华手外科杂志，2002，18（2）：66-68.10 黄粹业，陆茂德，马世前，等.AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折J.右江民族医学院学报，2006，28（5）：733-735.(二)掌指骨骨折内固定两种方法的比较【关键词】 骨折掌指骨骨折大多需手术治疗，最常用的方式为克氏针内固定，但此法限制了手指的早期功能锻炼，使疗效受影响。近年来使用钢板螺钉内固定日益增多。作者对58例（83指）掌指骨骨折中51例指用克氏针固定，32例指用钢板固定，比较两种方法的疗效及并发症。1 临床资料1.1 一般资料2003年1月至2006年12月, 本科收治掌指骨骨折58例(83指)，其中男35例(49指)，女23例(34指)，年龄1665岁(平均31.5岁)；机器压伤32指，重物砸伤15指，车祸伤21指，切割伤8指，摔伤7指；单发性骨折39例，多发骨折性19例；开放伤55指，闭合伤28指；掌骨骨折44指，指骨骨折39指；骨干部骨折32指，远近端骨折51指(其中累及关节面43指)；闭合性骨折31指，开放性骨折52指；粉碎性骨折47指，斜形或螺旋形骨折25指，横形骨折11指；粉碎骨折合并骨质缺损7指，合并肌腱损伤24指。受伤至治疗时间113h(平均4.7h)。手术时间30120min(平均约45min)。1.2 手术方法均采用臂丛或指神经阻滞麻醉,止血带止血。一般背侧纵形切口进入，正中纵向切开肌腱，开放性骨折先行创口彻底清创，直视下作骨折复位。克氏针固定：掌骨用直径0.81.5mm克氏针单针贯穿固定，指骨用双针或多针交叉固定(图1)。粉碎性骨折有时加可吸收缝线捆扎固定，根据骨折稳定程度，术后必要时功能位石膏或指骨夹板固定，合并肌腱或神经损伤者，常规石膏托外固定，术后4周拆除外固定，逐渐加强功能锻炼，骨折临床愈合后可去除内固定物。钢板固定：先用直径0.81.5mm克氏针临时固定骨折端及碎骨片，然后选用适合于掌指骨用的钢板，置于掌指骨背后侧，用专用钻头钻孔，丝攻攻丝后再用螺钉固定骨折端(图2)。斜形或螺旋形骨折及干骺端或关节内骨折，可加用螺钉固定，尽量修复关节囊及韧带，术后一般无需外固定,23d后即可开始功能锻炼。合并有肌腱损伤者，同时修复肌腱，术后以石膏托或邻指作外固定4周。2 结果随访424个月(平均9.6月)。按美国手外科学会推荐的 TAM系统评定方法。克氏针内固定组：骨折愈合时间620周(平均8.3周)，功能评定为优13指（25.5%）、良20指（39.2%）、中10指（19.6%）、差8指（15.7%），优良率为64.7；伤口浅表感染16指，针道感染8指，关节僵硬5指，延迟愈合2指，畸形愈合2指,因克氏针原因引起不适21指。钢板内固定组：骨折愈合时间417周(平均6.1周)，功能评定为优17指（53.1%）、良11指（34.3%）、中3指（9.4%）、差1指（3.1%），优良率为87.4；浅表感染6指，延迟愈合2指，因钢板原因引起不适或疼痛3指。钢板内固定组疗效差中有6指是因为发生肌腱粘连，均为严重损伤导致软组织缺损较多引起。3 讨论由于手部结构细微复杂、活动功能精细，手部骨折的治疗原则应力求符合解剖复位、轻便而稳固的固定、有利早期功能锻炼和活动，因此，掌指骨骨折常需手术治疗。克氏针内固定的优点：临床易于使用，价格低廉，操作简单；不或少损伤骨折血供，钻入和取出时较钢板创伤小；对皮肤软组织无钢板裸露之虞，便于皮肤修复。缺点：内固定强度不足，且抗旋转扭曲效果差，又因逆行穿针，容易使骨折端分离；必须附加外固定，不利于早期功能锻炼；易发生针道感染和松动。钢板内固定优点:骨折固定可靠稳定，无须外固定，可以早期进行功能锻炼，有利于开放伤口的换药与恢复(一般于术后2 d即可开始主、被动锻炼)。缺点：需相对广泛暴露，对血供影响较大；技术操作较困难；内固定物体积较大易造成肌腱的损伤和粘连；需二次手术取内固定钢板螺钉，且价格相对昂贵；可引起骨折端应力遮挡，对开放伤严重或关节内粉碎骨折者不宜采用。克氏针内固定和钢板内固定，各有优缺点和适应证。作者认为，钢板内固定的优点突出,应根据伤情尽量选择钢板内固定。作者提出掌指骨钢板内固定的适应证为：（1）多指多处的骨折；（2）明显移位的各种类型骨折；（3）伴有肌腱损伤或骨缺损；（4）对手的精细动作要求高的患者如医生、音乐家等，或者主观对医疗质量要求高且有经济承受能力的患者。【参考文献】1 潘达德，顾玉东，侍德，等中华医学会手外科学会上肢部分功能评定使用标准.中华手外科杂志，20O0，16：130135.2 顾玉东. 如何治疗手部骨折一评AO微型钢板的应用价值中华手外科杂志，2002，18(2)：65.3 唐三元 ，杨辉 ，付海鹰 ，等. 克氏针与微型钢板内固定治疗掌指骨骨折的比较. 中国骨伤,2004,17(2):6870.（三）AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折掌指骨骨折多采用非手术或简单内固定加外固定治疗，但不能提供骨折部位坚强稳定的固定，限制了早期功能练习，给手的功能康复带来了一定影响。我院于2005年以来应用AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折，取得满意的疗效，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组30 例，男24 例，女6 例；年龄2361 岁，平均34 岁。其中开放性骨折22 例，闭合性骨折8 例，共计36处，合并肌腱、血管、神经损伤6 例。掌指骨骨折的部位及固定见表1。表1 掌指骨骨折应用AO微型钢板内固定部位1.2 手术方法 臂丛麻醉和气压止血带控制下进行，开放性骨折彻底清创，闭合性骨折选用背侧入路，术中注意保护伸肌腱腱周组织及支持带装置。手法复位整复骨折端，复位后可以临时用细克氏针固定。根据骨折情况及部位选用合适AO微型钢板螺钉内固定，合并血管神经肌腱损伤预以修复，逐层闭合创口。术后抬高患肢，常规抗感染治疗。合并血管神经肌腱损伤或邻指骨折而因移位不明显未曾内固定者加用外固定，余不需外固定。医生指导下功能锻炼，34周去除石膏，定期随访并复查X线片，一般术后612个月取出内固定物，其中4 例同时进行肌腱松解术。2 结 果术后随访618个月，平均9个月。骨折愈合时间612周，平均8.6周。无骨折不愈合发生，按国际手外科肌腱疗效ATM的评定标准1评价疗效，本组36处骨折，优28处，良4处，可2处，差2处，优良率88.89。其中闭合伤者全达优良，而中及差者全为开放性损伤，经二期肌腱粘连松解，术后达到良以上。所有患者恢复原工作，所需时间418周。3 讨 论随着生活水平的提高，尤其从事精细工作的人员，对手的功能恢复要求越来越高，骨折后功能重建极为重要，掌指骨骨折旋转、侧方成角大于10的掌背向成角移位都可改变手指正常屈伸运动的轨迹，使其在屈伸时与相邻手指发生推挤或重叠1，2。以往多采用克氏针或钢丝张力带内固定，具有手术操作简单易于掌握等优点，但固定时间较长3，4，限制了早期功能锻炼，尤其合并有血管神经肌腱损伤时对手部功能影响更大。Lu等5对掌指骨骨折常用的内固定方法进行生物力学比较，发现在压缩、抗弯、扭转力学测试中，侧方微型钢板强度最佳，为掌指骨骨折尤其合并肌腱损伤的术后早期功能锻炼提供了可靠的支架，使手部功能恢复到最佳状态。AO微型钢板克服了克氏针或钢丝内固定的旋转畸形或稳定性较差及不能早期功能练习的缺陷，具有强度大、厚度小、能最低限度地减少对肌腱等周围组织的影响，保证术后掌指功能的恢复。AO微型钢板有直型、“L”型、“T”型及髁接骨板之分，其中直型钢板适于掌指骨骨干中1/3的横形骨折及短斜形骨折固定，“L”型钢板适用掌骨颈骨折固定，“T”型钢板适于掌骨基底骨折固定，髁部接骨板适于髁部骨折固定6。选择手术入路尽可能选用掌指骨侧后方入路，并将钢板置于骨干的侧方，这样可避免损伤背侧伸肌腱和伸肌装置。对于粉碎的骨折复位和固定均较难者，术中可以用细克氏针临时逐次固定各骨块再上钢板；对于粉碎严重或有缺损的骨块，以恢复骨架和关节面为主，余碎骨填充于骨折端或摘除，以免防碍关节活动。AO微型钢板如应用不当，不严格按AO操作规程操作，也可引起骨不连、畸形愈合等并发症7。因此，我们认为应用AO微型钢板内固定治疗掌指骨骨折，应严格按操作规程进行，术后功能练习应在医生指导下渐进的进行，是避免术后并发症的保证。【参考文献】1王澎寰.手外科学M.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：257?270.2王亦璁.创伤早期处理M.北京：人民卫生出版社，1994：353?360.3劳杰，顾玉东，徐建光，等.应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折J.中华手外科杂志，2002，18(2)：66?68.4姜保国，傅忠国，张殿英，等.AO微型纯钛板内固定治疗掌骨干骨折J.中华手外科杂志，2002，18(2)：69?70.5Lu WW，Furumachi K，Ip WY，et al.Fixation for comminuted phalangeal fractures.A biomechanical study of five methodsJ.J Hand Surg(Br)，1996，21：765?767.6韦加宁.手外科手术图谱M.北京：人民卫生出版社，2003：273?276.7王大麟，魏永禄，徐永成，等.掌指骨骨折微型钢板内固定术后骨不连及畸形愈合的原因分析J.实用手外科杂志，2001，15(1)：16?17.（四）外固定支架并骨牵引治疗掌指骨骨折【关键词】 固定【摘要】 目的 寻求掌指骨骨折，特别是关节附近掌指骨骨折更为简便、有效的牵引和固定方法。 方法 应用自行设计的外固定支架，在电视X-ray透视下复位，于骨折远端的指骨行骨牵引治疗，并随时调整牵引力。 结果 骨折愈合率100%，手功能恢复优良率85%。 结论 手部外固定支架结合指骨骨牵引治疗，方便、实用、固定稳定、操作简单，对掌指骨骨折有良好的治疗效果。关键词 掌指骨骨折 指骨牵引 外固定支架Treatment of fracture of metacarpal bone and phalanges with a self-designed bone tractor【Abstract】 Objective To find out an effective approach to treat fracture of metacarpal bone and phalanges，especially near the joint fracture.Methods Closed reduction by X-ray fluoroscopy and skeletal traction from distal part with self-designed bone tractor.Results All the fractures had sound union.85%of the patients were excel-lent.Conclusion The effect of clinical practice are well，especially in the joint fracture，with the merits of convenient operation and simple performance.Key words fracture traction bone tractor为了寻求手部掌指骨骨折，特别是关节附近及合并局部外伤并污染的开放骨折的简便有效的治疗方法，我院采用自行设计的外固定石膏托铁丝支架，结合指骨牵引治疗掌指骨骨折82例，骨折愈合率达100%，手功能恢复优良率达85%，效果满意，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者82例，男60例，女22例，年龄1755岁。其中掌骨骨折50根，指骨骨折46根，共106处骨折;开放性骨折20处，横断骨折30处，螺旋骨折36处，粉碎性骨折20处。本组患者术前均有运动及机器挤压等病史。1.2 方法 在局部麻醉下于掌指骨骨折远端指节的侧中线稍背侧横穿一根粗细适合的克氏针，操作时避免损伤指旁动脉及神经，将外露段弯成牵引弓形状或套上自制的牵引弓，剪去多余的克氏针。进针后在患肢前臂打一个短管型石膏，下缘至掌横纹处，使拇指呈外展对掌位，用中号铁丝弯成长弧形，远端可折成W形，铁丝两端放在石膏管型两侧，用石膏绷带加以固定。将橡皮筋穿过牵引架，透视下复位，利用调节皮筋的松紧及铁丝牵引架弧度调整牵引力线及牵引力大小（见图1）。第1周内隔日复查X-ray，调整力线，3周以后可视病情去除牵引，开始逐渐功能活动。对于开放性骨折以及合并其他外伤的情况，可适当在石膏管型上开窗显露伤口以利换药，并延长石膏管型的长度以利于固定牢固。对于末节及中节指骨骨折牵引力不需要太大的骨折，可选用指甲牵引法。用三角针穿透指甲远端，用7号丝线在指甲上打结，再以橡皮筋连在牵引架上作持续牵引，2周左右拍片复查，若对位良好，拆除牵引，逐渐功能锻炼或试用小夹板再固定约1周后，再行功能锻炼。石膏托B牵引支架C牵引弓D橡皮筋E骨折部位 图1 牵引示意图 1.3 疗效评定标准 术后疗效标准根据X-ray所示及手功能恢复情况分为4级。优:解剖对位或接近解剖对位，错位不超过一侧骨折皮质，无短缩，无手功能限制;良:无成角畸形，侧方移位1/2，短缩不超过0.3cm;差:对位不到1/2，成角畸形，短缩超过0.3cm。1.4 治疗结果 本组82例患者均随诊，时间310个月，平均6个月，所有牵引处伤口均无感染。82例患者，手功能恢复优49例，良21例，可11例，差1例。1例疗效判定为差的患者为第四掌骨的开放性、粉碎性骨折。2 讨论掌指骨骨折的发生率很高，治疗方法不外乎手术内固定及手法复位加外固定两大类。手作为一个与周围环境有相互影响的重要结构，其功能要求也特别高 1 。手部有1个纵弓和2个横弓。纵弓是手的掌指骨侧面观，在休息时呈向背侧的弓，随着手指的弯曲成握拳状，完成抓握动作，它与掌指骨的长度及关节囊、肌肉、肌腱的组成有关。近侧的腕横弓由腕骨组成，相对固定，主要作为腕管内容的保护;远侧的掌横弓位于掌骨头及掌指关节平面呈向背的弓状。此掌横弓的活动性较大，当手指伸直时掌横弓变浅，随着手指的屈曲至握拳状，其掌横弓亦随之加深。因此，3个手部的弓与手的抓、握、持动作密切相关。掌指骨较短小，结构复杂、特殊，因此治疗要求高，整复时需要准确，尽量要求解剖复位。但由于手部的特殊性亦不能片面强调解剖复位，在骨折治疗过程中的解剖复位，尤其是X-ray片下完全的复位，不一定总能带来正常的功能恢复。一般而言，手部的骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗。通常理想的选择是接受一个近似解剖对位的复位，并通过适当的固定和早期活动，以获得手部整体上的良好功能。从治疗过程和操作方法上来说，手术把闭合性骨折变为开放性骨折，剥离了骨膜，破坏了骨折部位的血运，损伤了骨折断端的自身修复能力，增加了骨折不愈合或延迟愈合的风险，且治疗费用相对很高。克氏针内固定往往易损伤指间关节面及肌腱，从而影响关节活动。在掌指骨骨折非手术治疗的方法上，石膏固定法的最大优点是可以根据手部形状及特殊固定位置而去塑形。但石膏固定一般需超过上下一个关节，且固定时间较长，容易引起关节活动障碍甚至僵硬。另外，石膏固定不易调节松紧，固定后肿胀加剧可引起压迫造成血运受阻而导致一系列并发症。肿胀消退的同时又可以引起松动，导致骨折再移位或成角 2 。单纯分骨夹板外固定，在纠正短缩移位和旋转移位的问题上仍不理想，特别是多个掌指骨骨折不易同时获得整复与固定。为了解决以上手术治疗及非手术治疗产生的问题，通过实践，我们体会到应用自制外固定支架并牵引治疗可以较好的克服一般的固定治疗对骨折移位缺乏对抗肌力的弱点。牵引力适当方向的调节正好对抗了外展肌及内收肌的侧拉力，使固定牢固，骨折端相对稳定。特别是对各种斜形骨折、粉碎性骨折、开放性骨折，可通过不同石膏托固定方法及多方位的牵引方向而达到最佳的复位，另外也利于邻近手指的早期活动 3 。根据生物力学的观点，骨折愈合需要一个良好的力学环境，需要接受应力的传导。在早期，折弯力、剪切力、分离力对骨折的稳定和愈合都是有害的，这些应力需要用固定装置来完全控制和消 除。本组应用固定架牵引和手法复位方法，把所有有害应力从骨折处引导到固定架上，避免了旋转和剪切应力对骨折愈合的影响。另外，橡皮筋为弹性牵引，便于调节控制，能有效避免骨折处过牵的隐患。在临床实践中，拇指掌骨基底关节处的骨折采用切开复位内固定往往比较困难，而且创伤性关节炎的发生率很高。因